腎と透析 92巻2号 (2022年2月発行)

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巻頭言

難治性ネフローゼ症候群に対するリツキシマブ治療開発こぼれ話野津　寛大 92巻2号 , 2022年2月 , pp.365-366

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　令和3年（2021年）6月より神戸大学小児科教授を拝命いたしました。そんな折に本誌の巻頭言の執筆に関するご指名をいただき，関係諸先生方に心より感謝申し上げます。国内における腎臓病研究の発展に貢献できるよう精進して参りますので，今後ともご指導のほど，どうぞよろしくお願いいたします。

特集　MGRS―血液内科との連携

【序文】

MGRSを治る腎臓病にするために長田　道夫 92巻2号 , 2022年2月 , pp.367-370

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はじめに

　MGRS（monoclonal gammopathy of renal significance）は，骨髄腫やB細胞性悪性腫瘍の定義を満たさない，形質細胞あるいはB細胞の小さなクローンから産生されるM蛋白によって生じる腎臓病の総称である^1）。M蛋白血症の発症頻度は，50歳以上では人口の3％，70歳以上では5％とされ，M蛋白が＜30g，骨髄生検で単クローン形質細胞が＜10％で，かつ臓器障害のないものをMGUS（monoclonal gammopathy of undetermined significance）としている^2）。MGUSのなかには症状あるいは臨床徴候はみられず，老化に伴うやや生理的範疇を超えた状態で，病気として扱われないものも少なくない。一方で，M蛋白があっても症状のないMGUSとは別に，臨床的に問題がある場合をMGCS（monoclonal gammopathy of clinical significance）といい，腎臓は皮膚や末梢神経と並ぶMGCSの代表的な障害臓器でMGRSと称される。

【基礎】

免疫グロブリンの産生系金丸　由美 92巻2号 , 2022年2月 , pp.371-376

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はじめに

　免疫グロブリンはリンパ球の1つであるB細胞から産生される蛋白質で，免疫応答に主要な役割を担っている。免疫応答における免疫グロブリンの主な機能は，生体に侵入した病原体を抗原として認識し排除することであるが，免疫グロブリンが抗原に結合することをスイッチとして，免疫細胞や補体などの免疫構成成分と連携して発揮される。この連携に深く関与する免疫グロブリンの分子構造や産生機構は，免疫グロブリンの機能として最も重要な免疫応答の全体像を理解するうえで重要であると同時に，異常免疫グロブリンを病因とする疾患群の発症機序や治療法の開発などの科学的基盤としても大きな意味をもつ。

免疫グロブリンの量的・質的異常三輪　哲義 92巻2号 , 2022年2月 , pp.377-394

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はじめに

　免疫グロブリン（immuno-globulin：Ig）の量的異常および質的異常は，治療技術の進歩により，以前には報告されなかった新機序が関与する病態が増え続けている。

血清M蛋白の検出方法花村　一朗 92巻2号 , 2022年2月 , pp.395-399

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はじめに

　M蛋白は，大量の単クローン性の免疫グロブリン（immunogloblin：Ig）であり，血清や尿の蛋白電気泳動検査で，「先が鋭くとがった山」として認識される。M蛋白は，Igを分泌するB細胞の腫瘍性増殖を反映し，多発性骨髄腫やマクログロブリン血症，AL（amyloid light-chain）アミロイドーシスのほか，一部のB細胞性リンパ腫や慢性Bリンパ性白血病などで認められる。

