臨牀消化器内科 29巻5号 (2014年4月発行)

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慢性膵炎-新しい概念と診断･治療の展開

慢性膵炎の病態と成因清水　京子 , 白鳥　敬子 29巻5号 , 2014年4月 , pp.515-520

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慢性膵炎は膵導管細胞のアルカリ化障害や,膵腺房細胞障害が持続することによって形成される.成因別ではアルコール性がもっとも多く,慢性膵炎リスクと飲酒には量依存性がある.また,喫煙も独立したリスクで,飲酒と喫煙をともに習慣とすると慢性膵炎リスクが上がる.アルコール性慢性膵炎症例では膵炎関連遺伝子の変異を有する頻度が高く,先天的要因を保有する者に飲酒や喫煙などの生活習慣が加わると慢性膵炎が発症すると考えられる.慢性膵炎患者の生活指導では禁酒とともに禁煙も忘れてはならない.

慢性膵炎関連遺伝子異常正宗　淳 , 中野　絵里子 , 下瀬川　徹 29巻5号 , 2014年4月 , pp.521-527

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遺伝性膵炎や若年発症の特発性膵炎など,遺伝的背景を有すると考えられる慢性膵炎症例は少なくない.膵炎発症に関連する遺伝子異常としては,遺伝性膵炎の原因遺伝子であるカチオニックトリプシノーゲンや膵分泌性トリプシンインヒビターといった,トリプシンの活性化と不活性化に関わる遺伝子異常が中心となる.しかし最近では,消化酵素の分泌障害から膵腺房細胞に小胞体ストレスを起こし膵炎を発症するという,新しいタイプの膵炎関連遺伝子異常も報告されている.遺伝子解析が,症例の病態解析や治療方針決定に重要な情報を与えることが期待される.

慢性膵炎の診断基準と診療ガイドライン成瀬　達 , 石黒　洋 29巻5号 , 2014年4月 , pp.529-538

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慢性膵炎は経過の長い膵の炎症疾患である.その病態は成因や病期により多様である.｢慢性膵炎臨床診断基準2009｣では,慢性膵炎をアルコール性と非アルコール性に分類する.この診断基準には治療による予後の改善を目指して,早期慢性膵炎の概念が導入されている.慢性膵炎は特徴的な画像所見または組織所見と,臨床所見により診断する.治療は日本消化器病学会の｢慢性膵炎診療ガイドライン｣に従う.

早期慢性膵炎伊藤　鉄英 , 五十嵐　久人 , 新名　雄介 , 肱岡　真之 , 中村　太一 , 高柳　涼一 29巻5号 , 2014年4月 , pp.539-544

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2009年に厚生労働省難治性膵疾患に関する調査班,日本膵臓学会,および日本消化器病学会により慢性膵炎臨床診断基準が改訂された.本基準では新たな試みとして早期慢性膵炎の疾患概念を取り入れた.確診および準確診にはあてはまらないが,上腹部痛発作,膵酵素値の異常,膵外分泌障害,持続する飲酒歴(80g/day)のいずれか2項目以上を有し,かつ早期慢性膵炎の画像所見を有する症例と定義した.現時点では実態把握は困難だが,厚生労働省難治性膵疾患に関する調査班で早期慢性膵炎の前向き調査が施行されている.中間結果から,早期の慢性膵炎の拾い上げと,早期からの治療･生活指導は慢性膵炎患者のQOLを改善し,膵炎進行を阻止できる可能性を示唆している.

慢性膵炎の画像診断中村　奈海 , 山口　武人 , 須藤　研太郎 , 中村　和貴 , 原　太郎 , 傳田　忠道 29巻5号 , 2014年4月 , pp.545-550

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慢性膵炎臨床診断基準において,画像診断は必須の検査項目である.腹部超音波(US)あるいはCTで特徴的な膵石所見を認めた場合に確診であり,USでの膵管内蛋白栓を認めた場合は準確診である.MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)では主膵管の不整拡張と,膵全体に不均一に分布する分枝膵管の不規則な拡張,CTでの膵辺縁の不規則な凹凸,変形を認めた場合も準確診である.慢性膵炎は病期により病態が異なるため,画像診断では,期間をおいた検査を繰り返すことが必要である.さらに,慢性膵炎は膵癌のrisk factorとされているので,膵癌を早期に診断するうえで,画像診断は重要である.

