臨牀消化器内科 39巻8号 (2024年7月発行)

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特集　これからの胃癌診療

巻頭言―胃癌診療20年の変遷小野　裕之 39巻8号 , 2024年7月 , pp.845-846

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この20年で大きく変わった本邦の胃癌診療について，巻頭言として綴ってほしいとの依頼を受けた．日本の胃癌診療は，20年前よりももっと以前，先達たちが，胃癌の放射線診断，内視鏡診断，外科手術，化学療法について多大な情熱をもって取り組んできた．そして体系的にまとめあげ，「胃癌取扱い規約」「胃癌治療ガイドライン」が世界に先駆けて作成された．胃癌診療に関しては日本が世界をリードしてきたのである．

1．これからの胃癌検診間部　克裕 , 津田　桃子 , 松本　美櫻 , 井上　和彦 , 春間　賢 , 加藤　元嗣 39巻8号 , 2024年7月 , pp.847-854

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胃癌検診をはじめ日本は胃癌対策において世界をリードしてきたが，近年，韓国よりも75歳未満年齢調整死亡率は高く，5年相対生存率が低い．全国で有効な内視鏡検診が高い受診率で実施され，検診の目的である確実な胃癌死亡率の低下，生存率の向上に繫げるためにはがん検診の法制化と予算確保，マイナンバーなどのユニークIDによる管理，住民検診と職域検診データの統一などの制度改革を行うこと，検診実施の広域化，AIや内視鏡スクリーニング認定医制度による均質化などを確実に行う必要がある．広く行われてきた保険診療から適切に胃癌内視鏡検診へのシフト，リスク層別化と胃癌検診から上部消化管癌検診へのシフトを行う必要がある．

2．H. pylori関連胃癌の内視鏡診断小林　正明 , 堀　亜洲 , 富吉　圭 , 高橋　祥史 , 今井　径卓 , 塩路　和彦 39巻8号 , 2024年7月 , pp.855-861

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H. pylori持続感染例の減少，除菌後の中～長期経過例の増加に伴い，発見される胃癌の内視鏡像が変わりつつある．除菌後胃癌の内視鏡所見は，発赤調，境界不明瞭，陥凹型が多く特徴的である．画像強調拡大観察でも，表面微細構造の不整が乏しく，非腫瘍粘膜の被覆や混在を認め，境界が不明瞭であることが多い．除菌後胃癌は，分化型粘膜内癌の頻度が高いが，逐年検査を行っていても浸潤後に発見されて，手術を要する場合もある．除菌後胃癌の拾い上げには，画像強調観察を併用して色調の違いにも注意する．これらを踏まえ，除菌後胃癌に対する長期間のサーベイランスを効率よく行う必要がある．

3．H. pylori非関連胃癌の内視鏡診断赤澤　陽一 , 上山　浩也 , 八尾　隆史 , 永原　章仁 39巻8号 , 2024年7月 , pp.862-871

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Helicobacter pylori（H. pylori）非関連胃癌は内視鏡的・病理組織学的に複数のタイプに分類されるが，代表的なタイプとしてH. pylori未感染粘膜から発生する　①未分化型胃癌，②胃底腺型胃癌関連腫瘍，③低異型度の分化型胃癌がある．③低異型度の分化型胃癌については，1）胃型形質の低異型度高分化腺癌（白色調扁平隆起型），2）胃型形質の低異型度高分化腺癌（raspberry様・発赤調隆起型），3）腸型・胃腸混合型形質の低異型度高分化腺癌の三つのタイプが報告されている．各タイプに特徴的な発生部位・色調・肉眼型などが明らかとなってきているが，存在診断や質的診断が困難な病変も存在するため，それぞれの内視鏡的特徴を理解したうえで内視鏡診療に当たる必要がある．

4．胃癌の放射線診断西牟田　雄祐 , 鶴丸　大介 , 甲斐　聖広 , 南條　勝哉 , 石神　康生 39巻8号 , 2024年7月 , pp.872-881

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胃癌は本邦で頻度が高く，死亡原因の上位に位置する消化管悪性腫瘍である．治療には病変の完全切除が必要であり，治療前の正確な病期診断が重要である．CTは胃癌の病期診断に必須の検査であり，腫瘍の深達度，リンパ節転移や遠隔転移を評価が可能である．発泡剤や飲水による胃壁の伸展および造影剤の使用により，胃壁の詳細な構造が明確に描出され，腫瘍の広がりをより正確に評価可能である．マルチスライスCTや多断面再構成（MPR）技術により，腫瘍の検出率と診断精度が向上している．また，PET/CTの併用により，遠隔転移や再発の検出精度も高まる．