ALアミロイドーシスにおけるアミロイドの線維形成メカニズムおよびその病態田崎　雅義 , 植田　光晴 92巻2号 , 2022年2月 , pp.401-404

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Ⅰ アミロイドーシスとは

　アミロイドーシスとは，可溶性の蛋白質が難溶性のアミロイド線維へと構造を変え，全身諸臓器に沈着することで臓器障害を引き起こす疾患群の総称である。アミロイド線維は，枝分かれのない10nm程度の線維状の構造物で，コンゴ・レッド染色で赤橙色に染まり，偏光顕微鏡下ではアップルグリーンを呈する病理学的な特徴をもつ。これまでにアミロイドを形成する蛋白質として，免疫グロブリンの軽鎖（L鎖）やトランスサイレチン（TTR）など36種類が報告されている^1）。本疾患群は，原因蛋白質の種類により各病型に分類される。そのなかで，腎臓にアミロイド沈着を認めるタイプには，非遺伝性のタイプとしてALアミロイドーシスやAAアミロイドーシス，遺伝性のタイプとして，遺伝性apolipoprotein AⅠアミロイドーシスや遺伝性フィブリノーゲン型アミロイドーシスなどがある（表）。Leukocyte chemotactic factor 2（LECT2）によるアミロイドーシス（ALECT2アミロイドーシス）をはじめ，いまだわが国で患者が確認されていない腎アミロイドーシスも多数存在する。

免疫グロブリンの異常に伴う多様な腎障害今井　裕一 , 吉野　雅文 , 河合　浩寿 92巻2号 , 2022年2月 , pp.405-409

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はじめに

　免疫グロブリンの基本構造はIgGであり，2本の重鎖（heavy chain）と2本の軽鎖（light chain）がSS結合している。重鎖の遺伝子は14番染色体上にあり，variable heavy chain（VH），constant heavy chain 1（CH1），CH2，CH3で構成されている。一方，軽鎖κ鎖は2番染色体，λ鎖は22番染色体上に存在し，variable light chain（VL），constant light chain（CL）で構成されている。これらのCH1部分とCL部分がSS結合している（図1）。抗体産生のシグナルが伝わると，重鎖と軽鎖の転写・蛋白合成がそれぞれ独立して開始されるが，軽鎖のほうが産生量はやや多いとされている。重鎖に結合しなかった軽鎖は，血中に放出され遊離軽鎖（free light chain：FLC）として測定可能である。血中濃度はκ鎖3.3～19.3mg/L，λ鎖5.7～26.3mg/Lとされている。健康成人では糸球体を通過するFLCは100～600mg/日とされているが，その90％以上は近位尿細管で再吸収される。

【診断と治療】

MGRSの概念水野　真一 92巻2号 , 2022年2月 , pp.410-416

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はじめに

　Monoclonal gammopathy of renal significance（MGRS）は，腎臓内科，血液内科，病理医に共通して，M蛋白関連の腎病態や治療を討論するうえで重要な，M蛋白疾患の新しい概念である。2021年に『New England Journal of Medicine』にも総説が掲載され^1），国際的にも認知度が高まりつつあり，わが国においてはMGRSの代表格である原発性amyloid light-chain（AL）アミロイドーシスに対して，新規骨髄腫薬であるダラツムマブとボルテゾミブなどを併用した化学療法がMGRS領域の新薬として，はじめて保険適用を獲得し，MGRS領域にとって2021年は飛躍の年となり，まさに旬な病態である。

多発性骨髄腫：前段階と類縁疾患佐藤　広太 , 鈴木　憲史 92巻2号 , 2022年2月 , pp.417-424

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はじめに

　多発性骨髄腫（multiple myeloma：MM）は，Bリンパ球が分化した形質細胞が腫瘍化する，難治性の造血器悪性疾患である。骨髄腫細胞が産生する血清または尿中の単クローン性（monoclonal）免疫グロブリン（M蛋白）を特徴とし，骨病変，高カルシウム血症，貧血，腎障害を主体として，さまざまな臨床症状を呈する。

骨髄腫腎―血液内科の立場北舘　明宏 92巻2号 , 2022年2月 , pp.425-428

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はじめに

　骨髄腫腎は，円柱腎症（cast nephropathy）ともいい，骨髄腫に関連して起こる腎障害の代表的病型である。M蛋白として産生された余剰な軽鎖（free light chain：FLC）が尿細管で再吸収しきれずに糖蛋白（Tamm-Horsfall蛋白）と結合して遠位尿細管内に円柱を形成し，尿細管を閉塞することによって間質性腎炎を起こすことが骨髄腫腎の病態である。多発性骨髄腫における腎障害は，その大半が骨髄腫腎であるとされており^1），血液内科・腎臓内科にとっては最も遭遇する頻度の高いM蛋白関連腎障害である。

