臨牀消化器内科 33巻3号 (2018年2月発行)

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特集　GERD 診療2018―現状と課題

巻頭言木下　芳一 33巻3号 , 2018年2月 , pp.257-258

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おもに胃酸を含む胃内容物が食道内に逆流し長時間停滞するために，食道粘膜が刺激されて不快な症状が出現したり，食道粘膜に傷害が起こる胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease；GERD）は，人口の10～20％にみられる有病率の高い疾患であり，高齢者に多い疾患でもある．高齢者人口の増加とHelicobacterpylori 感染率の低下が進んでいくことが予想されるため，本疾患は今後も増加していくことが懸念される．GERD は患者のquality of life を低下させるとともにバレット腺癌のリスクとなるため，その治療が重要であると考えられ，さまざまな検討が行われてきた．現在は，プロトンポンプ阻害薬（PPI）を用いた治療が基本であり，難治例に対してはより強力なボノプラザンや手術治療も可能であり，診療のフローチャートも，消化器病学会が2015 年に改訂版を作成した「胃食道逆流症（GERD）診療ガイドライン2015」に記載されている．

1 ．GERD の疫学沢田　明也 , 藤原　靖弘 33巻3号 , 2018年2月 , pp.259-264

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日本人のGERD 患者数は1990 年代後半より増加しており，罹患率は約10％と推測される．増加の背景には，胃酸分泌の増加，Helicobacterpylori 感染率の低下，ライフスタイルの欧米化，疾患認知度の上昇，GERD の概念の変化など複数の要因が考えられているが，原因は完全には解明されていない．本邦ではびらん性GERD の約90％が軽症型のロサンゼルス分類Grade AまたはGrade B で，GERD 全体の約60％が非びらん性GERD である．GERD の危険因子として，肥満や食道裂孔ヘルニア，高齢，中等度の萎縮性胃炎などが報告されている．日本人の胃酸分泌は1990 年代からの20 年間で大きな変化はないが，今後Helicobacter pylori 感染率の低下により日本人全体の胃酸分泌は増加しそうである．世界のGERD 罹患率は増加に歯止めがかかりつつあるが，今後本邦でのGERD 患者数の推移に注意が必要である．

2 ．GERD の病態小泉　英里子 , 岩切　勝彦 33巻3号 , 2018年2月 , pp.265-272

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逆流性食道炎（RE）は食道内の過剰な胃酸曝露によって発症する．過剰な食道内胃酸曝露には，①　胃酸逆流の頻度，②　胃酸逆流後の胃酸上昇パターン，③　胃酸逆流後の胃酸排出パターンが関連している．胃酸逆流のおもなメカニズムは一過性LES 弛緩であり，一過性LES 弛緩頻度は健常者とGERD 患者間に差はないが，一過性LES 弛緩時の酸逆流の合併率はGERD 患者で有意に増加している．この一過性LES 弛緩時の酸逆流の合併率の違いの原因として，近年acid pocket にも注目が集まっている．

3 ．GERD の診断（1）自覚症状の評価保坂　浩子 , 栗林　志行 , 下山　康之 , 河村　修 , 草野　元康 33巻3号 , 2018年2月 , pp.273-278

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胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease；GERD）は，胃食道逆流により引き起こされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれかまたは両者を引き起こす疾患と定義されている．GERD の存在診断における症状の評価は上部消化管内視鏡検査と同様に非常に重要である．GERD の自覚症状には食道症状，食道外症状があり，症状を客観的に評価するためには問診票が有用であるが，本邦ではF スケール（frequencyScale for the Symptoms of GERD）やQUEST（questionnaire for the diagnosis ofreflux disease），GERD‒Q が広く使用されている．改訂F スケールを使用すると，GERD と機能性ディスペプシア（functional dyspepsia；FD）を同時に評価することが可能である．PPIテストは簡便，低コストで外来診療において施行しやすいGERD の治療的診断法である．

3 ．GERD の診断（2）内視鏡診断浅岡　大介 , 竹田　努 , 永原　章仁 33巻3号 , 2018年2月 , pp.279-286

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生活習慣の変化やHelicobacter pylori 感染率の低下を背景に本邦でも逆流性食道炎患者は増加傾向にあり，今後逆流性食道炎の合併症であるBarrett 食道やBarrett 食道腺癌の増加が懸念されている．しかしながら，Barrett 食道を内視鏡的に診断するために重要な食道胃接合部（EGJ）の定義は本邦と欧米では異なる．近年Barrett 食道の内視鏡診断の標準化を目指してプラハ分類が提唱された．本邦では，欧米に比較しBarrett 食道腺癌の症例数は少なく，Barrett食道のほとんどがSSBE であることから，NBI に代表される画像強調内視鏡などによるSSBE を中心とするBarrett 食道の詳細な観察が今後重要となるであろう．