5．早期胃癌に対する内視鏡治療川田　登 , 小野　裕之 39巻8号 , 2024年7月 , pp.882-889

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早期胃癌に対する内視鏡的切除は，リンパ節転移の可能性がきわめて低く，一括切除が可能な病変がその適応となる．内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の開発と手技の確立により技術的な制限が解消されたこと，多施設共同臨床試験（JCOG0607，JCOG1009/1010）において良好な長期成績が明らかとなったことにより，①腫瘍長径2 cm超，UL0，cT1aの分化型，②腫瘍長径3 cm以下，UL1，cT1aの分化型，③腫瘍長径2 cm以下，UL0，cT1aの未分化型の早期胃癌が内視鏡的切除の適応拡大病変から絶対適応病変となった．今後は高齢者胃癌やH. pylori陰性胃癌に対する内視鏡的切除の適応基準や治癒切除基準について，さらなる検証が必要である．現在，高齢胃癌患者に対するESD新規適応規準の妥当性を検証する多施設共同臨床試験（JCOG1902）が行われており，高齢胃癌患者に対する新たな治療戦略の誕生が期待される．

6．早期胃癌に対する低侵襲外科手術幕内　梨恵 39巻8号 , 2024年7月 , pp.890-896

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早期胃癌に対する低侵襲手術は，Kitanoらが腹腔鏡下幽門側胃切除術（LDG）を1994年に報告したことに始まる．当初は胃癌治療ガイドラインで「臨床試験として検討されるべき」とされた腹腔鏡下手術であるが，日本・中国・韓国で行われた大規模なRCTの結果，現在は標準治療となっている．一方，臨床試験とは異なり，実臨床では術後合併症が多いことが報告されており，一定の技術をもった術者またはその指導の下で行うことが望ましいとされる．2018年に保険収載されたロボット支援下胃切除術は，腹腔鏡下手術の欠点を克服する機能を備えており，より安全で精密な手術を可能にすると考えられる．早期胃癌に対する低侵襲手術のエビデンスと今後の展望について解説する．

7．進行胃癌に対する低侵襲外科手術布施　匡啓 , 徳永　正則 , 奥野　圭祐 , 谷岡　利朗 , 春木　茂男 , 絹笠　祐介 39巻8号 , 2024年7月 , pp.897-904

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胃癌手術は1881年，Billrothによる開腹幽門側胃切除術の成功に始まり，世界に広がっていった．本邦では1897年に東京大学の近藤次繁が同手術を成功させて以降，長らく開腹手術の時代が続いたが，数々の臨床研究ならびに医学の発展により腹腔鏡手術が導入され低侵襲化が進んできた．近年では，ロボット支援手術が開発され，開腹手術や腹腔鏡手術を対照群とした臨床試験でそのメリットが明らかになりつつある．本稿では，進行胃癌における手術の歴史的変遷と低侵襲手術の現況について概説する．

8．胃癌に対するConversion surgery 中西　香企 , 小寺　泰弘 39巻8号 , 2024年7月 , pp.905-912

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化学療法の進歩により，胃癌においても遠隔転移巣が完全奏効する例をしばしば認める．この状況下で根治切除が可能となり，長期的な予後改善が期待されることから，根治切除が行われ，「Conversion surgery」と呼ばれている．胃癌では，その転移様式の多様性から治癒切除不能の状況が異なり，さらに，施設による治療方針の違いも見られる．とくに問題となるのがConversion surgeryと術前補助化学療法後の手術の明確な区別がなく混同されていることである．実地診療では化学療法を受けた患者のうち17～35％程度がConversion surgeryを受け，R0切除率は全体の20％程度，治癒切除例では5年生存率40～50％程度とされている．Conversion surgeryは有望な治療である一方，今後の免疫チェックポイント阻害薬やHER2抗体薬の進歩により，将来的にはConversion surgeryの必要性を低減させる可能性も考えられる．

9．腹膜播種のある胃癌に対する治療―パクリタキセル腹腔内投与（IP-PTX）併用SOX療法の経験を交えて齋藤　心 , 山口　博紀 , 高橋　和也 , 倉科　憲太郎 , 佐田　尚宏 , 北山　丈二 39巻8号 , 2024年7月 , pp.913-920

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胃癌治癒切除後の再発部位は腹膜転移が最多であり，その進行により腸閉塞や水腎症，閉塞性黄疸，大量腹水貯留等が生じ，患者のQOLは著しく悪化する．このため，胃癌治療では腹膜播種転移は重要な治療対象と考えられる．腹膜播種を伴う胃癌に対しては，他臓器に転移を有する場合と同様の全身化学療法が実施されてきたが，薬剤の腹膜への移行性が悪いため，一般にその治療効果は乏しいとされる．全身化学療法以外にも，拡大切除，温熱療法，免疫療法などが試されてきたが，未だに腹膜播種病変に対する確立された治療法は存在しない．一方で，近年の抗癌剤治療の進歩に伴いstage Ⅳ胃癌であっても奏効症例に対してConversion surgeryが施行され，良好な治療成績が報告されている．本稿では，当施設における腹腔内化学療法の経験を踏まえつつ，胃癌腹膜播種に対する治療戦略を概説する．

