臨牀透析 39巻1号 (2023年1月発行)

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特集　糖尿病透析患者の全身管理を極める―専門医との連携を目指して

糖尿病の病名変更・本特集の略語一覧西　慎一 39巻1号 , 2023年1月 , pp.4-4

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近年は検診システムや糖尿病治療薬が進歩し，重症糖尿病患者は少なく，尿糖陽性の糖尿病患者は意外と少ない．排泄物である「尿」という単語にはネガティブイメージが付きまとい，「糖尿病」という名称は不適切との意見が以前よりあった．

1．糖尿病透析患者の疫学的動向中野　薫 , 玻座真　琢磨 , 深水　圭 39巻1号 , 2023年1月 , pp.7-12

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糖尿病，慢性腎臓病の患者数は世界的に増加傾向にあり，糖尿病透析患者においても，透析導入患者数の伸びは鈍化しているものの，未だ増加傾向にある．糖尿病透析患者は非糖尿病透析患者と比較し，心血管疾患の合併率が高く，透析歴も短い傾向にあり，透析導入後の予後は良いとはいえない．糖尿病は心血管疾患合併症の独立した危険因子であり，高血圧，脂質異常などの危険因子も伴うことが多く，さらに透析患者特有の血管石灰化病変が，よりいっそう合併症リスクを上昇させていると考えられる．高齢化社会が進むなか，糖尿病透析患者の健康寿命延伸を目指し，より細やかな透析管理が求められている．

2．糖尿病透析患者に関わる医療スタッフ体制楠本　さやか , 佐藤　久光 39巻1号 , 2023年1月 , pp.13-17

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糖尿病透析患者の治療や合併症予防には，多職種で多角的に支援する必要がある．患者が継続して自己管理ができるように，それぞれの専門職が情報を共有し関わっていくことが求められる．血液透析患者は，週3回透析施設に通っており，透析室に従事するスタッフは患者の日常生活に深く関わっているといえる．なかでも，透析室の看護師が一番患者と接する時間が多い．看護師は，患者の糖尿病の状態や合併症の状態・自己管理が適切にできているかを把握し，必要時には看護師が発信者となり多職種と連携して支援を進めていくことが重要となる．

3．血糖管理の指標松岡　友実 , 阿部　雅紀 39巻1号 , 2023年1月 , pp.18-24

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糖尿病性腎症を原疾患とする慢性透析患者の割合は高く，透析医療において糖尿病管理は重要である．血糖管理は，糖尿病の合併症である網膜症・神経障害などの細小血管症の進展抑制，大血管症や感染症などの合併症対策として重要であり，糖尿病関連の検査は定期的に施行する必要がある．通常の糖尿病診療においては血糖コントロールを評価する指標として，グリコヘモグロビン（HbA1c）値が用いられているが，透析患者では赤血球寿命の短縮や，赤血球造血因子刺激製剤により幼若赤血球の割合が増加するため，HbA1c値は実際の平均血糖値より低値となる．そのため，透析患者の血糖コントロールの指標としては，透析開始前の随時血糖値とグリコアルブミン（GA）値が推奨されている．

4．血糖モニタリング法花井　豪 39巻1号 , 2023年1月 , pp.25-29

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間歇スキャン式持続グルコース測定（isCGM）やリアルタイム持続グルコース測定（リアルタイムCGM）は，透析患者に特徴的な血糖プロファイルを可視化することを可能にした．これらの機器から得られた情報を正しく理解するためには，透析患者の糖代謝特性を知っておく必要がある．本稿では，透析患者の糖代謝特性，糖代謝に対する透析療法の影響，血糖モニタリング法について概説する．

5．推奨される血糖降下薬とインスリンの使い方小林　洋輝 , 阿部　雅紀 39巻1号 , 2023年1月 , pp.31-36

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現在，日本の透析導入の原疾患として糖尿病性腎症が40％以上を占めており，透析期の患者における糖尿病の管理が重要な臨床課題になっている．透析期の糖尿病患者では透析治療そのものにより血糖値が大きく変動することが知られており，さらに腎による糖新生の低下，インスリンクリアランスの低下，腎排泄性の薬物の蓄積などが生じやすく，透析患者特有の血糖動態を示す．したがって，このような血糖動態を理解したうえで薬物による適切な血糖コントロールが重要になる．薬物治療としては，経口糖尿病薬の適応が広がりつつあるものの，インスリン療法を必要とする症例も多く，持続血糖モニタ（CGM）などを用いながらの患者個々に応じた処方が重要になる．