骨髄腫腎―血液内科との連携鈴木　智 , 成田　健太郎 92巻2号 , 2022年2月 , pp.429-432

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はじめに

　血液疾患にかかわる腎疾患は，cast nephropathy，アミロイドーシス，monoclonalな免疫グロブリンの沈着症，C3腎炎などのM蛋白関連腎障害，白血病，リンパ腫，骨髄腫などの腎臓への浸潤による腎障害，thrombotic microangiopathy，膜性腎症などの幹細胞移植関連の腎障害，薬剤性腎障害など多岐にわたる。なかでも，高齢化が進行している現在において，われわれはmonoclonal gammopathy（MG）をもつ腎臓病をしばしば経験する。

免疫グロブリン性アミロイドーシス眞部　俊 92巻2号 , 2022年2月 , pp.433-441

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はじめに

　アミロイドーシスは，難溶性のアミロイド線維が沈着臓器に障害を起こす疾患群である。局所アミロイドーシスと全身性アミロイドーシスに大別され，全身性アミロイドーシスの原因蛋白として現在までに20種程度が報告されている。免疫グロブリン性アミロイドーシスは，免疫グロブリン軽鎖または（および）重鎖を原因蛋白とするアミロイドーシスで，わが国においては最も高頻度に診断される全身性アミロイドーシスである。

クリオグロブリン血症性血管炎原　怜史 92巻2号 , 2022年2月 , pp.443-448

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はじめに

　クリオグロブリン（cryoglobulin：CG）は37°C以下で凝集し，再加温により溶解する免疫グロブリンである。血清中にCGが存在する状態をCG血症と呼び，その多くは無症候性である（50～98％）^1）。症候性のうち，免疫複合体の小型血管への沈着による血管炎を呈したものは，クリオグロブリン血症性血管炎（cryoglobulinemic vasculitis：CV）と定義される。

MGRSに伴う糸球体疾患小松田　敦 92巻2号 , 2022年2月 , pp.449-453

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はじめに

　Monoclonal gammopathy of renal significance（MGRS）は，最近提唱された疾患概念である^1）。特に腎予後の観点から，早期治療の重要性が指摘されており，血液内科医と腎臓内科医双方の関心が高まってきている^2,3）。

MGRSによる尿細管間質疾患原　理沙 , 星野　純一 92巻2号 , 2022年2月 , pp.454-458

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はじめに

　MGRS（monoclonal gammopathy of renal significance）は，2012年にInternational Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Groupによって提唱された比較的新しい概念である。血液学的に多発性骨髄腫や慢性リンパ球性白血病の診断・治療開始基準を満たさないものの，腎毒性のあるモノクローナル免疫グロブリン（M蛋白）が産生され，後述する複数の機序で直接的もしくは間接的に腎病態を引き起こすB細胞または形質細胞のクローン性疾患のことを指す。なお，ここでいうクローン性疾患とは，形質細胞もしくはB細胞の単クローン性増殖により，単一の免疫グロブリンクラスに属し，かつ単一の型の軽鎖（L鎖）を有する異常免疫グロブリンが産生されている，いわゆる単クローン性免疫グロブリン血症（monoclonal immunoglobulinemia，monoclonal gammopathy）の状態である。このMGRSによる腎障害は，① 通常の自己免疫疾患に付随する腎炎などでわれわれが用いるような免疫抑制薬では全体として効果が乏しい^1,2），② 腎移植前または移植直後までにM蛋白が除去されていない場合に約90％ともいわれる高い移植後再発率を呈する^3,4），③ のちに血液疾患に移行するリスクがある^5,6），などの特徴を有している。多発性骨髄腫の患者の約半数が全経過中に何らかの腎障害を呈するという報告があるなかで^7），血液疾患としての定義を満たさないまま腎障害を起こすMGRSは，今まで治療導入が遅れることも多かった。実際，PGNMID（proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits）患者37名を対象とした後ろ向き研究では，38％が慢性腎臓病を呈し，22％が末期腎不全に至っており^8），患者の多くは骨髄腫の標準的な治療を導入されていなかったという報告もある。実際の臨床の現場では尿所見異常・腎機能低下など，血液疾患としての側面ではなく，腎疾患の側面から精査に至ることも多いと思われ，血液内科専門医のみならず，より広い領域での疾患概念の理解がますます必要な分野である。