3 ．GERD の診断（3）胃食道逆流の評価蘆田　潔 , 山下　博司 33巻3号 , 2018年2月 , pp.287-294

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最初に記述された1969 年以来，30 年以上にわたって食道pH モニタリングは胃食道逆流の主たる評価方法であった．異常酸逆流の頻度が高いびらん性GERD（逆流性食道炎）患者が対象の場合には食道酸曝露を計測できる食道pH モニタリングは有用な検査法であった．しかし，非びらん性GERD （NERD）患者やPPI 抵抗性GERD 患者における症状発現と逆流の関連を知るためには酸逆流のみではなく非酸逆流を評価する必要があった．食道インピーダンス・pH モニタリングは酸逆流，非酸逆流に加え逆流物質の性状（液体，気体，混合）も評価できる検査法である．現在，食道インピーダンス・pH モニタリングは胃食道逆流を評価するためのもっとも有力な検査法となっている．

4 ．GERD の治療（1）内科治療大島　忠之 , 富田　寿彦 , 應田　義雄 , 福井　広一 , 渡　二郎 , 三輪　洋人 33巻3号 , 2018年2月 , pp.295-301

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胃食道逆流症（GERD）は，胃食道逆流（GER）により惹起される食道粘膜傷害あるいは胸やけや呑酸といった症状がある疾患で，多くは内科治療が可能である．生活習慣の改善は一定の効果があると考えられているが，さらなるエビデンスの創出が必要である．薬物治療としてはアルギン酸塩，ヒスタミンH2受容体拮抗薬（H2RA），プロトンポンプ阻害薬（PPI），およびカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P‒CAB）がおもに使用されている．粘膜傷害治癒および症状の消失を目的としてPPI およびP‒CAB が薬物治療の主体をなし，アルギン酸塩などは症状増強時に追加して使用するとよいと思われる．PPI 抵抗性GERD においてはPPI の増量あるいは，P‒CAB への変更により症状消失あるいは粘膜傷害治癒が期待されている．

4 ．GERD の治療（2）内科治療：難治例への対応足立　経一 , 岡田　真由美 , 沖本　英子 , 三代　知子 33巻3号 , 2018年2月 , pp.303-309

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胃食道逆流症（GERD）患者の治療には，主としてプロトンポンプ阻害薬（PPI）が用いられているが，食道粘膜傷害の治癒が得られないびらん性GERD や胸やけなどの自覚症状が消失しないGERD 例が存在する．食道粘膜傷害の治癒が得られない重症型びらん性では，24 時間にわたり酸分泌をコントロールすることが必要で，PPI 倍量分割投与が有効である．一方，PPI 治療抵抗性の非びらん性GERD では種々の要因で症状が出現しており，その原因検索に食道内インピーダンス・pH モニタリング検査や食道内圧検査を行うことが必要な場合があり，胃食道酸逆流への対応以外に外科的治療や精神科的アプローチを必要とする例が存在する．

4 ．GERD の治療（3）外科治療小熊　潤也 , 小澤　壯治 , 数野　暁人 , 新田　美穂 , 二宮　大和 , 谷田部　健太郎 33巻3号 , 2018年2月 , pp.311-315

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内科的治療に不応なGERD や食道裂孔ヘルニアを合併したGERD 患者に対して，胃食道逆流を防止する外科治療が選択される場合がある．現在は低侵襲な腹腔鏡下手術が主流で，噴門形成の方法は胃底部を腹部食道に270°巻き付けるToupet 法が多くの施設で行われている．近年，24 時間食道インピーダンス，pH モニタリングにより胃食道逆流の評価がより精緻になり，GERD のより具体的な手術適応基準の確立が望まれるとともに，欧米や本邦で臨床研究が進められている，より低侵襲な逆流防止法である内視鏡的治療についても，その有効性や長期成績の評価が待たれる．

5 ．GERD 関連の話題（1）H. pylori 感染とGERD 深川　一史 , 山道　信毅 33巻3号 , 2018年2月 , pp.317-322

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H. pylori 除菌治療によってGERD がどう変化するかについては，逆流性食道炎とNERD に分けて考える必要がある．H. pylori 除菌治療によるNERD への影響は少ないと考えられており，一方で逆流性食道炎については，controversialとされているが，増悪するという報告が多い．しかし逆流性食道炎の頻度は増加したとしてもH. pylori 非感染者と同程度とされ，また逆流性食道炎が重症化することはほとんどないことが報告されている．除菌治療の際には患者にリスクを伝えるべきであるが，除菌治療をためらうべきではないであろう．

5 ．GERD 関連の話題（2）GERD と生活習慣病内藤　裕二 33巻3号 , 2018年2月 , pp.323-328

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GERD は生活習慣病の一つと考えられており，生活習慣への介入の効果が期待される．バランスのよい食生活，適度な運動などの規則正しい生活習慣はGERD 治療の基本であり，またGERD の発生を予防する可能性がある．GERD診療における生活習慣への介入が患者のQOL改善だけでなく，GERD 患者に合併しやすい生活習慣病予防にも有用である可能性がある．

