医学のあゆみ 290巻5号 (2024年8月発行)

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第1土曜特集　乳癌のすべて2024

はじめに佐治　重衡 290巻5号 , 2024年8月 , pp.347-347

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　まずは数多く出版されている医学雑誌のなかから本誌を手にとっていただき，誠にありがとうございます．筆者が医師になって30年が過ぎましたが，この間の医学情報の収集方法の変化には目をみはるものがあります．

予防・診断の進歩

扉 290巻5号 , 2024年8月 , pp.349-349

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乳癌の疫学河合　賢朗 , 赤羽根　綾香 , 後藤　彩花 290巻5号 , 2024年8月 , pp.350-354

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　乳癌罹患リスク，罹患後死亡リスクに共通する因子は肥満（閉経後），喫煙，運動である．肥満（閉経前）に関しては今後の研究結果が待たれる．乳癌高リスク患者に対する化学予防としての選択的エストロゲン受容体修飾薬（SERM）やアロマターゼ阻害薬の研究は欧米を中心に研究が行われてきており，乳癌リスク低減の多くのエビデンスが蓄積されている一方，実際の使用は5％未満にとどまっている．ウェブベースならびに電子カルテ上の支援ツールを使用したランダム化比較試験において6カ月間での乳癌リスクの認識，化学予防の知識の理解は介入群で良好であったが，実際の化学予防薬の使用には至っていない．

乳癌のバイオロジー -――ゲノム医療の視点から上野　貴之 290巻5号 , 2024年8月 , pp.355-358

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　近年のゲノム医療の進歩はめざましい．ゲノム医療を通して薬剤耐性に対する理解や新規薬剤開発も進んでおり，乳癌でもゲノム医療を利用した新規薬剤が臨床応用されている．本稿では，乳癌治療に関連する分子を，ゲノム医療の観点から概説する．

乳癌のサブタイプ分類山本　豊 290巻5号 , 2024年8月 , pp.359-365

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　臨床的サブタイプ分類は，因子（タンパクや遺伝子など）発現とそれに対する効果が期待できる治療とのセットで構成されている．一方，遺伝子発現プロファイル解析に基づく内因性サブタイプ分類は，腫瘍の多様性，およびどのようなシグナルに依存し，腫瘍が増殖・生存しているかをみてきた．従来の臨床的サブタイプ分類〔ホルモン受容体（HR）およびHER2発現を基にしたサブタイプ分類〕をベースに内因性サブタイプ分類を行うことで，予後や効果予測がより精緻になることが示されている．最近では，薬物療法の進歩とともに新しいバイオマーカーによるサブタイプ〔例：HER2低発現，エストロゲン受容体（ER）低発現，PD-L1陽性，gBRCA1/2陽性など〕も出現し，治療効果のみならずその臨床的意義も極めて重要である．

cfDNAアッセイ船坂　知華子 , 内藤　陽一 290巻5号 , 2024年8月 , pp.366-372

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　cfDNAとは “cell-free DNA” の略称であり，破壊されたり死滅した細胞に由来する血中のDNAのことをいう．健常人でもcfDNAは検出され，主に赤血球などの血球系の正常な細胞から放出，あるいは正常細胞のアポトーシスによって放出される．オンコロジー領域では，破壊された癌細胞やアポトーシスした癌細胞，循環腫瘍細胞（CTC）由来のDNAが血中に存在し，cfDNA中でも特にctDNA（circulating tumor DNA）とよばれている．近年，癌のバイオマーカーとしてのcfDNA/ctDNAが診断から予後予測，治療効果のモニタリングなどに用いられ，研究開発が進んできている．いわゆる “リキッドバイオプシー” という血液検体から腫瘍の遺伝子変異を検出する手法は，近年の癌に対する治療開発でも重要な役割を担っている．本稿では，ctDNAに関して現在の位置づけ，および将来展望について述べる．

早期乳癌における治療最適化への挑戦 -――バイオマーカーの役割と未来展望岩本　高行 290巻5号 , 2024年8月 , pp.373-377

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　ある薬剤を必要な乳癌患者に届けるためには，予後予測と同時に効果予測を行う必要がある．早期乳癌におけるresidual disease-guided approachでは，術前化学療法後に残存病変（RD）が存在し，予後不良が予測される乳癌患者に対するエスカレーションとして，HER2陰性乳癌のカペシタビンやHER2陽性乳癌のトラスツズマブエムタンシン（T-DM1）の有効性が報告されている．ホルモン受容体陽性/HER2陰性早期乳癌におけるオンコタイプDX乳がん再発スコア^®は，化学療法の効果予測が可能であると報告されている．また，腫瘍浸潤リンパ球（TIL）は，予後や化学療法の効果予測因子となる可能性があるとして注目されている．さらにコンパニオン診断薬として，早期乳癌でもPARP阻害薬であるオラパリブに対するBRACAnalysis^®診断システムが，2022年8月に適応範囲拡大となった．今後，人工知能（AI）などの技術革新によって，より効率的なアルゴリズムの構築が期待される．その一方で，持続可能で次世代へつながる医療も課題となる．