慢性膵炎の内視鏡診断伊藤　裕也 , 廣岡　芳樹 , 川嶋　啓揮 , 大野　栄三郎 , 後藤　秀実 29巻5号 , 2014年4月 , pp.551-556

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慢性膵炎の内視鏡診断について概説した.ERCPでは,慢性膵炎に特徴的な主膵管像や分枝膵管像を理解する必要がある.EUSでは,早期慢性膵炎の所見の理解が重要であり,日常診療から軽度の異常所見を拾い上げる努力が必要である.最近では,組織弾性を評価可能なEUS-elastographyも利用可能になり,新たな慢性膵炎の診断技術として期待されている.内視鏡検査は,CT検査や腹部超音波検査,MRI検査と比較すると侵襲の大きな検査である.しかしながら,安全かつ正確な内視鏡検査の実施は,より重要かつ有用な情報の提供が可能であり,非典型例や早期の慢性膵炎の診断にも道を開くものである.

膵外分泌機能障害丹藤　雄介 , 松本　敦史 , 松橋　有紀 , 田中　光 , 柳町　幸 , 中村　光男 29巻5号 , 2014年4月 , pp.557-563

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膵外分泌機能は大きな予備能をもっている.慢性膵炎では進行性の膵実質の線維化が原因となり,膵外分泌機能の低下が生じる.膵外分泌機能不全は脂肪便によって診断できるが,軽度の機能低下を早期に診断するのは困難である.消化吸収不良は膵酵素分泌が正常の10?20%以下に低下するまで生じない.普及しているPFD(pancreatic function diagnostant)試験における機能低下と機能不全の鑑別基準は明らかではない.安定同位体13Cを用いた新しい検査方法が報告されているが,この方法においても軽度の機能低下の診断は困難である.機能不全に対しては膵酵素補充療法が行われるが,膵酵素の必要量は摂食量に依存するため食事内容の評価も重要である.不足している栄養素の直接補充も行われる.

膵内分泌機能障害木原　康之 29巻5号 , 2014年4月 , pp.565-569

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膵性糖尿病は,急性膵炎,慢性膵炎,膵癌などの膵疾患および膵切除によるインスリンの絶対的不足により惹起される糖尿病であり,成因として慢性膵炎がもっとも多く47.9%を占める.慢性膵炎に合併した糖尿病はインスリン分泌低下,グルカゴン分泌低下以外に,pancreatic polypeptideの欠乏により肝臓におけるインスリン抵抗性により惹起されると考えられている.慢性膵炎に合併した糖尿病患者では低血糖発作が起きやすく,遷延しやすいことから超速効型インスリン製剤を使用することで,低血糖頻度を減らすと同時に,十分量のインスリンを使用し,厳格な血糖コントロールを行うことが重要である.

慢性膵炎における膵癌の合併上田　純二 , 宮坂　義浩 , 大塚　隆生 , 高畑　俊一 , 田中　雅夫 29巻5号 , 2014年4月 , pp.571-576

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海外において慢性膵炎と膵癌の関連について大規模な前向き調査研究が行われ,慢性膵炎は膵癌の危険因子であることが示されている.本邦においても,多数例の慢性膵炎患者の調査研究において,慢性膵炎からの膵癌発生頻度は欧米の報告と同等であり,慢性膵炎は膵癌の重要な危険因子であることが近年示されている.慢性膵炎は膵癌発生のリスクファクターであることを認識し,継続した注意深いフォローアップを行うことで,膵癌を早期に発見･治療できる可能性がある.また,慢性膵炎に対する手術の既往と慢性膵炎診断後の禁酒が膵癌発症を有意に低下させる因子と報告され,手術や禁酒によって炎症を沈静化させることで慢性膵炎からの膵癌発症を抑制できる可能性がある.

慢性膵炎の食事療法と薬物療法阪上　順一 , 片岡　慶正 , 保田　宏明 , 十亀　義生 , 加藤　隆介 , 伊藤　義人 29巻5号 , 2014年4月 , pp.577-582

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慢性膵炎の無痛期では脂肪食制限は必要なく,有痛性の場合や十分な消化酵素薬補充でも反応しない脂肪便の症例に脂肪食を制限する.その場合,膵リパーゼの非存在下でも吸収可能な中鎖脂肪酸(MCT)は選択肢の一つであるが,副作用に留意しつつ使用する.わが国で使用される経口蛋白分解酵素阻害薬には十分なエビデンスはないが,疼痛軽減の可能性がある.高力価パンクレアチン腸溶性製剤が認可され,非代償期の慢性膵炎の治療の中心となる.また今後,成分栄養剤による慢性膵炎の管理が一つのオプションとなりうる.

