INTESTINE 18巻3号 (2014年5月発行)

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今、変わるのか?大腸微小病変の取り扱い

微小腫瘍性病変の臨床病理学的特徴　Japan Polyp Study 1次TCSの結果から松田　尚久 , 佐野　寧 , 尾田　恭 , 金子　和弘 , 工藤　進英 , 谷口　浩和 , 堀田　欣一 , 藤井　隆広 , Japan Polyp Study Workgroup 18巻3号 , 2014年5月 , pp.207-214

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5mm以下の大腸微小腫瘍性病変の臨床病理学的特徴像について,Japan Polyp Studyにおける1次TCS発見病変を対象に検討を行った.微小腫瘍性病変は,年齢とともに右側結腸にシフトする傾向が認められ,男女ともその約1/3が横行結腸に認められた.微小腫瘍性病変全体に占める高度異型腺腫･癌の割合はきわめて低いものの,陥凹型病変に限れば,腫瘍径の小さな段階ですでに癌化のポテンシャルを有しており,スクリーニングTCSにおいて同病変群をいかに的確に拾い上げられるかが課題である.

微小腫瘍性病変の内視鏡診断と治療岡　志郎 , 田中　信治 , 中土井　鋼一 , 朝山　直樹 , 鴫田　賢次郎 , 林　奈那 , 西山　宗希 , 寺崎　元美 , 茶山　一彰 18巻3号 , 2014年5月 , pp.215-224

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径5mm以下の大腸微小腫瘍性病変は,通常観察のみで腺腫と癌の鑑別が困難なことが多く,色素観察あるいは拡大観察による表面微細構造の観察が重要である.微小腺腫に関しては,隆起型病変は経過観察も容認されるが,平坦陥凹型病変は内視鏡的摘除の適応である.また,癌あるいは癌を疑う場合には正常粘膜を含めた内視鏡的粘膜切除術による一括切除が原則である.Resect and Discard trialやcold biopsyの適応に関しては,今後のエビデンス集積が必要である.

スクリーニング大瀬良　省三 , 池松　弘朗 , 小田柿　智之 , 大野　康寛 , 金子　和弘 18巻3号 , 2014年5月 , pp.225-232

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わが国では増加の一途をたどる大腸癌の二次予防として,スクリーニング大腸内視鏡検査による早期発見,早期治療の重要性が注目されている.近年,画像強調観察として広く用いられているNBIは,微小病変や平坦･陥凹病変の発見に大いに役立つのではないかと期待されている.またEVIS LUCERA ELITE systemが発売され,従来のものと比較して明るく鮮明で,広い範囲の観察が可能となった.このことにより,さらなる病変の発見率の上昇,見逃し率の低下,検査時間の短縮が期待されている.

大腸微小病変の内視鏡診断前山　泰彦 , 鶴田　修 , 野田　哲裕 , 長田　修一郎 , 吉田　光 , 向笠　道太 , 住江　博明 , 光山　慶一 , 佐田　通夫 18巻3号 , 2014年5月 , pp.233-240

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大きさ5mm以下の病変において,表面隆起型と結節集簇型病変の担癌率は低く,数では隆起型と表面隆起型が多い.また表面陥凹型腫瘍はその数は少なく担癌率は高い.二段隆起や陥凹内隆起が存在する場合は形態に関係なく粘膜下層深部へ浸潤している可能性があるため,マーキング後に注腸X線検査,超音波内視鏡検査などにより十分な情報を得た後に内視鏡治療または手術などの治療法を選択する必要がある.

処置･治療　微小腫瘍性ポリープ、経過観察か治療か? 大竹　陽介 , 松本　美野里 , 角川　康夫 , 坂本　琢 , 中島　健 , 松田　尚久 , 斎藤　豊 , 村松　幸男 18巻3号 , 2014年5月 , pp.241-246

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微小腺腫性ポリープは担癌率,増大傾向に乏しく,当施設での検診内視鏡ではこれを紹介せず無処置とし経過観察している.初回検査で腫瘍性病変として微小腺腫性ポリープのみ認め,無処置とした集団の5年後のadvanced neoplasiaの累積発生率は2.1%であり,そのすべてが内視鏡的治療可能であった.必ずfollow-upを受けるという条件で微小腺腫性ポリープは経過観察可能であり,この結果はカプセル内視鏡やCT colonographyによるスクリーニングにも応用できる.