乳癌検診の現状と今後の展望多田　寛 , 石田　孝宣 290巻5号 , 2024年8月 , pp.378-381

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　日本ではマンモグラフィ検診が2000年に50歳以上，2004年に40歳以上の女性を対象に導入された．USPSTF（U. S. Preventive Services Task Force）は，2016年に50～74歳の女性に2年ごとの受診を推奨していたが，2024年には開始年齢を40歳に引き下げた．日本では年齢上限はないが，USPSTFは75歳以上の女性に対しては証拠が不十分としている．2006年に40歳代女性を対象に開始された「乳がん検診における超音波検査の有効性を検証するための比較試験（J-START）」において，マンモグラフィと超音波検診併用の有効性が示されたが，死亡率減少効果のエビデンスは未確定である．特に高濃度乳房やハイリスク群においてトモシンセシスやMRIによる検診も検討されているが，高コストや副作用の問題があり，エビデンスも不足している．米国では高濃度乳房は通知が義務化されているが，日本では時期尚早とされている．AI技術やリキッドバイオプシーによる検診が将来的に期待されるなか，今後の技術革新とエビデンスの構築が課題である．

ハイリスク乳癌と遺伝性乳癌の医学的管理吉田　玲子 290巻5号 , 2024年8月 , pp.382-386

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　癌診療において，生殖細胞系列の遺伝情報を含むゲノム情報は，治療やリスク（予防）の層別化を行うための大事な情報のひとつとなっている．遺伝性乳癌の代表的な原因遺伝子であるBRCA1，BRCA2は，わが国でもすでに一部保険収載されているが，乳癌易罹患性遺伝子のひとつにしかすぎない．今後，わが国でも海外で主流となっている多遺伝子パネル検査による遺伝性腫瘍症候群のスクリーニングが展開されることが予想される．本稿では，わが国における遺伝性乳癌診療の現状と，近未来の展望および課題について述べる．

乳癌の画像診断Update 片岡　正子 290巻5号 , 2024年8月 , pp.387-392

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　本稿では，乳癌画像診断における技術の進歩，新規画像技術について概説する．マンモグラフィ関連ではdigital breast tomosynthesis（DBT）が進歩し，synthetic mammography（SM；合成2Dマンモ）が利用できる装置も増えてきた．また，乳腺濃度の自動測定ソフトも登場した．超音波を利用した新規画像技術では，acoustic tomography scanner（ATS）による組織特性を捉えた画像や，光超音波による血管・酸素化情報が注目される．MRI関係では，ultrafast dynamic contrast-enhanced（DCE）MRIによる新たな血流情報や高空間解像度の拡散強調画像のほか，MRIでも乳癌に関連した微細石灰化の検出が試みられている．核医学では感度・空間分解能の高い乳房専用PETやレセプターに特異的な核種を用いた病変の描出が期待される．

知っておきたい関連知識

扉 290巻5号 , 2024年8月 , pp.443-443

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乳癌患者へのサバイバーシップ支援渡邊　知映 290巻5号 , 2024年8月 , pp.444-447

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　乳癌治療の進歩に伴い，患者の多くは長期生存が望まれるようになったことから，疾病治療から健康維持へと主眼が移行するサバイバーシップ支援が課題となっている．乳癌サバイバーシップで考慮すべき領域には，手術療法や薬物療法による晩期合併症や長期的な身体的影響，サーベイランス，さらにヘルスプロモーションのための生活様式の推奨などが含まれる．その他，若年者であれば治療後の妊娠・出産や仕事と治療の両立支援といった発達課題に合わせた支援も必要となる．国内でもサバイバーシップ外来や部門を設けている医療施設も増えてきているが，課題は多岐にわたるため，地域の医療資源やピアサポートの活用など，多職種も含めた包括的な支援のあり方が求められている．

