腎と透析 93巻1号 (2022年7月発行)

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巻頭言

アボカドの種を植えてみて思うこと常喜　信彦 93巻1号 , 2022年7月 , pp.5-6

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　年を重ねるごとに，何につけひたむきな姿を見ると以前に比して心を打たれ，かつ癒されていることに気がつく。特に植物が土から小さな芽を出す時などは，その最たるものかもしれない。昔はそんなことはなかったのに結構感動する。

特集　多臓器不全と急性腎障害（AKI）

【総論】

AKIの診断基準と今後の展望堀江　良平 , 土井　研人 93巻1号 , 2022年7月 , pp.7-12

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はじめに

　急性腎不全（acute renal failure：ARF）から，急性腎障害（acute kidney injury：AKI）へと考え方がひろがってから，およそ20年になる。かつて腎障害は重症化してはじめて認識されるものであったが，AKIの概念とともに，病態の早期を対象とした治療介入や研究を行う流れが生まれ，腎障害の急性期管理は大いに発展したといえるだろう。しかし，現在の診断基準でさえ完全とはいえない。

AKIに伴う臓器障害のメカニズム　好中球細胞外トラップ・免疫学的血栓形成とAKI 増田　治史 93巻1号 , 2022年7月 , pp.13-17

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はじめに

　生体は微生物または損傷した組織や細胞の排除・拡散予防システムとして自然免疫系を備えている。このような異物排除のため，好中球・単球が活性化し，炎症が引き起こされる。好中球は細胞質顆粒内のプロテアーゼとともにヒストンDNAを細胞外に放出し〔好中球細胞外トラップ（neutrophil extracellular traps：NETs）〕，異物の除去と拡散予防のため血栓形成を促す。NETsが重要な役割を担う自然免疫系機構は免疫学的血栓形成（immunothrombosis）といわれる。一方，NETsによる細胞外ヒストンDNAは毒性を有し，組織や細胞を傷害し，炎症性疾患の引き金にもなる。すなわち，NETsは生体恒常性維持に必須である反面，炎症の引き金にもなり，諸刃の剣となる。事実，感染症，敗血症にとどまらず，非感染性炎症性疾患の病態形成に重要な役割を担うことが明らかになっている。近年，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の合併症に多臓器不全，急性腎障害（AKI）が報告され，その病態に免疫学的血栓形成が関与することが注目されている。

AKIに伴う臓器障害のメカニズム　虚血，内皮障害，凝固，線溶，DICから松浦　亮 , 南學　正臣 , 土井　研人 93巻1号 , 2022年7月 , pp.18-23

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はじめに

　血管内皮細胞は血管の内側の壁として存在しているだけでなく，さまざまな機能を有している。内皮細胞が障害を受けると，血管透過性が亢進するほかに炎症細胞の誘導や血管新生の阻害も生じ，十分な血流が得られないことが考えられている。

バイオマーカーによる多臓器不全の予測山下　徹志 , 野入　英世 93巻1号 , 2022年7月 , pp.24-29

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Ⅰ バイオマーカーによる急性腎障害の予測

　旧来の急性腎不全（acute renal failure：ARF）を包含し，かつより早期の腎臓における組織・細胞障害をも包含する概念である急性腎障害（acute kidney injury：AKI）が2004年に提唱され，20年が経過したが，現在に至るまでAKIに対し明確な有効性を示す薬物療法は発見されていない^1）。AKIはクレアチニンの上昇もしくは尿量の減少により定義されているが，血清クレアチニンは腎機能低下が発生した後に産生と排泄のバランスが破綻した結果として上昇する物質であるため，必然的に腎臓への傷害発生のタイミングと血清クレアチニンによるAKI診断にはタイムラグが生じる。このような診断の遅れが，薬物療法が臨床介入研究にて有効性を示せない原因の1つと考えられており，AKIの早期診断・早期介入を目的としてクレアチニン以外のバイオマーカーについての研究が進められている。現在わが国の保険診療では，尿中好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（neutrophil gelatinase-associated lipocalin：NGAL），尿中L型脂肪鎖結合蛋白（L-type fatty acid-binding protein：L-FABP），尿中N-アセチル-β-d-グルコサミニダーゼ（N-acetyl-β-D-glucosaminidase：NAG），血清シスタチンC，尿中α₁-ミクログロブリン，尿中β₂-ミクログロブリンが測定可能である。

