医学のあゆみ 293巻4号 (2025年4月発行)

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特集　少子化時代の妊孕性温存療法

はじめに堤　治 293巻4号 , 2025年4月 , pp.279-279

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　少子化の進む国内の出生数は70万人を割り込み，生殖医療（体外受精など）で生まれる子どもは7万7千人を超え，その割合は9人に1人となった．年代別の出生数をみると，45歳以上では増加が続き1,700人を超えている．高年齢者の成績は1％程度と低下するなか，効率的とはいえない生殖医療が実施されているのが現状であり，妊孕性温存療法は少子化時代の大事な処方箋と考え，本特集を企画した．

『小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2024年12月改訂第2版』の解説鈴木　直 293巻4号 , 2025年4月 , pp.280-283

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　2004年に，若年ホジキン病患者に対する卵巣組織凍結・移植による世界初の生児獲得に関するベルギーからの報告がブレイクスルーとなり，欧米を中心にがん・生殖医療（Oncofertility）に関する学術団体の設立や医療連携が急速に進んだ．わが国では，2012年に日本がん・生殖医療研究会（現・学会）が設立されて以後，がん領域と生殖領域のさまざまな学術団体において本領域が徐々に取り上げられるようになり，現在は1つの分野として確立している．厚生労働省は，がん患者の経済的な負担軽減を志向して，「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」による公的助成金制度を2021年4月から開始した．全国47都道府県にがん・生殖医療ネットワークの構築が2020年に広まったことが，公的助成金による経済的支援開始の一因となったが，日本癌治療学会が刊行した『小児，思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版』^1-3）が重要なゲームチェンジャーになったと言っても過言ではない．

　本稿では，2024年12月に発刊された『小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2024年12月改訂第2版』^4）を概説する．

男性がん患者における妊孕性温存療法小林　秀行 , 永尾　光一 293巻4号 , 2025年4月 , pp.284-287

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　男性がん患者に対するがん治療は造精機能に深刻な影響を与えるため，妊孕性温存が推奨される．精子の凍結保存はマスターベーションによる採取が一般的であるが，困難な場合はマスターベーション補助具や精巣内精子採取術（TESE）が検討される．思春期前の小児がん患者では，TESEによる精巣組織の凍結が選択肢としてあるが，ヒトでの有効性は未確立である．化学療法や放射線治療は造精機能に不可逆な障害を及ぼす可能性があり，精子凍結は治療開始前に行う必要がある．妊孕性温存療法の費用は一部公的助成が受けられ，2021年から助成制度が拡充された．がん治療後の妊娠に際しては，遺伝毒性のある薬剤の影響を回避するため，最終投与日から一定の避妊期間が求められる．妊孕性温存を希望する男性がん患者は，がん治療医を含むヘルスケアプロバイダーと生殖医療専門医の連携による早期の支援が推奨されている．

医学的卵子凍結・胚凍結髙井　泰 293巻4号 , 2025年4月 , pp.288-293

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　生殖補助医療（ART）は不妊治療のみならず，がん患者の妊孕性温存にも重要な技術である．しかし，適切な卵巣刺激法や母児への影響に関するエビデンスは不十分であり，倫理的・社会的課題も伴う．日本では卵子や胚のガラス化凍結法が海外に先駆けて普及し，2017年には『小児，思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン』が発刊された．2021年からは国の助成制度が導入され，適応範囲が拡大した．凍結保存法には従来の緩慢凍結法とガラス化凍結法があり，後者のほうが生存率や妊娠率が高いため標準技術となっている．卵子凍結の妊娠率は新鮮卵子と同等とされるが，凍結時の年齢が影響する．一方，胚凍結は妊娠率が高く，既婚女性には優先されるが，妊娠合併症のリスク増加も指摘されている．助成制度の拡充や長期的なフォローアップが求められ，安全性や有効性に関して今後もさらなる研究が必要である．