乳癌診療におけるQOL/PRO 平　成人 290巻5号 , 2024年8月 , pp.448-453

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　患者報告アウトカム（PRO）は，今まさに癌に罹患し，癌治療の困難な状況にある患者の直接的な体験報告であり，第三者の解釈を経ないという主観性により特徴づけられる．従来はQOLの用語が多用されたが，PROはQOLの持つ多領域的な概念にとどまらず，症状などの単領域を含む，より包括的な概念として一般化してきた．PROは臨床研究のエンドポイントとして発展を遂げてきたが，PROを日常臨床に活用しようとする取り組みが活発になっている．さらに近年ではデジタルデバイスの発展により，PROのみならず，血圧や血糖値などの生体モニタリング，身体活動・食・睡眠などのライフスタイル，介護者のwell-beingなど，患者を取り巻く膨大なデータ（PGHD）を収集し，big-dataとしてヘルスケアに活用しようとする試みがなされている^1）．

乳癌医療に携わる医療者のための医療経済岩谷　胤生 290巻5号 , 2024年8月 , pp.454-458

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　近年，乳癌医療にかかる医療費は増加している．その要因は新規乳癌罹患者数の増加と，革新的ではあるが高額な新規医薬品の登場であると考えられる．現状では新規乳癌罹患者数を減少に転じさせる根本的な方法は明らかではない．また，イノベーションによる新規乳癌治療薬の開発は患者にとって恩恵であり，これを阻害すべきではない．現状では乳癌医療にかかる医療費を大幅に減少させる方策はないものの，医療者は医療費の適正化の観点から医療経済評価の基礎知識を身に付けておく必要がある．方法論の要は，新規治療が標準治療に対して追加で支払うこととなったコストと，新規治療によって得られる効果を勘案した増分費用効果比（ICER）を理解すること，臨床的効果の指標のひとつとして質調整生存年（QALYs）を理解することである．本稿ではこれらの理解も含めて，乳癌医療に携わるすべての医療者が知っておくべき医療経済の基礎について論じる．

高齢者乳癌へのアプローチ澤木　正孝 290巻5号 , 2024年8月 , pp.459-465

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　日本人の乳癌患者数は年々増加し，現在は年間98,300人が罹患している．うち70歳以上の患者は全体の31.8％（約3万1千人）を占めている（全国乳がん患者登録調査報告2019年確定版）．高齢者では薬剤の代謝，吸収，分布，排泄に関わる生理的機能の変化がみられるうえに個人間のばらつきが大きく，臨床試験に含まれる高齢者が少数であるため，治療の選択が不明確となることが多い．高齢者乳癌の治療にあたって，暦年齢のみで治療を手控えることは勧められず，病期，サブタイプに加え，患者個々の評価とアプローチが必要である．癌のベースラインリスクと予期される余命期間，併存症，臓器機能を考慮し，治療のリスクベネフィットを個別に勘案する．個別化アプローチのひとつである高齢者機能評価（GA）は，生命予後の予測，抗癌薬の副作用予測，足りない社会的資源の抽出という役割がある．結果を医療チームによる適切な介入に生かし，個々に最適な治療が受けられるようにサポートする役割を担う段階にきている．

乳癌と妊娠をめぐる話題田村　宜子 , 清水　千佳子 290巻5号 , 2024年8月 , pp.466-472

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　生殖可能な年齢で癌に罹患した場合，薬物療法開始前にあらかじめ胚・卵子凍結をしておき，将来の妊娠・出産の可能性を高める妊孕性温存療法という選択肢がある．患者の病状だけでなく，社会的背景にも大きく影響を受けるため，患者・医療者が十分なコミュニケーションの下で，治療を選択していくことが重要となる．妊孕性温存療法は保険外診療であるが，条件を満たした場合に公的助成を受けることができること，いつ胚移植を含めた妊娠を試みるのか，5年以上続く内分泌療法を中断して試みることの是非，タモキシフェンのwash out期間の考え方など，実践の際に知っておくべき課題も多い．また，若年乳癌患者のなかにはまれではあるが妊娠中に癌が発見されることもあり，妊娠継続しながらどのような治療を行えるのか，乳癌のタイプや進行度だけでなく妊娠週数に合わせた治療計画が必要になる．若者にとって，妊娠・出産を望むのか望まないのかという話題は，本人の社会環境や価値観に大きく影響を受けるデリケートな話題であるが，若年乳癌患者の治療を進めていくにあたって不可避の検討課題でもあり，医療者の十分な知識や理解の下で，患者とのSDM（shared decision making）が求められる．