産科領域のAKI 角田　亮也 , 山縣　邦弘 93巻1号 , 2022年7月 , pp.30-35

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はじめに

　周産期医療の努力と進歩によりそのアウトカムが大きく向上しているのは周知の事実で，わが国の周産期死亡率は2019年時点で年間10万出産に対し3.3程度にとどまる^1）。このような背景もあってか，重篤な経過をたどる妊娠関連の急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の症例は必ずしも多くないが，それゆえ対応を事前に準備しづらいのも事実である。

心臓血管外科手術後のAKI 出井　真史 93巻1号 , 2022年7月 , pp.36-41

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はじめに

　毎年世界中で200万件以上，わが国でも約8万件の心臓血管外科手術が行われており，今後も増加傾向をたどると考えられている^1）。カテーテル手術や低侵襲化など手術手技が向上する一方で，高齢化社会と心臓疾患の増加に伴い合併症を有するハイリスク患者の増加が見込まれている。

血管内治療後のAKI 猪阪　善隆 93巻1号 , 2022年7月 , pp.42-45

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はじめに

　血管内治療後に急性腎障害（acute kidney injury：AKI）をきたすことは少なくない。AKIの国際的な診断基準は，2004年にAcute Dialysis Quality Initiative（ADQI）により作成されたRIFLE（Risk，Injury，Failure，Loss，End-stage kidney disease）分類，2007年にAcute Kidney Injury Network（AKIN）により作成されたAKIN分類，2012年にKidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）により作成されたAKIのガイドライン『KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury』^1）がある。KDIGOのAKIガイドラインでは48時間以内に血清クレアチニン（sCr）値の0.3mg/dL以上の増加，または6時間以上の尿量減少（＜0.5mL/kg/時）などをAKIの診断基準としており（表）^1），KDIGOによるAKI診断基準は，2016年にわが国において発表された『AKI（急性腎障害）診療ガイドライン2016』^2）にも踏襲されている。血管内治療後のAKIでは造影剤腎症が疑われるが，造影剤以外の要因（コレステロール塞栓症や血行動態の影響など）を鑑別する必要がある。

小児AKI 西　健太朗 , 亀井　宏一 93巻1号 , 2022年7月 , pp.47-51

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はじめに

　小児急性腎障害（AKI）の定義が統一されたことにより，疫学や死亡率，長期予後，AKI発生および死亡のリスクファクターが少しずつ明らかとなり，AKIの早期認知や予防にも焦点が当たるようになってきた^1,2）。また，透析機器の進歩や技術の向上により，体格の小さい乳児の腎代替療法（KRT）が可能となった^2）。これまでのエビデンス構築のタイムラインを図に示す。

新生児AKI 西﨑　直人 , 清水　俊明 93巻1号 , 2022年7月 , pp.53-58

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はじめに

　新生児の急性腎障害（AKI）は，小児や成人のAKIとは病態や治療内容が大きく異なる。本稿では，早産児や低出生体重児の特有な病態生理にも触れながら，新生児AKIについて臨床現場で役に立つ知見を交えて概説する。

【各論】

臓器障害とAKI　心不全常喜　信彦 , 原田　美菜子 93巻1号 , 2022年7月 , pp.59-64

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はじめに

　心臓病診療の進歩にもかかわらず，急性非代償性心不全（ADHF）は，30日間の再入院率が20％を超え，院内死亡率が5～6％であると報告されており，どちらも過去20年間で有意な改善はみられていない^1,2）。急性腎障害（AKI）は，ADHFの有害転帰の最も強力な予測因子の1つとされる。心機能障害やその管理と腎機能障害の進行との関連については，すでに確立された概念として捉えられており，心腎連関症候群（cardio-renal syndrome：CRS）と呼ばれている^3）。CRSの病態生理と危険因子を理解することはAKIの予防にとって重要と考えられる。CRSは，病態の連鎖の方向と，病態の進行が急性か慢性かによって，5つのサブカテゴリに分けられるが，本稿ではCRS type 1（CRS-1），すなわち急性左心不全時のAKIに焦点を当て概説する。