6．低血糖予防―どう防いだらいいか？上殿　英記 , 森　克仁 39巻1号 , 2023年1月 , pp.37-42

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糖尿病合併透析患者の増加に伴い，透析医療において低血糖に遭遇する場面が増加してきている．糖尿病透析患者における血糖管理の特殊性から，対応に難渋することも多く，ブドウ糖の投与といったような低血糖時の対応のみで経過をみられている症例も多い．しかしながら，透析患者においても低血糖が生命予後悪化につながる可能性があり，透析患者特有の低血糖に対する対応が求められている．多くの課題が残っているが，今後は，低血糖を生じにくい治療介入が透析患者の生命予後改善につながるかどうかのエビデンス集積に期待したい．

7．心臓合併症の管理―専門医へのコンサルトタイミングは？渡邉　健太郎 39巻1号 , 2023年1月 , pp.43-48

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糖尿病も透析患者も心血管疾患のリスクであり，したがって糖尿病透析患者は心血管疾患のハイリスクである．冠動脈疾患，弁膜症，不整脈，心不全など心臓合併症の治療や検査を行うに当たり，治療のエビデンスについても透析患者では乏しい場合も多く，糖尿病透析患者での特徴を踏まえて適切な治療を考える必要がある．糖尿病透析患者はこれら心臓合併症の症状や経過も非典型であることも多く，専門医へのコンサルトのタイミングに注意が必要である．

8．頸動脈と脳血管系の管理―専門医へのコンサルトタイミングは？鶴屋　和彦 39巻1号 , 2023年1月 , pp.49-56

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透析患者では血行力学性脳梗塞が発症しやすく，糖尿病合併例ではそのリスクが高い．脳卒中対策では発症予防が重要で，高血圧管理に加え，透析後の起立性低血圧にも注意が必要である．頸動脈狭窄症に対する血行再建術は，透析患者ではリスクが高く，適応症例を慎重に選んで行う必要がある．心房細動を有する血液透析患者の抗凝固療法の是非については未だに結論が出ていない．近年，海外では一部の直接経口抗凝固薬の有用性が認められ使用されているが，わが国では高度腎機能障害例では禁忌とされており使用できない．発症後の治療については適切なタイミングで脳神経専門医へコンサルトすることが重要である．

9．足病変の管理―専門医へのコンサルトタイミングは？日髙　寿美 , 愛甲　美穂 39巻1号 , 2023年1月 , pp.57-64

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透析患者では，下肢動脈だけでなく心血管合併頻度は約50％，脳血管障害は20〜30％と高頻度にみられ，多血管病であることがわかる．透析患者の動脈硬化の進行は古典的な因子に加え，腎不全や透析治療に関連する危険因子により加速度的に進行している．末梢動脈疾患（PAD）は，糖尿病の有無にかかわらず慢性腎不全自体が危険因子であり，透析患者にとって一般的な疾患といえる．本稿では，こうした透析患者における動脈硬化の病態から末梢動脈閉塞の早期診断・鑑別診断，PADを有する腎不全・透析患者の管理について治療を含め概説していく．

10．眼病変の管理―専門医へのコンサルトタイミングは？岡田　由香 39巻1号 , 2023年1月 , pp.65-70

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慢性腎臓病（CKD）は，視力・視野の障害を伴うことがある．CKDでは糖尿病や高血圧を合併することも多く，網膜血管の閉塞や，視力に影響を与える黄斑に浮腫を起こすことが多いことが知られている．眼症状からCKDと診断されることもある．とくに，糖尿病によるCKDを伴う糖尿病網膜症の患者は視力障害を起こすことが多い．網膜障害以外にも白内障や角膜変性，新生血管緑内障など多彩な病気を合併することもある．定期的な眼科診察をすることで失明を回避できる可能性がある．

11．腎臓リハビリテーション―糖尿病透析患者の体力向上前島　悦子 , 大谷　晴久 , 友金　明香 , 池島　明子 , 木村　範子 , 前島　利果 39巻1号 , 2023年1月 , pp.71-77