将来への提言

扉 290巻5号 , 2024年8月 , pp.473-473

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若手医療者へのメッセージ -――研究について戸井　雅和 290巻5号 , 2024年8月 , pp.474-474

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　なぜ研究をするのかと問われた研究者が，「好きだから」と応える場面にしばしば遭遇した．確かに研究は好きでやるものかもしれない．自然に覚える興味によって，詳らかにしたい，治したいといった感情を動機として，時間を費やし，人生を賭して行うものかもしれない．元来，研究が好きという人もいれば，少しずつ研究を好きになる人もいる．どのようなことでいつ研究をはじめたか，個人差は大きい．他の例は大して参考にならない．早いほうがよいといわれるが，例外には事欠かない．

乳癌診療を通じて全人的医療を学ぶ中村　清吾 290巻5号 , 2024年8月 , pp.475-475

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　1980年代初めは，“メスで癌を治す” という概念が主流であった．しかし，特に乳癌の世界では病巣を包むようにきれいに取り除いたにもかかわらず，一部の癌は再発していた．一方，大規模ランダム化比較試験の結果から，各種の周術期薬物療法が乳癌手術後の予後を改善することが示された．われわれが画像診断で非触知の早期発見とみなす小腫瘤でも，顕微鏡下で観察すると，億の単位の細胞集塊であることは，大きく癌治療の概念を変えた．また，サブタイプごとに化学療法，ホルモン療法，抗HER2（human epidermal growth factor receptor 2）薬を使い分ける標準治療は，診療ガイドラインをベースとして乳癌の治療成績の向上におおいに寄与した．2023年に『BMJ』誌に掲載されたオックスフォード大学からの報告では，術後5年の死亡率は，1993～1999年に初期治療を受けた人では14.4％であったが，2010～2015年に受けた人では4.9％となった^1）．さらに今日，1個の癌細胞の中で，癌増殖のメカニズムがどのように働いているかが遺伝子レベルで把握できるようになり，そのメカニズムに応じた薬物療法がさまざま開発されている．近い将来，術後5年以内の死亡率はほぼ0％になることが期待され，また，乳癌死ゼロを目指すことも絵空事ではなくなりつつある．

本当の意味で患者さんに優しい医療とはなにか？　研究とはなにか？大野　真司 290巻5号 , 2024年8月 , pp.476-476

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　本当の優しさ（思いやりや情がある）とはその裏に厳しさを持ち，本当の厳しさとはその裏に優しさを持つといわれている．

多施設共同臨床研究のリーダーシップにおいて必要なことは？岩田　広治 290巻5号 , 2024年8月 , pp.477-477

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　臨床研究を成功に導くためには基礎研究（時に共同研究者は必要であるが）と異なり，さまざまな職種の多くのメンバーの協力が不可欠である．試験の立案からデザインの決定には乳癌専門家の意見だけでなく，生物統計家による統計設定が不可欠で，プロトコール作成の段階ではEDC（electronic data capture）構築も含めデータマネージャーとの共同作業が発生する．試験開始後は参加施設の先生方・CRC（clinical research coordinator）の協力なくして登録は進まない．試験期間中のモニタリング作業は細かな手間と労力のいる仕事である．企業との共同研究となれば契約手続きから，企業とアカデミアの調整作業まで幅広い業務が発生する．

新しいエビデンスの創出を目指して -――臨床研究責任者のすゝめ増田　慎三 290巻5号 , 2024年8月 , pp.478-478

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　1993年に医師資格，2001年に医学博士を取得以降，乳腺診療の臨床現場一筋の道を歩んだ．朝から晩までの長い外来診療，1日3件の手術を担当し，書類対応などを終え，疲れた帰路中，ふと浮かぶ患者や家族からの感謝のことば，笑顔から幾度となく元気をもらい，充実した楽しい日々を送らせていただいた．でも一方で，再発告知や生活に影響する副作用とつらいお叱りも．常に診療に真摯に取り組み，患者の声を逃さないこと，失敗には振り返りと改善の気持ちが大切と思う．少しでも患者によりよい治療を，一人ひとりに最適な治療を，誰よりも早く届けたい気持ちが，臨床試験や開発治験などの臨床研究の原動力であり，決して学会発表や論文などの業績目的では有益な臨床試験は遂行できない．

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目次 290巻5号 , 2024年8月

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学会Information／次号の特集予告 290巻5号 , 2024年8月 , pp.479-479

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奥付 290巻5号 , 2024年8月 , pp.480-480

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基本情報

医学のあゆみ
290巻5号
(2024年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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