卵巣組織凍結京野　廣一 , 笠原　佑太 , 橋本　朋子 293巻4号 , 2025年4月 , pp.294-298

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　国内の少子化は年を追うごとに加速度的に進行し，出産年齢の高齢化も顕著なものとなっている．また，医療の進歩に伴いがんは治りうる疾患となる可能性があり，がん治療後の人生も考える必要が生じてくるなかで，妊孕性温存（FP）の重要性が話題にあがっている．当院ではこれまでに，卵子凍結，胚盤胞凍結に加えて卵巣組織凍結（OTC）にも注力し，FPを実施してきた．2017年には日本初となる日本卵巣組織凍結保存センター（HOPE）を設立し，OTCの技術水準維持，リスクに配慮した保管を心がけながら，各病院と連携を取っている．本稿では，HOPEのこれまでの活動と実績および今後の課題について述べたい．

薬物療法による卵巣機能温存 -――GnRHアゴニストとその他の薬剤の知見北島　道夫 293巻4号 , 2025年4月 , pp.299-303

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　GnRH（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）アゴニストを性腺傷害性の強い抗がん剤化学療法中に併用することによる卵巣機能保護作用については，乳がんでのRCTによる臨床的な検討が蓄積され，一定の保護作用があることにコンセンサスが得られつつある．一方，抗がん剤化学療法前の未受精卵子凍結や胚凍結などの妊孕性温存療法の代替法ではなく，それらが適用できない場合の選択肢，あるいは補助的な治療法として認識されている．抗がん剤の卵巣機能低下作用は，原始卵胞の過剰な活性化と直接的なアポトーシス誘導による細胞死に原因があることが想定されている．近年，原始卵胞の活性化を調節している因子に関する知見が急速に集積されつつあり，それら調節因子をターゲットとした効果的な卵巣機能温存療法がさまざまな薬剤を用いて実験的に検討されている．今後，薬剤による卵巣機能温存療法が臨床に応用され，検討されていくものと考えられ，卵子凍結などの生殖補助医療を応用した妊孕性温存処置に変わる妊孕性温存療法のメインストリームになる可能性がある．

社会的（リプロダクティブ）卵子凍結久須美　真紀 , 猪鼻　達仁 , 堤　治 293巻4号 , 2025年4月 , pp.304-308

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　近年，日本では女性の社会進出や晩婚化に伴い出生数が減少し，不妊治療の需要が増加している．しかし，加齢による卵子の老化が妊娠率低下の主因であるため，妊娠を希望する前の社会的卵子凍結が注目されている．自己卵子による体外受精の成功率は35歳以降に低下し，40代ではさらに減少するため，40歳未満での卵子凍結により自己卵子での妊娠の選択肢を保持することができる．これにより，キャリア形成とライフプランの柔軟性が向上する．先行している海外では，2013年にアメリカ生殖医学会がガイドラインを発表し，多くの国で臨床導入している．しかし，実際の使用率は3.1～9.3％と低く，コスト負担も大きい．日本では東京都が2022年に社会的卵子凍結の助成制度を開始し，日本産科婦人科学会も容認する方向となった．当院では卵巣機能評価や個別の説明を行い，適切な採卵戦略を実施している．社会的卵子凍結は女性の生殖選択肢を広げるが，低い利用率と高コストが課題となるため，社会的支援の拡充とともに，適切な情報提供や慎重な意思決定も必要となる．

良性疾患に対する妊孕性温存原田　美由紀 293巻4号 , 2025年4月 , pp.309-313

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　卵巣機能低下をきたしうる良性疾患として，自己免疫疾患，遺伝的疾患，婦人科疾患があげられる．自己免疫疾患は，疾患そのものや自己抗体に起因する自己免疫性卵巣炎が卵巣機能低下と関連する．また，早発卵巣機能不全（POI）症例の約10％は遺伝的疾患に起因し，染色体異常と遺伝子異常に大別される．婦人科疾患としては，成熟囊胞性奇形腫などの良性卵巣腫瘍に対する反復手術，子宮内膜症性卵巣囊胞に対する手術あるいは囊胞そのものが卵巣機能低下と関連する．これらの疾患に対する妊孕性温存は，現時点で公的な保険や助成制度の適応となっていない．妊孕性温存の適応とするのが妥当である疾患や患者集団の同定のためには，現時点での卵巣機能，将来，不妊症となる可能性，妊孕性温存を行った場合に，将来，凍結検体を使用する可能性を勘案し，そこから導かれるコストとベネフィットのバランスについて検討し，議論する必要がある．