【トピックス】

IgM型ALアミロイドーシス淵田　真一 92巻2号 , 2022年2月 , pp.459-462

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はじめに

　アミロイドーシスは，アミロイドとよばれる線維性の異常蛋白が特定の臓器に沈着し，それらの臓器に機能障害を引き起こす病態の総称である。アミロイドーシスのなかで最も頻度の高い病型は免疫グロブリン軽鎖由来の異常蛋白が原因となっているALアミロイドーシスである。IgM型ALアミロイドーシスはALアミロイドーシス全体のなかで5～7％を占める稀な病型である^1～3）。Waldenströmマクログロブリン血症（WM）/リンパ形質細胞性リンパ腫（LPL）の7.5％にアミロイドーシスを合併していると報告されている^4）。IgM型ALアミロイドーシスは頻度がきわめて稀であることから，あまり十分に検討されていないが，その臨床的特徴が非IgM型ALアミロイドーシスと異なること，また治療レジメンについても非IgM型ALアミロイドーシスに用いられている治療法が必ずしもよい成績を示していないことから，非IgM型ALアミロイドーシスとは異なる疾患集団として捉えたほうがよいことが示唆されている^5）。

分子標的薬によるMGRSの治療飯田　真介 92巻2号 , 2022年2月 , pp.463-466

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Ⅰ MGRSの病態

　Monoclonal gammopathy of undetermined significance（MGUS），多発性骨髄腫，原発性マクログロブリン血症には，さまざまな全身疾患が合併する^1）。最も高頻度に認められるamyloid light-chain（AL）アミロイドーシスは，診断時の多発性骨髄腫患者の5％に合併するが，再発時も含めれば頻度はもっと高い。MGUSや骨髄腫患者の尿蛋白電気泳動所見で，通常の骨髄腫腎（円柱腎症：図1-a）の場合とは異なり，ベンス・ジョーンズ蛋白は微量でアルブミン尿が主体である場合（図1-b）には，皮下脂肪織・骨髄・胃粘膜・口唇などの生検を実施し，コンゴーレッド染色でアミロイド蛋白の有無を精査する必要がある。ただし，MGUS患者に合併するアミロイド沈着がすべてM蛋白とは限らないので，免疫染色や高速液体クロマトグラフィー-タンデム質量分析（LC-MS/MS）で確定する必要がある。ALアミロイドーシスを認める患者にはM蛋白を最大限減少させうる治療選択が必要であるが，心・腸管・肝など重要臓器への沈着を認める場合には突然死のリスクも高く，十分な注意が必要となる。次に遭遇することが多いM蛋白沈着症は，単クローン性免疫グロブリン沈着病（monoclonal immunoglobulin deposit disease：MIDD）である。コンゴーレッド染色には染まらず，κ型軽鎖沈着を認めることが多い。本疾患では沈着の主要臓器は腎臓であり，アルブミン尿主体の蛋白尿を認め（図1-c），アミロイド蛋白が証明できない場合に，腎生検を実施してMIDDの診断を行う。もちろん糖尿病性腎症や高血圧性腎硬化症の鑑別が必要であることはいうまでもない。また，主に過剰産生されたκ鎖（Vκ1）が近位尿細管で吸収される際に尿細管細胞内のライソゾームによる分解に抵抗して蓄積するlight chain proximal tubulopathy（LCPT）などの病態もあり，ときにFanconi症候群を呈することもある。このようにMGUS患者において，M蛋白が腎毒素（nephrotoxin）として作用して腎機能障害を伴う病態をmonoclonal gammopathy of renal significance（MGRS）と呼び，糸球体や尿細管障害など多様な病態を含んでいる（図2）^2～4）。またM蛋白が補体制御蛋白，とりわけcomplement factor Hやstabilizer C3 convertaseに対する自己抗体活性を有し，補体の活性化を引き起こして腎障害を呈するC3 glomerulopathy（C3GN）やthrombotic microangiopathy（TMA），形質細胞腫瘍がvascular endothelial growth factor（VEGF）の産生亢進を介して病態を形成するクロウ・深瀬（POEMS）症候群などのM蛋白沈着を伴わないMGRSも経験される。