臓器障害とAKI　急性肺障害東條　健太郎 93巻1号 , 2022年7月 , pp.65-69

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はじめに

　肺と腎臓は解剖学的に離れた場所に存在し，その機能も全く異なる。しかしながら，どちらの臓器も，重症患者において傷害を受ける頻度が高い臓器として知られている。興味深いことに，急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の患者は急性呼吸不全（acute respiratory failure：ARF）をきたす確率が高く，一方で急性肺障害〔Berlin Definition以降，臨床上acute respiratory distress syndrome（ARDS）の語が使用されることになったことから，以下ARDSとする〕の患者では，高率にAKIが発生する^1）。この理由はいくつか考えられるが，第一に1つの病態，例えば敗血症などがAKIとARDS/ARFを引き起こす共通の原因になりうることが挙げられる。肺は外界と接しており，さまざまな病原体などに曝露されるため，侵襲によって引き起こされるアラートに対する感受性が高く，強い炎症が引き起こされやすい。他方の腎臓は炎症に加えて，侵襲によって引き起こされる血圧低下といった血行動態の変化に対して脆弱である。これらの理由から，この2つの臓器は重症患者において真っ先に傷害を受ける。一方で，腎臓と肺の間の相互作用を介して，AKIがARDS/ARFの原因や増悪因子となったり，あるいは逆にARDS/ARFがAKIを引き起こしたりするメカニズムも存在していると考えられている^1）。臨床データから腎臓と肺の間の直接的な相互作用を明確に示すことは難しいが，数多くの動物実験が，AKIがARDS/ARFを引き起こす，あるいはARDS/ARFがAKIを引き起こす相互作用のメカニズムを明らかにしてきている。

臓器障害とAKI　肝不全（肝腎症候群）沖野　一晃 , 古市　賢吾 93巻1号 , 2022年7月 , pp.71-74

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はじめに

　腎障害における臓器連関は，さまざまな病態で注目されている。腎疾患あるいは腎障害に伴い，腎以外の臓器で障害がみられることがある。一方，腎以外の臓器障害に伴い腎障害が合併することもある。肝臓はその標的臓器の1つである。急激な肝機能障害時にみられる腎障害として肝腎症候群がよく知られているが，その概念も変化してきている。

臓器障害とAKI　敗血症―急性膵炎を含めて水野　裕基 , 澤　直樹 93巻1号 , 2022年7月 , pp.75-78

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はじめに

　敗血症性急性腎障害（sepsis associated acute kidney injury：SA-AKI）は急性腎障害（AKI）の原因の1つで，頻度が高い疾患である。敗血症，敗血症性ショックに関する知見はSurviving Sepsis Campaign^1）を一読され，その限界を理解することが望ましいが，最近の敗血症性AKIに関する臨床研究を中心に紹介する。また，全身性炎症反応をきたす急性膵炎によるAKIについても説明する。

臓器障害とAKI　血液疾患小澤　征良 , 澤　直樹 93巻1号 , 2022年7月 , pp.79-83

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はじめに

　造血器腫瘍と腎疾患の関連はよく知られている。腎臓内科医が多発性骨髄腫やAL（amyloid light-chain）アミロイドーシスといった形質細胞腫に伴う腎機能障害や蛋白尿を伴う症例，また造血器腫瘍の治療により腫瘍崩壊症候群（TLS）を起こし，急性腎障害（AKI）に至る症例に遭遇する機会は多い。さらに，血液悪性疾患に対して，造血幹細胞移植（hematopoietic cell transplantation）は唯一の根治療法となるが，造血幹細胞移植後は急性，慢性いずれの腎障害も起こしうる。

臓器障害とAKI　ネフローゼ症候群前田　佳哉輔 , 丸山　彰一 93巻1号 , 2022年7月 , pp.85-89

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はじめに

　ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome：NS）は大量の糸球体性蛋白尿をきたした結果，低蛋白（低アルブミン）血症や浮腫が出現する症候群である。そのなかで，特に高度な蛋白尿をきたす微小変化群（minimal change disease：MCD）においては，比較的多くの症例で発症に伴いある程度の糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR）の低下を認め，一部の症例では血清クレアチニン値の上昇を伴う急性腎障害（acute kidney injury：AKI）を併発する。最近では，高齢発症NS例や，高血圧/血管疾患例のNS併発例など，AKIの高リスク例も多くなってきている。