不妊診療におけるPRP治療 -――PRP子宮腔内投与/卵巣投与髙見澤　聡 , 堀川　隆史 , 杉山　力一 293巻4号 , 2025年4月 , pp.315-319

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　PRP（多血小板血漿）治療は，血小板内に含まれるさまざまな成長因子が持つ創傷治癒・組織修復作用を利用した再生医療である．不妊領域では，生殖補助医療（ART）での子宮内膜菲薄例および反復不成功・着床不全例に子宮腔内投与が，卵巣機能低下例に卵巣投与が行われており，世界的に良好な結果（内膜厚改善，着床・妊娠率改善，卵巣機能改善，ART治療成績改善など）が報告されている．当院では子宮内膜菲薄例および反復不成功例に子宮腔内投与を行い，良好な成績を得ている．特に子宮内膜菲薄例において，PRP投与後に内膜肥厚がない症例でも内膜肥厚例と同等の妊娠が得られるため，PRPは着床能を改善する可能性が示唆された．PRP治療は対象の診断基準や治療プロトコールに統一性がなく，RCT・メタアナリシスも限定的であるため，いまだ確立された治療法ではないが，他に有効な治療のない子宮内膜菲薄例および反復不成功・着床不全例や卵巣機能低下例に対する治療選択肢となりうる．

TOPICS　癌・腫瘍学

胃がん腹膜播種を促進する中皮細胞米村　敦子 , 石本　崇胤 293巻4号 , 2025年4月 , pp.320-321

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　胃がん，膵がん，大腸がん，卵巣がんなどで特に多くみられる転移形式である腹膜播種は，原発巣からのがん細胞が腹腔内に散らばり，腹膜に接着後，浸潤・増殖することで成立する．腹膜播種の治療としては，全身化学療法だけでなく，腹腔内温熱化学療法（HIPEC）や腹腔内化学療法（非温熱）などがあげられ，有効性が臨床試験によって検証されているが，いまだ十分なエビデンスは得られていない．

TOPICS　神経精神医学

摂食障害におけるケトン体の役割大山　覚照 293巻4号 , 2025年4月 , pp.322-323

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摂食障害の概要と現状

　摂食障害は食行動の障害を特徴とする精神疾患であり，極端な食事制限と著しいやせを示す「神経性無食欲症」と，過食と体重増加を防ぐための代償行動を行う「神経性過食症」とに大別される．いずれも極度のやせ願望を持つ．10～20代に好発し，約90％が女性である．近年は患者数が増加しており，国内での受診患者数は約24万人と推定されている^1）．発症年齢の低下および高齢化もみられており，誰もが発症しうる疾患となっている．神経性無食欲症の転帰についての調査では，初診後4～15年経過した患者のうち，約半数は全快するが，残りの半数は慢性化する．死亡率は精神疾患のなかでは高く約5～11％である^2）．予後不良な疾患であるにもかかわらず，有効な治療法はいまだ確立されておらず，とくに薬物療法の開発については，他の精神疾患と異なりほとんど進展していない．治療する医療機関の不足も深刻な問題となっており，現在，国の医療政策として重点的な対応と整備が進められている．幅広い医療機関で治療できるようハードルを低くするためにも，予後の改善のためにも，摂食障害の発症機序の解明とその治療法の開発はますます重要な課題である．

連載　自己指向性免疫学の新展開――生体防御における自己認識の功罪・Vol.31（最終回）

皮膚バリア機能とアシルセラミド代謝 -――表皮バリア脂質の代謝異常を免疫システムは認識するか？平林　哲也 293巻4号 , 2025年4月 , pp.325-331

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SUMMARY

　皮膚バリア機能の低下は，魚鱗癬，アトピー性皮膚炎，乾癬などの皮膚疾患と密接に関連する．バリア機能には「角層細胞間脂質のラメラ構造」と，それを角化細胞の周辺帯（CE）に共有結合で繫ぎ止める “角化細胞脂質エンベロープ（CLE）” とよばれる一層の脂質層が不可欠であり，これらの形成はいずれもケラチノサイトが最終分化する過程で産生されるω-O-アシルセラミドの代謝が基盤となる．先天性魚鱗癬の原因遺伝子の同定や，遺伝子改変マウスの表皮の脂質分析により，複雑なアシルセラミド代謝経路とCLE形成の分子機序の全貌が明らかになりつつある．本稿では，生体防御において重要な皮膚バリア機能への理解を深めるために，表皮ケラチノサイトの分化とアシルセラミド代謝経路について最近の研究動向も含めて概説し，自己成分である表皮バリア脂質の代謝異常と免疫系の相互作用に関する研究の現状を述べる．