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慢性透析と糖尿病性腎症の患者では，サルコペニアとフレイルの合併が多い．筋肉量の維持・増大は糖質代謝を維持するために重要である．糖尿病透析患者における有酸素性運動，筋力トレーニング，レジスタンストレーニングは，サルコペニアとフレイルの有効な発症予防や対策となり，糖代謝にも好ましい影響を及ぼす．運動は正しい姿勢で行うこと，運動前後にウォームアップとクールダウンを行うことが重要である．週3回の透析に費やす時間は，監視下でのレジスタンストレーニングに充て，非透析日はウォーキングなどの有酸素性運動に充てると効率的である．しかし，透析患者の運動に伴う水分補給に関してはガイドラインがなく，今後の課題である．

12．血圧低下防止を心掛けた透析方法塚本　功 39巻1号 , 2023年1月 , pp.78-82

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糖尿病性腎症は，心血管疾患の合併症や低栄養ならびに易感染性などの影響が重なるため，糖尿病を有しない患者と比べて透析管理が難渋することを臨床上経験する．糖尿病性腎症に対する透析管理の基本として重要なことは，体液や血糖そして血圧を安定させるための対応である．しかし，糖尿病性腎症患者ならびに高齢患者における日常の透析治療で血圧低下をきたしドライウエイトに到達できないことを目の当たりにした場合，いかにコントロールするか技術的に検討しなければならないことも多い．本稿では，糖尿病性腎症患者の血圧低下防止を心掛けた透析方法について解説する．

13．糖尿病合併症を進行させない実践的な食事管理―栄養サポートチーム（NST）の関与高橋　路子 39巻1号 , 2023年1月 , pp.83-90

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糖尿病透析患者は食後高血糖やインスリン抵抗性に伴う高インスリン血症や血糖変動による血管内皮機能障害に関連した合併症により，生命予後が不良になるリスクが高い．そのため，合併症軽減を目的とした食事療法や運動療法などを含めた全身管理が必要である．まずは栄養評価を行い，個々の患者に適した栄養管理計画を立て，わかりやすく伝えられるよう配慮して指導を行う．必要栄養量を満たしつつ，食後高血糖やインスリン抵抗性の軽減を実現するために，患者の状態を把握し，栄養素の質にも配慮した健康的な食事の導入を検討したい．

［コラム］膵臓移植の適応条件伊藤　泰平 , 剣持　敬 , 栗原　啓 , 會田　直弘 39巻1号 , 2023年1月 , pp.91-92

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インスリン分泌が枯渇した糖尿病患者では，インスリンポンプなどの厳密な血糖管理を行っても血糖変動が激しく，QOLが著しく低下する．さらに，糖尿病性腎症から慢性腎不全に陥ると生命予後が著しく悪化するが，膵腎同時移植（simultaneous pancreas and kidney transplantation；SPK）を受けることにより生命予後は改善する．膵臓移植を受けた患者の95％以上が1型糖尿病に慢性腎不全を合併しており，術式の内訳は，SPKが84％，腎移植後膵移植（pancreas transplantation after kidney transplantation；PAK）が12％であり，膵単独移植（pancreas transplantation alone；PTA）は4％にすぎない．したがって，膵臓移植の多くは1型糖尿病かつ慢性腎不全患者に対する移植医療であり，腎移植も行うことにより，QOLのみならず生命予後の改善が期待できる．