5 ．GERD 関連の話題（3）GERD と睡眠障害/睡眠時無呼吸症候群岡　政志 33巻3号 , 2018年2月 , pp.329-333

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睡眠障害の問題はわが国でも年々重要視されるようになってきた．睡眠障害について消化器内科に関連する話題として，胃食道逆流症と睡眠障害の関係，睡眠時無呼吸症候群と経鼻内視鏡の関係についてまとめた．胃食道逆流症は睡眠障害の原因の一つであり，プロトンポンプ阻害薬など酸分泌抑制薬が効果がある．睡眠時無呼吸症候群の発見のきっかけの一つとして経鼻内視鏡が有用である可能性がある．

5 ．GERD 関連の話題（4）GERD と呼吸器症状川西　幸貴 , 前北　隆雄 , 加藤　順 , 井口　幹崇 , 吉田　岳市 , 北野　雅之 33巻3号 , 2018年2月 , pp.335-338

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近年，胃食道逆流症が喘息，特発性肺線維症，慢性閉塞性肺疾患，囊胞性線維症，閉塞性睡眠時無呼吸症候群といった特定の呼吸器疾患の発症に関わる，もしくは増悪因子であるとする報告が多数認められる．しかし現時点において，質の高い研究で証明されたものはない．逆に，呼吸器疾患が胃食道逆流症を引き起こしているとの報告もあり，関係性は未だクリアでない．そのような状況で呼吸器疾患の治療の補助を目的として胃酸分泌抑制薬を使用した報告が多数あるが，治療効果は限定的である．現時点でもっとも関わりが証明されているのは喘息であり，胃食道逆流の治療で軽快する可能性がある．

5 ．GERD 関連の話題（5）Barrett 食道天野　祐二 , 原田　英明 , 中原　良太郎 , 村上　大輔 , 末廣　聡士 , 勝山　泰志 33巻3号 , 2018年2月 , pp.339-345

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欧米においてもっとも増加率の高い癌はBarrett食道癌であるが，人種差および民族差や多くの症例がSSBE であることから，本邦ではほとんど問題にならないと考えられてきた．しかしながら，食生活の変化および肥満の増加，H.pylori 感染率の自然低下など社会的背景の変遷により，逆流性食道炎や胃食道逆流症状を有する患者は著増し，その結果，Barrett 食道が増加し，さらにBarrett 食道癌も徐々に増加するという懸念が生まれている．したがって，GERD関連疾患の疫学的動向に注視する必要があり，逆流性食道炎の適切な治療によるBarrett 食道への進展抑制，Barrett 食道患者の発癌リスクの同定，さらにBarrett 食道癌に対するサーベイランス法の確立など多岐にわたる項目について検討することは決して時期尚早でない．

連載　手技の解説

留置スネアによる大腸憩室出血の結紮止血法奈良坂　俊明 , 圷　大輔 , 溝上　裕士 33巻3号 , 2018年2月 , pp.346-350

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大腸憩室出血は下部消化管出血の原因としてもっとも頻度が高く，約30％を占める疾患である1）．多くは自然止血し，絶食，補液による保存的加療で問題なく経過する一方で，しばしば持続出血のため治療を要する症例がある．大腸憩室症患者の出血割合は年々増加傾向にあり2），NSAIDs や低用量アスピリン投与により憩室出血のリスクは増加することから3），近年の高齢化が出血率の増加の背景にあると思われる．ここではわれわれが考案した大腸憩室出血に対する留置スネアによる結紮止血法の手技について解説する．

連載　内視鏡の読み方

胃サルコイドーシス福馬　有美子 , 菊池　大輔 , 飯塚　敏郎 , 布袋屋　修 33巻3号 , 2018年2月 , pp.351-354

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サルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患であり，病理組織学的には非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を特徴とする．消化管サルコイドーシスは比較的まれであるが，そのなかでは胃がもっとも頻度が高い1）．胃サルコイドーシスは，肉芽腫の存在する層や量の違いにより，多発潰瘍やびらん，スキルスを思わせる粘膜の肥厚や硬化，結節性隆起性病変などの多彩な内視鏡所見を呈する．今回は本症を取り上げ，内視鏡を中心とした診断の要点について述べる．

連載　薬の知識

ジメンシー® 配合錠（ダクラタスビル塩酸塩/アスナプレビル/ベクラブビル塩酸塩）芥田　憲夫 33巻3号 , 2018年2月 , pp.355-358

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C 型肝炎ウイルス（hepatitis C virus；HCV）に対する抗ウイルス療法は近年飛躍的に進歩している．とくに，ウイルス蛋白を直接標的に開発された内服薬のdirect acting antiviral（DAA）の組み合わせのみで高い治療効果を達成するとともに，副作用が少ない治療へと進化を遂げた．

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目次 33巻3号 , 2018年2月 , pp.254-254

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英文目次 33巻3号 , 2018年2月 , pp.255-255

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前号ご案内 33巻3号 , 2018年2月 , pp.358-358

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次号予告 33巻3号 , 2018年2月 , pp.359-359

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編集後記 33巻3号 , 2018年2月 , pp.360-360

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基本情報

臨牀消化器内科
33巻3号
(2018年2月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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