膵石の内視鏡治療とESWL 山本　智支 , 乾　和郎 , 芳野　純治 , 三好　広尚 , 小林　隆 29巻5号 , 2014年4月 , pp.583-590

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膵石の治療は原則として疼痛を認める症例で,疼痛がない場合でも膵石が嵌頓し尾側膵管が拡張している症例,膵萎縮がなく膵機能の改善が期待できる症例も適応とされている.また,ESWLを中心に膵石除去を行うことが基本であるが,5?6mm以下の小結石,浮遊結石,X線非陽性膵石などにおいては内視鏡治療のみで完結できる症例もある.膵石に対しての内科的治療は多くの報告で良好な成績が証明され,確立されてきた.しかし,膵管狭窄や仮性膵?胞を合併している膵石に対する内科的治療は未だに確立されたものはなく,限界もあるため時期を逃すことなく,外科治療への移行を考慮する必要がある.

慢性膵炎の外科治療種村　彰洋 , 信岡　祐 , 伊佐地　秀司 29巻5号 , 2014年4月 , pp.591-598

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慢性膵炎に対する外科的治療の適応は,ガイドラインによれば内視鏡的治療不成功例となっている.しかし,内視鏡的治療のみでは長期の除痛効果は不十分であることが指摘されており,内視鏡的治療困難例に対しては早期に外科手術を考慮すべきと考えられる.また悪性との鑑別を要する例や胆道,十二指腸狭窄など多臓器合併症を伴う例では最初から外科的治療を考慮すべきである.慢性膵炎に対する術式は膵切除術,膵管減圧術,病巣切除と膵管減圧を兼ね備えたFrey手術やBeger手術などのハイブリッド手術に分類される.膵切除術とハイブリッド手術では後者が効果,安全性ともに優れており,第一選択と考えられる.一方Frey手術とBeger手術の比較では,いずれの術式も良好な除痛効果が得られるが,Frey手術のほうが手術の容易性,安全性の観点からは有用であると考えられる.

内視鏡の読み方　微小胃癌の診断のコツ高橋　寛 , 花村　祥太郎 , 五味　邦代 , 黒木　優一郎 , 鵜川　邦夫 , 浦上　尚之 , 長濱　正亞 29巻5号 , 2014年4月 , pp.599-604

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薬の知識　genotype 1型C型慢性肝炎治療薬シメプレビル(ソブリアードカプセル100mg) 林　紀夫 29巻5号 , 2014年4月 , pp.605-609

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大腸腫瘍のリスクファクターとしてのHelicobacter pylori感染胃炎井上　泉 , 加藤　順 , 前北　隆雄 , 井口　幹崇 , 玉井　秀幸 , 一瀬　雅夫 29巻5号 , 2014年4月 , pp.611-613

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消化器MRIの読み方　臨床に役立つ最新知識と読影のポイント　拡散強調画像とADC map 那須　克宏 29巻5号 , 2014年4月 , pp.614-621

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拡散強調画像(DWI)は,悪性腫瘍を高い感度で高信号に描出することが可能である.DWIでの高信号は非特異的であり,悪性腫瘍以外の構造が高信号に描出されている可能性は考慮する必要がある.拡散速度はADC mapから計測することができるが,生理的運動により修飾されているため,あくまで参考値程度に扱うべきである.

検査値の読み方　感染後遷延し抗ウイルス療法施行により2年後にHBs抗体陽性となったHBVゲノタイプA肝炎の1症例常松　令 , 清水　清香 , 熊谷　直樹 , 土本　寛二 29巻5号 , 2014年4月 , pp.622-626

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症例は46歳男で、倦怠感に対する採血でAST 195IU/L、ALT 330IU/L、HBsAg 2000超を指摘され、急性B型肝炎の診断で入院加療を受け改善傾向となったが、1ヵ月後に再増悪した。緊急入院でゲノタイプがA、ウイルス量はリアルタイムPCR法で9.0logコピー/mlが確認され、慢性化の可能性を考えエンテカビル100mg/dayを開始した。2ヵ月半後に肝逸脱酵素は改善傾向となったが、ウイルス量は4.7logコピー/mlであり、インターフェロンを用いたシークエンシャル療法としてイントロンA 600万単位の週3回筋注を開始し、エンテカビルとの重複投与の後に単独投与を4ヵ月間行った。肝逸脱酵素は正常化し、治療終了後2ヵ月で血清HBsAgも陰性化したが、ウイルス量は2～3logコピー/mlが持続した。約2年後にようやく2.1未満logコピー/mlとなり、HBeAbは弱陽性、B型肝炎コア関連抗原も再燃レベル以下となった。

基本情報

臨牀消化器内科
29巻5号
(2014年4月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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