処置･治療　微小腫瘍治療後の内視鏡検査間隔小林　望 , 松田　尚久 , 藤井　隆広 , 佐野　寧 , 斎藤　豊 18巻3号 , 2014年5月 , pp.247-252

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欧米では,大腸ポリープ切除後の内視鏡検査間隔に関するガイドラインが確立しており,初回検査時のポリープの数,大きさ,組織所見に応じて患者のその後のポリープ(あるいは大腸癌)発生リスクを予測し,次回検査時期を推奨している.微小腫瘍のみを有する患者は,より大きなポリープを有する患者よりポリープ発生リスクが低いとされているが,その個数が多い場合(とくに3個以上)にはリスクが高くなる.日本独自のガイドライン作成は急務であり,Japan Polyp Studyの結果が待たれる.

処置･治療　Resect and Discard trialのレビュー岩館　峰雄 , 久野　寧子 , 小阪　英和 , 服部　三太 , 佐野　亙 , 蓮池　典明 , 一柳　明弘 , 生本　太郎 , 小高　雅人 , 佐野　寧 , 藤盛　孝博 18巻3号 , 2014年5月 , pp.253-258

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原則的に全大腸ポリープを病理診断に提出している欧米では,病理医不足の問題から内視鏡診断精度の高い小病変は病理診断を省略しようという方向性を目指しており,医療費抑制の観点からも注目されている.内視鏡診断で自信をもって腺腫と診断できれば,切除後"ポイ捨て(discard)"するRESECT AND DISCARD,非腫瘍と自信をもって診断した場合は,生検･切除しないDO NOT RESECT,内視鏡診断に自信がなければ,検体を提出するRESECT AND SUBMITというstrategyが提唱されている.2011年米国から微小ポリープの病理診断省略のための診断基準も提唱され,臨床応用に向けた準備が進められている.

処置･治療　Resect and Discard trialの是非　通常･拡大内視鏡の立場から竹内　洋司 , 花房　正雄 , 山階　武 , 伊藤　貴史 , 松浦　倫子 , 東野　晃治 , 上堂　文也 , 石原　立 , 飯石　浩康 18巻3号 , 2014年5月 , pp.259-264

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Resect and Discard strategyは医療コスト削減に貢献する可能性はあるものの,小さな浸潤癌の病理診断まで省略してしまう危険性とadvanced histologyに言及できていない点が問題である.われわれはNBIを併用した拡大観察を用いてadvanced histologyを有する可能性のある病変の病理診断を省略しない"DISCARD-ME policy"を提唱している.医療費の増大は各国の抱える問題であり,内視鏡診断が医療コスト削減に貢献できるよう,努力をしていく姿勢が必要と考える.

処置･治療　Resect and Discard trialの是非　通常･拡大内視鏡の立場から　5mm以下の微小大腸粘膜下層浸潤癌の解析から堀田　欣一 , 今井　健一郎 , 山口　裕一郎 , 川田　登 , 滝沢　耕平 , 角嶋　直美 , 田中　雅樹 , 松林　宏行 , 小野　裕之 18巻3号 , 2014年5月 , pp.265-272

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英国から,病理診断を省略することにより時間とコストを削減する大腸ポリープの取り扱い方法が提唱された.米国からは,内視鏡診断によるサーベイランスの間隔が病理診断に基づく間隔と90%以上一致する場合に,5mm以下のポリープをdiscardすることを許容する声明が発表された.当院の5mm以下の微小大腸粘膜下層浸潤癌8例中,隆起型は5例全例が内視鏡的に腺腫と診断され,内視鏡的摘除術が施行された.病理診断から全例がnon-polypoid growth typeであった.微小隆起型粘膜下層浸潤癌を適切に診断できる担保がなければ,Resect and Discard policyを導入するのは危険と考えられた.

処置･治療　Resect and Discard trialの是非　超拡大内視鏡の立場から工藤　進英 , 森　悠一 , 若村　邦彦 , 一政　克朗 , 三澤　将史 , 工藤　豊樹 , 和田　祥城 , 宮地　英行 , 井上　晴洋 18巻3号 , 2014年5月 , pp.273-278

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内視鏡診断の発展を背景に,微小大腸ポリープを"Resect and Discard"する考え方が欧米で提案されている."Resect and Discard"が前提とするのは,確実な事前内視鏡的診断であるが,この点では超拡大内視鏡のような高い診断能を誇る内視鏡技術は注目すべきdeviceなのかもしれない.しかし,悪性ポテンシャルをもつ微小大腸ポリープ(自験例では約3%)を誤ってdiscardしてしまう危険性は無視できず,"Resect and Discard"の実現可能性についてはきわめて慎重な議論が必要である.

処置･治療　Resect and Discard trialの是非　病理の立場から秋元　直彦 , 三富　弘之 , 岩館　峰雄 , 生本　太郎 , 佐野　寧 , 市川　一仁 , 内藤　善哉 , 坂本　長逸 , 藤盛　孝博 18巻3号 , 2014年5月 , pp.279-284

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大腸の5mm以下の過形成性ポリープに対しては内視鏡での切除はせず,5mm以下の微小腺腫に対しては内視鏡での切除は行うが病理診断は行わないという新しい概念(Resect and Discard strategy)の実践により,病理診断にかかるコストは削減できる可能性がある.しかし,これには内視鏡での的確な診断が前提条件として必要になり,頻度としては決して高くないが微小でも浸潤癌があることを踏まえ,慎重な適用とエビデンスの蓄積が必要である.

