臨牀透析 34巻13号 (2018年12月発行)

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特集　腹膜透析患者のキュア＆ケアのレベルアップ

1．PD ファースト・PD ラスト岸田　杏子 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1521-1528

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2016 年末における日本の腎代替療法の内訳は，腹膜透析（PD）が全透析患者のうちわずか2.7 ％，97 ％以上が施設血液透析（HD）である．PD ファーストには多くの利点があり，PD ラストは在宅透析として有用であるにもかかわらず，HD に極端に偏っている．また施設HD 患者の平均年齢は70 歳，PD患者は63 歳と若く，高齢者にあまり普及していない．Assisted PD は通院困難な要介護の高齢腎不全患者にとって満足度が高い治療である．平成30 年診療報酬改定ではPD に関して大きな前進があった．高齢化社会を迎え，若年者だけでなく，高齢者にもPD を推進できるように，透析医療従事者は療法選択の重要性を再認識し，行政にはさらなる在宅支援の体制強化が求められている．

2．PD カテーテルの埋没術西田　隼人 , 土谷　順彦 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1529-1534

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腹膜透析（peritoneal dialysis；PD）を行ううえで，カテーテル埋没術は欠かせないものである．PD へとスムーズに導入するためには，適切な時期にPD を含めた腎代替療法について情報提供すること，十分な思慮の下にその選択ができるようサポートすること，残腎機能が残っている時点で合併症を起こすことなく患者負担の少ないPD カテーテル埋没術を行うこと（キュア），トラブル時の対策を含め手技の習得へ十分なサポートを行うこと（ケア），が挙げられる．PD カテーテル埋没術にはさまざまな方法が報告されているが，いずれの方法が優れているかについて結論は出ていない．施設ごとに適切な方法で施行することが望ましい．

3．PD カテーテルの日常管理村田　智博 , 石川　英二 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1535-1539

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国際腹膜透析学会（ISPD）のガイドラインで出口部感染症の発症率を年に一度見直すことが推奨されている．カテーテル挿入直前の抗菌薬投与が推奨され，術後はドレッシングフィルム材により閉鎖環境を作り，出口部の安静も図る．安定期には毎シャワー後の洗浄，消毒薬を用いた出口部ケア，出口部への軟膏塗布が有用である．出口部位は腹部，前胸部，上腹部，背中があり，ウルトラロングカテーテル，JBS―2 カテーテルにより容易に作製できるようになった．出口部付近ではポビドンヨード液，皮膚との摩擦，チタニウムアダプター近傍では屈曲などの機械的刺激がカテーテルの自然損傷と関連する．これらを避けることでカテーテルの安定使用が可能となる．

4．透析液交換のデバイスシステム濱田　千江子 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1541-1546

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腹膜透析（PD）は，透析液を患者自身が交換し，一連の透析療法を自己管理する在宅透析療法である．紫外線（UV）や熱性加圧滅菌機器での交換は，手動での交換が困難な患者に対して開発された．その後，導入患者の高齢化に伴い高齢者に優しいPD 療法の流れのなか，交換デバイスはよりユーザビリティの高い機器へと発展している．本邦ほど機器交換が浸透した国はなく，本邦からの腹膜炎の発症低減効果の確認が望まれる．今後さらに，支援を利用する高齢PD 患者の増加が予想されるなか，機器が交換のみならず管理と連動した「より患者・支援者にやさしいPD 療法」への発展が期待される．

5．透析液の組成・貯留・交換パターン伊東　稔 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1547-1554

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現在，国内で使用される腹膜透析液には浸透圧物質としてブドウ糖が使用されている．従来のブドウ糖透析液は酸性，高GDPs（ブドウ糖分解産物）による低い生体適合性が問題であった．技術的進歩によってGDPs を軽減した中性透析液，重炭酸透析液が開発されている．低GDPs 液は尿量維持，残腎機能維持にも有効である．ブドウ糖を用いないイコデキストリン透析液は安定した除水が可能であり体液コントロールに有効であるが，1 日1 バッグの使用に制限されている．透析液の治療パターンは多彩で，これこそが腹膜透析治療におけるケアであり，溶質除去量，除水量，生活様式などを基に決定される．今後，より生体適合性の高い透析液の開発が望まれる．

6．被囊性腹膜硬化症（EPS）とそのメカニズム片山　和紀 , 小林　威仁 , 永田　真 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1555-1561

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腹膜透析患者における致死的な合併症として被囊性腹膜硬化症（encapsulatingperitoneal sclerosis；EPS）があり，その発症頻度は全腹膜透析患者の0.9〜2.4 ％とされる．発症には長期にわたる腹膜透析期間，腹膜炎の合併，酸性・高浸透圧性ブドウ糖透析液などが関与しており，近年頻用される中性イコデキストリン透析液においてもラットを用いた実験では腹膜肥厚，腹膜への好酸球浸潤が認められる．EPS の治療としては副腎皮質ステロイド薬の投与，手術療法が中心となる．近年では外科的治療の成績は向上しており進行したEPS に対する標準的治療となっている．