MGRSに対する血漿交換療法川邊　万佑子 , 山本　泉 92巻2号 , 2022年2月 , pp.467-471

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はじめに

　Multiple myeloma（MM）の前段階とされるmonoclonal gammopathy of undetermined significance（MGUS）は，MMへの進行率が1％/年と緩徐であり，治療適応はないとされてきた。その後，MGUSで腎生検を実施した症例の2.5％にM蛋白の沈着や腎障害を呈する症例が確認され，2012年にInternational Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group（IKMG）は，monoclonal gammopathy of renal significance（MGRS）を提唱した^1）。その後，IKMGは2019年にMGRSの範囲を拡張し，治療適応ではないB細胞あるいは形質細胞増殖性疾患を含有する概念に改訂した^2）。MGRSは，いずれの原疾患にしても，M蛋白は血清/尿ともに微量で，腫瘍量よりも，M蛋白自体のもつユニークな化学的特性が腎障害に関与すると考えられる。したがって，MGRSの治療戦略は，① M蛋白の減少および除去だけでなく，② inflammatory pathwayの阻害，③ エンドサイトーシスの阻害，など多岐にわたるが，主要な治療戦略は，適切な化学療法によるM蛋白の減少である。MMに比べて腫瘍量の少ないMGRSにおいて，血漿交換療法によるM蛋白除去の有用性に関する検証はほとんどないため，血漿交換療法が登場する可能性は今のところ高くないと想定される。

【オンライン座談会】

MGRSの治癒を目指した連携長田　道夫 , 今井　裕一 , 水野　真一 , 鈴木　一史 , 飯田　真介 92巻2号 , 2022年2月 , pp.473-485

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　長田　本日はお忙しいなか座談会にご参加いただき，ありがとうございます。

第19回日本高齢者腎不全研究会

老化を進展させないCKD-MBD治療を考える徳本　正憲 92巻2号 , 2022年2月 , pp.487-490

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1．ミネラル代謝異常と老化

　Chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）は，慢性腎臓病に伴うカルシウム（Ca）やリン（P）などのミネラルと，副甲状腺ホルモン（PTH）や線維芽細胞増殖因子23（FGF23），活性型ビタミンDなどのそれらを調節するホルモンの異常により，骨代謝異常と血管石灰化が誘発され，骨折や心臓血管病の発症や死亡のリスクが高くなる疾患群である。一方，皮膚や性腺の萎縮，肺気腫など老化のフェノタイプを示すklothoマウス^1）は，血清Ca，P濃度が高く，骨粗鬆症や血管石灰化を認め，短命であるが，P制限食などPを低下させる治療により，血管石灰化を含めた老化のフェノタイプや生命予後が改善することが報告されている^2）。つまり，過剰なP負荷により老化が進展する可能性を示唆している。ヒトでも，小児であるにもかかわらず老化のフェノタイプを示す，Hutchinson-Gilford progeria症候群という疾患がある。この疾患の老化の原因は，遺伝子異常によりprelamin Aをlamin Aに分解する酵素が失活し，prelamin Aが蓄積することにあると報告されている。また，血管平滑筋細胞（VSMC）にCa，Pを負荷するとprelamin Aが蓄積し，prelamin Aを過剰発現させたVSMCにCa，Pを負荷すると骨芽細胞様形質変化および石灰化が進展することが報告された^3）。このように，Ca，Pの負荷は細胞を老化させ，老化したVSMCへのCa，Pの負荷は石灰化を進展させるため，Ca，Pの負荷により細胞老化と石灰化の悪循環が形成されるものと考えられる。Prelamin Aをlamin Aに分解する酵素は，遺伝子変異のほか，細胞老化，酸化ストレス，炎症などでも抑制されることが報告されている^4）。

高齢者における貧血と鉄の管理倉賀野　隆裕 92巻2号 , 2022年2月 , pp.491-493

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はじめに

　高齢慢性腎臓病（CKD）患者は，若年CKD患者と異なる臨床的背景を有する。よって，高齢CKD患者における貧血や鉄の管理方法も若年者とは異なる可能性がある。一方で各国から提案されている腎性貧血治療ガイドラインで，高齢CKD患者の貧血や鉄管理に言及したものは少ない。