臓器障害とAKI　TMA 渡辺　裕輔 , 岡田　浩一 93巻1号 , 2022年7月 , pp.90-95

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はじめに

　血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy：TMA）とは，全身の微小血管に血小板を中心とした血栓が形成され，消費性血小板減少と微小血管症性溶血性貧血，急性腎障害（AKI）などの臓器機能障害を合併する疾患群である。その原因は多岐にわたるが，血管内皮細胞障害が主な病態である。TMAに含まれる代表的な疾患として，血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura：TTP）と溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome：HUS）がある。TTPは古典的な5徴候（血小板減少，溶血性貧血，腎機能障害，発熱，精神神経症状），HUSはGasserの3徴候（血小板減少，溶血性貧血，急性腎不全）が知られていたが，近年病態の解明が進み，疾患概念が大きく変化している。表1^1）に現在考えられているTMAの病因による分類を示し，図^1）にTMAの鑑別診断と治療の概要を示す。

臓器障害とAKI　悪性腫瘍松原　雄 93巻1号 , 2022年7月 , pp.96-100

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Ⅰ がんに関連した急性腎障害（AKI）の病態

　近年，分子標的治療薬など，がん治療の進歩によりがん患者の平均余命は改善された。それに伴い，がん診療中の急性腎障害（acute kidney injury：AKI）が目立つようになった。

臓器障害とAKI　横紋筋融解寺下　真帆 , 谷澤　雅彦 , 柴垣　有吾 93巻1号 , 2022年7月 , pp.101-105

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はじめに

　横紋筋融解とは，筋肉の壊死と，それに伴い筋細胞内容物が細胞外へ放出されることを指す。臨床症状は，ほとんど症状をきたさない軽症から，急性腎障害（AKI）を伴う重症に至るまでさまざまである。

AKIの予後改善を目指した治療法　KDIGO bundle 磯部　伸介 93巻1号 , 2022年7月 , pp.107-111

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はじめに

　急性腎障害（acute kidney injury：AKI）は，腎機能低下と尿量低下で定義される不均一な疾患群である。心臓・非心臓手術後，敗血症などによる多臓器障害の一症状として発症し，死亡率，治療コストの増加に影響を与える。AKIの予防および治療において単一で有用な方法は存在しないのが現状であり，KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury^1）（以下，KDIGO AKIガイドライン）では，複数の手法や体液・循環管理をまとめて行うbundleが推奨されている。

AKIの予後改善を目指した治療法　腎保護を目指した治療薬ならびに開発中の薬剤平和　伸仁 93巻1号 , 2022年7月 , pp.112-117

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はじめに

　急性腎障害（AKI）は，クレアチニン（Cr）値の増加などの基準を満たす場合に診断される「病態」であり，症候群と同様にさまざまな要因で発症する。特に腎前性のAKIや薬剤性のAKIについていえば，予防することが最大の治療法である。造影剤腎症も造影剤を使用しない，あるいは代用検査で対応することはAKIの発症を未然に防ぐという意味で，最大の治療法である。一方で，Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）のAKIガイドライン2012^1）において，KDIGOバンドルといわれるAKIの管理方法が提唱されている。他稿で説明されているため詳細は割愛するが，これは原因解除に加えて，体液量の管理，腎灌流の維持，そのための各種生体パラメーターの管理などを骨子とした管理である。KDIGOバンドルは，どのAKIについても有効なコンセプトである。しかしながら，これらはAKIに特異的な治療とはいえないであろう。生体のホメオスタシスを維持するための方策であり，いわゆる治療薬という範疇には入らないと考えられる。

AKIの予後改善を目指した治療法　血液浄化療法丸山　高史 , 高島　弘至 , 阿部　雅紀 93巻1号 , 2022年7月 , pp.118-124

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はじめに

　従来，血液浄化療法としては慢性維持透析で行われている間欠的腎代替療法（intermittent renal replacement therapy：IRRT）が一般的であり，通常，1週間に3回，1回4時間程度の治療が行われている。これが間欠的血液透析（intermittent hemodialysis：IHD）である。主な対象は無尿の慢性維持透析患者であり，短時間で迅速な体液異常の是正が可能であるが，2～3日に1回，1回の治療で2,000～3,000mLの除水を4時間程度で行う必要があり，循環動態の不安定な重症患者では血圧低下により治療が困難となることが多い。