10．切除不能胃癌に対する薬物療法鈴木　伸三 39巻8号 , 2024年7月 , pp.921-930

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胃癌は，日本で多くみられるがんであり，2019年の統計では，男性で3番目，女性で4番目に多いがんであると推定されている．近年，日本における罹患率は緩やかに減少傾向であるが，高齢者人口の増加に伴い年間死亡者数は4万人超でほぼ横ばいを推移している．切除不能と診断された胃癌に対しては，生存期間の延長・症状緩和を目的して薬物療法が選択される．近年，胃癌薬物療法の分野においても免疫チェックポイント阻害薬の開発が進み，一次治療からニボルマブおよびペムブロリズマブが従来の化学療法で併用されるようになった．また，CLDN18.2陽性胃癌に対して新たな分子標的薬であるゾルベツキシマブ併用療法が承認された．さらに，HER2陽性胃癌に対して実用化されたトラスツズマブ・デルクステカンは，抗体薬物複合体という新しいタイプの分子標的薬であり，三次治療においても延命効果が示されている．本稿では，切除不能胃癌に対する薬物療法を解説していく．

11．胃癌のゲノム医療久保田　洋平 , 砂川　優 39巻8号 , 2024年7月 , pp.931-939

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2019年6月に包括的がんゲノムプロファイリング検査（comprehensive genomic profiling；CGP）が保険収載されてから約5年が経過し，胃癌を含めたあらゆる癌種においてゲノム医療が実臨床で盛んに行われている．切除不能・再発胃癌では，一次治療開始前にHER2，PD-L1の発現，MSIなどのバイオマーカーを考慮して最適な治療を考慮する必要がある．一次治療開始後は，適切なタイミングでCGP検査を行うことで治療選択肢が広がり，患者の予後を改善させる可能性が高まる．なお，胃癌におけるCGP検査の治療到達率は10～15％と報告されている．胃癌患者では後方治療に移行するほど全身状態が落ちやすくCGP検査の適応になりづらい症例が多いなどの問題点もあるが，CGP検査によって大きなベネフィットを得られる患者も一定数いると考えられる．したがって，胃癌患者においても新たな治療選択肢の可能性を広げるためにCGP検査の実施を常に検討することが重要である．

12．胃癌におけるプレシジョン医療中山　厳馬 39巻8号 , 2024年7月 , pp.940-950

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2019年にがん遺伝子パネル検査が本邦でも保険適用となり，プレシジョン医療が胃癌においても開始されたが，本邦の胃癌診療においてはその恩恵を受ける患者はごく一部に留まる．一方，HER2陽性から始まった免疫染色を用いたバイオマーカーによる個別化医療は選択肢が増えている．現在は，治療前にHER2，PD-L1，MMR，CLDN18.2の免疫染色を行い，治療選択を行うことが可能となった．今後，新規バイオマーカーの登場も期待されている．複数の免疫染色を治療前に行うことや，重複症例への対応などは今後の課題である．本稿では，プレシジョン医療と個別化医療のこれまでの流れを総括し，さらなる胃癌プレシジョン医療の実現に向けた展望を考察する．

13．胃癌診断と治療におけるAI の現状と展望平澤　俊明 , 並河　健 , 堀内　裕介 , 藤崎　順子 , 多田　智裕 , 後藤田　卓志 39巻8号 , 2024年7月 , pp.951-959

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胃癌は高い死亡率をもつがんの一つであり，早期発見と治療が重要である．現状，胃癌の検出における偽陰性率は高く，診断精度にばらつきがある．これを解決するため，AI技術の導入が進められている．AI技術は画像認識において大幅な進歩を遂げ，胃癌の検出から質的診断，深達度診断までを支援し，医師の診断能力を向上させる．筆者らはAIメディカルサービス社と共同でAIによる内視鏡画像のリアルタイム診断の研究開発を行い，製造販売承認を取得した．医療AIの社会実装には法整備の遅れや保険適用といった課題があり，これらを解決し，申請から承認までのプロセスを迅速化することが重要である．AI技術を活用し，より良い医療を実践していくことが求められる．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第23回　胃炎と胃癌でみられる白点は何を意味するのか土山　寿志 , 中西　宏佳 39巻8号 , 2024年7月 , pp.961-966

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白点（white spot）は，白色光通常観察で認められる白色点状小隆起のことである．病理組織学的には内部に好酸性壊死物質や粘液を有する拡張腺管が上皮直下に存在しており，NBI併用拡大内視鏡（M-NBI）観察で認める白色球状外観（white globe appearance；WGA）と白点はほぼ同じ病理組織学的所見を捉えた内視鏡像である．M-NBIや白色光通常観察で領域性をもった病変の内側に認めれば，癌の確信度が高くなる．散在性に，とくに胃の上部に認めれば，自己免疫性胃炎（A型胃炎）やPPI／P-CAB関連の胃粘膜変化を示唆する所見である．

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目次 39巻8号 , 2024年7月 , pp.842-842

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英文目次 39巻8号 , 2024年7月 , pp.843-843

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前号ご案内 39巻8号 , 2024年7月 , pp.966-966

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次号予告 39巻8号 , 2024年7月 , pp.967-967

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編集後記 39巻8号 , 2024年7月 , pp.968-968

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基本情報

臨牀消化器内科
39巻8号
(2024年7月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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