連載　細胞を用いた再生医療の現状と今後の展望――臨床への展開・Vol.17

尿素サイクル異常症に対する胚性幹細胞製品の臨床試験梅澤　明弘 293巻4号 , 2025年4月 , pp.333-338

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SUMMARY

　新生児期発症の尿素サイクル異常症と診断された患者において，胚性幹細胞（ES細胞）由来の肝細胞の安全性と治療効果を評価した，ES細胞由来肝細胞を用いたヒト初の研究から得られた知見を紹介する．全例が肝移植に成功し，現在のところ，明らかな神経学的合併症もなく正常な成長を示した．ES細胞由来肝細胞は，尿素サイクル異常症以外に，他の先天性代謝異常にも同等の有効性を示す可能性がある．

連載　ケースから学ぶ臨床倫理推論・8

リスクの高い治療の要求勝碕　静香 293巻4号 , 2025年4月 , pp.339-342

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Case　出血リスクを伴う緊急手術のケース

　総合病院の救急外来に，82歳の男性患者Aが救急車で搬送されてきた．患者Aは激しい腹痛を訴え，発熱と嘔吐がみられ，血圧も低下している．救急外来担当のB医師が各種の検査を行ったところ，腸閉塞から腸管壊死と腹膜炎を発症していると診断された．救命のためには緊急で開腹手術を行う必要があると判断された．

　既往歴を確認したところ，患者Aは大動脈弁狭窄症を背景とした後天性von Willebrand病と診断されており，血液凝固機能に問題があり，これまでも消化管出血で頻繁に受診していることがわかった．大動脈弁狭窄症の手術が予定されているが，大量出血の危険性があるとして，事前に凝固因子製剤を投与するなど血液凝固機能を改善する準備が必要であると説明されていた．なお，後天性von Willebrand病のガイドライン上は，手術前の凝固因子補充については十分なエビデンスがないとして推奨は示されていない．現状は個々の患者の状態や各施設の方針に委ねられている面が大きいようである．

　B医師は，患者Aに対し緊急手術の説明を行った．出血のリスクがあるが，手術のタイミングを逃すと生命に危険が及ぶ可能性があるため，可能なかぎりの止血対策を講じて緊急手術を行う必要があると伝えた．患者Aは意識が朦朧としており，「痛いからなんとかしてくれ」と繰り返すのみであった．過去の心臓外科担当医の診療録には，意思疎通には問題がないこと，大動脈弁狭窄症の手術に対しては前向きであることが記載されている．

　B医師が手術の準備を指示したところ，同僚のC医師や看護師から「手術で大出血して亡くなってしまうことがあったらどうするのか」「高齢の患者であり，保存的な治療の選択肢もあるのではないか」との意見が出された．B医師はどのように考えたらよいだろうか．

FORUM　司法精神医学への招待――精神医学と法律の接点・Vol.3

精神鑑定の基礎知識大澤　達哉 293巻4号 , 2025年4月 , pp.343-347

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　なぜ精神鑑定が必要なのだろうか．SNSが当たり前のツールとなった現在，世の中で事件が起きて犯人の精神鑑定が行われると，精神鑑定や責任能力概念は不要であるとの意見がSNS上で噴出し，それに “いいね” と同調する人が多くみられる．しかし，被害者側の心情から理解できる点もあるものの，精神鑑定に携わっている立場からすると誤解や理解の不足も多いと感じる．精神鑑定に実際に接する人は限られているが，精神障害や犯罪自体は決してまれなことではなく，ある日突然，誰にとっても身近な存在となりうるものである．専門家以外の市民も精神鑑定の概要を知ることは，現代社会を生きるうえで有益である．

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目次 293巻4号 , 2025年4月

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奥付 293巻4号 , 2025年4月 , pp.348-348

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医学のあゆみ
293巻4号
(2025年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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