AKIの予後改善を目指した治療法　細胞移植治療大竹　剛靖 , 小林　修三 93巻1号 , 2022年7月 , pp.125-129

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はじめに

　急性腎障害（acute kidney injury：AKI）は罹患頻度が非常に高い。ICUでは全入室患者の50％以上にAKIが認められ，重度のAKIを呈する患者の死亡率は50％以上に及ぶ^1）。しかしながら，重度AKIに対する腎障害改善を目的とした確立した治療法はなく，行われるほとんどすべての治療は体液管理，電解質管理，尿毒症物質除去などsupportiveな治療が主体であり，AKI自体を積極的に改善する有効な治療法の開発が望まれる。

【トピックス】

COVID-19とAKI 片桐　大輔 93巻1号 , 2022年7月 , pp.130-133

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はじめに

　2019年12月にはじめて確認された新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）による感染症（COVID-19）はみるみるうちに人々の生活に入り込み，数カ月後の2020年3月11日にはWorld Health Organization（WHO）がパンデミック宣言を発するに至った。COVID-19の初期症状は発熱，咳嗽，倦怠感，呼吸困難であり，インフルエンザに似ている。重篤例では急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などの呼吸器感染症状を呈することが知られている。わが国のCOVID-19患者レジストリーであるCOVIREGI-JPのデータでは，入院患者の6割において酸素投与が不要であったのに対して，3割で酸素投与が必要であり，9％の患者で人工呼吸器やextracorporeal membrane oxygenation（ECMO）が必要となり，7.5％が死亡している^1）。重症化の過程では，以下の ①～④ が起こることが知られている。

研究

エナロデュスタットの肝臓におけるエリスロポエチン産生への影響藤岡　正樹 , 福井　健人 , 田中　哲洋 93巻1号 , 2022年7月 , pp.135-140

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はじめに

　慢性腎臓病（CKD）の合併症である腎性貧血は，腎機能障害の進展に伴い頻度あるいは程度が高度になる^1）。貧血に伴うquality of life（QOL）の低下に加え，CKD患者において，腎疾患，貧血，心疾患が互いに影響しあう悪循環を形成するという心腎貧血症候群（cardio-renal-anemia syndrome）が提唱され^2），慢性虚血を伴う貧血により，腎機能あるいは心機能の悪化などの臓器障害がさらに進展することも報告されている。そのため，貧血の治療により生命予後の改善が期待できることから，貧血治療が勧められている^1）。CKD患者では比較的早期から，赤血球を増加させ，臓器に対する酸素供給を増やすエリスロポエチン（EPO）の産生能低下が起こり，この低下が腎性貧血の主要な原因とされている^3）。1990年から外因性のEPOを補充するerythropoiesis-stimulating agent（ESA）を用いた治療が行われており，透析患者において，それまでの治療方法で主流であった輸血量を激減させることに加え，患者の腎性貧血治療やQOL改善に大きく貢献した^1）。

ポリスチレンスルホン酸カルシウムゼリー剤から経口液への剤形変化における総合的服用性評価松本　洋平 , 高井　秀二 , 吉澤　拓 , 林　健太郎 , 森田　るりの , 井上　智博 , 熊谷　純子 , 高橋　直子 93巻1号 , 2022年7月 , pp.141-145

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緒　言

　ポリスチレンスルホン酸カルシウム（PS-Ca）は高カリウム血症の治療薬として広く用いられている。特に，慢性腎臓病患者は腎機能障害によりカリウム排泄が低下するため，高カリウム血症に陥りやすくPS-Caの服用頻度は高い^1,2）。しかしながら，ざらざらとした服用感の悪さや，腸管穿孔を起こすおそれのある便秘などの副作用が理由と考えられる服薬アドヒアランスの低下が問題とされている。特に従来の散剤において服用感の悪さが問題とされてきたが，近年ではゼリー剤やドライシロップ剤，経口液（カリメート^®経口液）といった剤形が開発され，服用感は徐々に改善されてきている^3,4）。

基本情報

腎と透析
93巻1号
(2022年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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腎と透析 93巻1号 (2022年7月発行)

巻頭言

特集 多臓器不全と急性腎障害（AKI）

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