チーム医療によるサルコペニア・フレイルの予防と対策阿部　雅紀 92巻2号 , 2022年2月 , pp.494-498

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はじめに

　自立して健康的に生活できる期間が「健康寿命」であるが，2016年の厚生労働省の報告によると，健康寿命は男性72.14歳（平均寿命80.98歳），女性74.79歳（平均寿命87.14歳）とされており，健康寿命が平均寿命を大きく下回っている^1）。そのため，平均介護期間は男性で9.13年，女性で12.68年と推定される。慢性腎臓病（CKD）患者のなかでも透析患者においては，1週間の約半分を透析治療およびその通院に費やしている。明らかな機能障害を伴い，要介護状態となれば，身体的にも経済的にもその負担は大きくなる。低栄養は生命予後に影響するだけでなく，生活の質（quality of life：QOL）を決定する大きな要素である。わが国のCKD患者および透析患者は高齢化が進んでいる。高齢CKD・透析患者ではサルコペニアやフレイルを合併することが多く，生命予後不良の因子として認識されている。そこで，サルコペニア・フレイルの予防と対策について概説する。

骨血管相関からみた高齢透析患者のリン管理鶴屋　和彦 92巻2号 , 2022年2月 , pp.499-503

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はじめに

　加齢に伴って骨粗鬆症は進展し，動脈硬化症も進展する。従来これらの2つの病態は，それぞれ独立した疾患であると考えられてきた。しかし，近年の骨粗鬆症の治療法の進歩により，骨密度の改善とともに動脈硬化も改善することが報告され，骨と血管に相関関係があることが明らかにされた。この関係は「骨血管相関（bone vascular axis）」と呼ばれ，注目されている^1～3）。

ベッドサイドから考える高齢者の透析療法伊東　稔 92巻2号 , 2022年2月 , pp.504-507

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1．高齢透析患者の特徴

　一般にヒトの臓器機能は加齢とともに低下していく。基礎代謝や細胞内水分量はゆっくりと低下し，75歳時には30歳時の80％程度になる。一方，肺機能や腎機能，心機能は50歳以降から比較的急速に低下し，75歳時には30歳時の30～60％まで低下する^1）。生理的な臓器機能低下は臓器により差があるものの若年者と比べればかなり低下している。認知機能，運動機能も加齢とともに低下し，さらに咀嚼・嚥下・巧緻機能や視覚など，さまざまな機能低下が表れてくる。これらの機能低下はもともと個人差があり，基礎疾患や生活習慣にも影響され，年齢だけで一括りにできない。また，単一の基礎疾患だけをもつケースは少なく，複数の疾病をもつ多病の状態であることが多い。こういった状況が高齢者医療をより複雑なものにしている。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の検査佐藤　雅美 92巻2号 , 2022年2月 , pp.508-511

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はじめに

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）はSARS-CoV-2より引き起こされる感染症であるが，このウイルスはエンベロープを有するRNAウイルスである。RNAウイルスは，DNAウイルスに比べてもろく壊れやすいため，検査環境や検体の保存に注意を払う必要がある。また，増殖が速いため感染防止対策が重要となる。SARS-CoV-2検査の情報は日々更新され，医療機関では施設の状況を考慮しながら運用を見直していく必要に迫られる。

透析室での新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における感染防止対策原　拓也 , 岡田　享大 , 阿部　太志 , 森岡　弘匡 , 大西　章太 , 山田　向志 , 山本　雅之 , 梯　洋介 , 林　秀樹 , 橋本　寬文 92巻2号 , 2022年2月 , pp.512-514

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はじめに

　新型コロナウイルスに罹患した場合の重症化リスクを高める，また致死的となりやすい要因として高齢や基礎疾患を有するといったことが知られているが^1），透析患者においてはこれらに該当する割合が高い。当院においてもその傾向は顕著にみられ，早期から新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策に取り組んできた。院内における基本的な対策は当院事業継続計画（business continuity plan：BCP）に準ずることとし，加えて透析室における感染対策を講じている。

基本情報

腎と透析
92巻2号
(2022年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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腎と透析 92巻2号 (2022年2月発行)

巻頭言

特集 MGRS―血液内科との連携

【序文】

【基礎】

【診断と治療】

【トピックス】

【オンライン座談会】

第19回日本高齢者腎不全研究会

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特集　MGRS―血液内科との連携

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