処置･治療　大腸微小病変に対するcold biopsyとhot biopsyによるpolypectomy 浦岡　俊夫 , 松田　尚久 , 佐野　寧 , 小林　真 , 藤井　隆広 , 後藤　修 , 落合　康利 , 緒方　晴彦 , 矢作　直久 18巻3号 , 2014年5月 , pp.285-292

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大腸のポリープに対しては,スネアを用いた内視鏡的摘除以外にhot biopsy鉗子や生検に用いられる生検鉗子による摘除があり,その摘除法は,病変の大きさや肉眼型を考慮のうえで選択される.近年,高周波電流を使用しない,いわゆるcold polypectomyが欧米を中心に普及しつつあり,5mm以下の微小病変に対してはcold biopsy forceps polypectomy(CBP)が注目されている.CBPは,腸管穿孔などの偶発症の危険性がより低いと考えられるが,病変摘除直後には十分な洗浄とNBIなどの画像強調内視鏡を用いた遺残の確認が必要である.CBPには,カップ径の大きいjumbo biopsy鉗子を用いることで,通常のbiopsy鉗子よりも確実なpolypectomyが期待される.なお,この鉗子は,｢Jumbo cold polypectomy鉗子｣として薬事承認されている.

微小腫瘍発見の工夫　Non traumatic tubeを用いた大腸内視鏡観察法山野　泰穂 , 松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 高木　亮 , 原田　英嗣 , 中岡　宙子 , 田中　義人 , 檜森　亮吾 , 吉田　優子 , 佐藤　健太郎 18巻3号 , 2014年5月 , pp.293-300

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大腸における微小病変の取り扱いを論ずる前に,微小病変を指摘できる精度の内視鏡検査が求められる.われわれは内視鏡観察時にルーチンでNon traumatic tubeを用いた観察法を行っている.このデバイスを用いることで腸管内腔のひだや屈曲部の口側面の観察が可能と考えられる.この観察法の有効性を検討するために当センターにおけるNon traumatic tubeの有無による病変指摘率をretrospectiveに検討した.その結果,Non traumatic tubeを用いた観察法が非使用群に対して約3倍の病変指摘率を示し,とくに盲腸･上行結腸およびS状結腸において高い指摘率を示した.また腫瘍径が小さい病変ほどその差が顕著となる傾向を示したが,小病変や病変存在部位によっては10mm以上の病変でも本法が優れており,その有用性が示された.

微小腫瘍発見の工夫　NBI抜去観察における大腸微小腫瘍発見の工夫中村　尚志 , 傅　光義 18巻3号 , 2014年5月 , pp.301-307

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新型NBI system(EVIS LUCERA ELITE)を使用した全大腸内視鏡検査における存在診断は,従来のシステムと比較しNBIの明るさが向上し観察範囲が広くなったため,通常光観察と同様に腸管腔に十分な送気を行い,視野が確保できれば隆起型病変を認識することは比較的容易となった.一方,表面型病変では,送気を行い腸管腔の視野を確保しても存在診断は困難である.そこで,表面型においては,brownish areaや藤井のいうO-ring signの色調変化を捉えることで病変の拾い上げが可能となり,大腸領域においてもNBI観察の存在診断の時代が到来したと考える.そこで,当クリニックにおけるNBI抜去観察における大腸微小腫瘍発見の工夫について述べる.

SSA/P癌合併症例の1例田中　義人 , 山野　泰穂 , 菅井　有 , 山本　英一郎 18巻3号 , 2014年5月 , pp.316-321

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60歳代,女性.全大腸内視鏡検査で上行結腸に10mm大の隆起性病変を認めた.病変は色素拡大内視鏡観察では開II型pitを基調としており,頂部でVI型pitを呈する領域を認めた.SSA/Pに合併した粘膜内癌と判断し内視鏡的粘膜切除術(EMR)を施行した.病理診断はCarcinoma in sessile serrated adenoma/polyp,癌部分:中分化管状腺癌,深達度Tis(M),ly0,v0,側方断端(-),深部断端(-)であった.なお,非癌部(SSA/P)と癌部を遺伝子解析したところともにBRAF変異,CIMP陽性であったが,癌部でのみMLH1のメチル化が高値を示したことから,SSA/Pを背景に発生したMSI陽性大腸癌である可能性が示唆される症例と考えられた.

基本情報

INTESTINE
18巻3号
(2014年5月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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