OPINION

ジャーナルウォッチは止められない伊丹　儀友 39巻1号 , 2023年1月 , pp.5-6

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透析食のレシピ

わらびもち風中山　真由美 39巻1号 , 2023年1月 , pp.93-93

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HIF-PH阻害薬への期待と懸念

HIF-PH阻害薬使用時の高血圧・血栓症に対する反応福内　史子 39巻1号 , 2023年1月 , pp.94-97

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心腎連関が提唱され治療も進歩しているが，透析患者の心不全，心筋梗塞，脳血管障害を合わせた心血管死は32％にも及ぶ．腎性貧血は，腎臓でのエリスロポエチン（EPO）産生が低下することにより引き起こされる．1990年，赤血球造血因子刺激製剤（erythropoiesis stimulating agent；ESA）により，透析患者の貧血は飛躍的に改善した．しかし，ESA治療に伴う副作用，とくに心血管イベントの増加が課題となった．ESAの高血圧，血小板数増多，血液粘稠度上昇による血栓塞栓症などの副作用は，達成したヘモグロビン濃度よりもESA投与量と相関していた．本来の生理的なEPO濃度を超えての投与に関連している．低酸素誘導型転写因子（hypoxia-inducible factor；HIF）-プロリン水酸化酵素（prolyl hydroxylase；PH）阻害薬は，内因性にEPOを増加させる．より生理的となり，ESAの副作用を抑制し心臓血管イベントの改善が期待された．しかし，現在までの報告データでは改善には至らず，血栓症は，ESAと比較し増加しているとの報告もある．ロキサデュスタット（エベレンゾ®），バダデュスタット（バフセオ®），ダプロデュスタット（ダーブロック®）の三種のHIF-PH阻害薬の透析患者における第三相臨床試験データでは，ESAと比較して，心血管イベントは非劣性である．製剤による特徴もあり，今後の報告が待たれる．

透析患者の薬，どう使いわける？

腎性貧血治療薬（鉄剤含む）山本　裕康 39巻1号 , 2023年1月 , pp.98-105

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慢性腎臓病（CKD）ではさまざまな原因で貧血を認めるが，腎性貧血とは腎機能障害に伴う内因性エリスロポエチン（EPO）の産生低下を主因とする病態である．また，尿毒症物質の蓄積や炎症などによるEPOに対する造血反応の低下も関与しており，絶対的あるいは相対的内因性EPO欠乏により惹起される合併症といえる．赤血球寿命の短縮・血液透析（HD）における透析回路内の残血なども影響している．

ケース・スタディ

ステロイドパルス療法中に発熱と急性腎障害をきたしたIgA腎症の1例高田　知朗 , 前　ゆかり , 花田　日向子 , 井山　拓治 , 引田　克弥 , 磯本　一 39巻1号 , 2023年1月 , pp.106-111

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症　例：49歳，女性　主　訴：発熱　既往歴：高血圧　家族歴：長男；アトピー性皮膚炎．　生活歴：喫煙歴；なし，飲酒；機会飲酒，海外渡航歴なし．　現病歴：47歳頃から健康診断で尿蛋白（2＋），尿潜血（2＋）を指摘されていた．検尿異常の精査目的に紹介され，7カ月前に腎生検の結果IgA腎症（H-Grade Ⅲ，C-Grade Ⅲ）と診断された．3カ月前に両側口蓋扁桃摘出術を施行され，入院2週間前からステロイドパルス療法を開始された．前日から38℃台の発熱が出現したため，外来を受診した．

〔症例報告〕

重症急性膵炎に対してPMX-DHPおよびCHDFが著効した3例関口　紗千 , 平野　拓己 , 阪　名月 , 松隈　英樹 39巻1号 , 2023年1月 , pp.112-117

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重症急性膵炎（severe acute pancreatitis；SAP）は，活性化された膵消化酵素などの臨床的侵襲を誘因とするさまざまな有毒産生物質が血中や腹腔内に逸脱し，全身性炎症反応症候群（systematic inflammatory response syndrome；SIRS）から膵周辺や遠隔臓器にも障害が起こり播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation；DIC）・敗血症や多臓器不全を続発し，予後不良でその死亡率は30％程度とされている．今回，SAPに対して大量輸液・蛋白分解酵素抑制薬および予防的抗菌薬投与の初期治療を行うも，呼吸循環動態を維持できなくなった症例に対してエンドトキシン吸着療法（polymyxin B immobilized fiber column direct hemoperfusion；PMX-DHP）および持続的血液透析濾過（continuous hemodiafiltration；CHDF）を施行することで呼吸循環動態が改善し，独歩退院可能であった3例を経験したため報告する．

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目次 39巻1号 , 2023年1月 , pp.2-3

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前号ご案内 39巻1号 , 2023年1月 , pp.118-118

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次号予告・頻出略語一覧 39巻1号 , 2023年1月 , pp.119-119

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編集後記 39巻1号 , 2023年1月 , pp.120-120

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基本情報

臨牀透析
39巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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