［コラム］診療報酬改定と腎代替療法としてのPD の選択太田　圭洋 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1562-1563

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平成30 年診療報酬改定において，腎代替療法は大幅な点数の見直しが行われた．適切な腎代替療法推進の考え方のもと，① 重症化予防，② 腹膜透析，腎移植の普及推進，③ 施設の効率性を踏まえた報酬体系の見直しの3 点が大きな対応点となった．施設の効率性を踏まえた評価の適正化に関しては，改定後もさまざまな問題が発生しており，好ましくない改定と考えるが，重症化予防と腹膜透析，腎移植の推進に向けた改定は評価してよいと思う．今回の診療報酬改定で腹膜透析の推進が取り上げられたのは，中元秀友日本透析医学会理事長をはじめ，多くの関係者の働きかけの結果である．中央社会保険医療協議会（中医協）において諸外国と比較してわが国の腹膜透析，腎移植の割合が低いことが指摘され，診療報酬点数上で，普及を促進するための改定となったわけであるが，今回の改定で，どれくらい効果が出るか興味深い．

7．腹膜炎神崎　資子 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1565-1572

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わが国の腹膜透析関連腹膜炎の発症率は，減少傾向にあり，世界と比べて遜色はない．しかしながら，原因の1 位が不明であることや，培養陰性率が高いなどの問題がある．排液培養は腹膜炎の治療の成否を左右する重要な検査であり，血液培養ボトルを使用し，沈殿物の濃縮培養も行うべきである．腹膜炎の発症をゼロにするために，原因となるバッグ交換時の汚染，カテーテル破損などのトラブル，内因性感染，トンネル・出口部感染の対策が必要であり，これらには進歩がみられる．しかしながら，高齢患者の増加により，今後は腹膜炎の低減を目指すのみでなく，ハイリスク患者の認識や指導の個別化，地域社会が基盤となったサポート体制など多面的なアプローチが必要と考える．

8．PD 患者の看護髙木　志緒理 , 丸山　祐子 , 橋口　純一郎 , 原田　孝司 , 舩越　哲 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1573-1578

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今後高齢化社会が加速する日本において，腹膜透析（PD）は医療費の抑制と患者QOL の向上のために検討する価値のある腎代替療法といえる．PD は，これを施行する時期によりPD ファースト，PD ラストに分けられ，いずれの場合にもレスパイトケアとして介護者である家族の負担を軽減する介護施設でのassisted PD も考えられる．看護師がPD 治療を支援する際は，PD ファースト・PD ラストにかかわらず，全期間を通して多職種連携によるPD 支援チームのコーディネーターとしての役割も求められる．さらにassisted PDの場合では，訪問医療チームや介護関連チームとの連携で，中心的役割を担う必要がある．

9．PD 患者の食事・栄養指導加藤　明彦 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1579-1586

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最近の研究により，腹膜透析（PD）患者はサルコペニア・フレイルを高率に合併し，入院や生命予後と関連することが明らかになっている．サルコペニア・フレイルの発症・進展予防には，少なくとも1.0 g/kg BW/day 以上のたんぱく質摂取と十分なエネルギー確保が必要であるが，多くのPD 患者はエネルギー・たんぱく質ともに推奨量を下回っていると報告されている．食事から十分な栄養素を摂取できない場合は，経口からのホエイたんぱくなどの補充開始を検討する．さらに，座りがちな生活習慣や代謝性アシドーシスは栄養状態の悪化と関連するため，サルコペニア・フレイル対策では身体活動の維持や適切な代謝性アシドーシス是正が重要となる．

10．災害時のPD 井上　浩伸 , 副島　秀久 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1587-1593

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2016 年，熊本で2 回の大地震を経験し災害時は持続携行式腹膜透析（CAPD）のほうが血液透析（HD）に比較してはるかに優れた一面があることを再認識した．その長所を活かすためには，災害への備えに対する患者への継続的な指導および被災後の医療者との適切な情報共有ができるかが重要なポイントとなる．この情報共有にはSBAR（situation，background，assessment，recommendation）に沿った対応が有効である．CAPD は被災地から避難すれば，機材のことも含め問題なく継続できる物流・情報システムが構築されている．もしCAPD 継続困難となってもHD が施行できる状況であれば，エコーガイド下内頸静脈直接穿刺法にて透析治療が可能である．災害時には情報と資源を有効に活用し，患者とスタッフ，そして他施設との地域医療連携を行い，乗り越えていかねばならない．

［コラム］PD 患者の旅行時の対応平松　信 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1594-1595

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ある腹膜透析（PD）患者がアジアに旅行したことがあった．行くときはトランクに透析液を4〜5 日分入れていったが，日ごとに透析液が減っていき，帰る際にはトランクは土産でいっぱいになっていた，と旅の思い出を話してくれた．在宅医療であるPD 療法は，透析施設でなくてもどこでも透析ができることから，また時間的にも比較的融通が利くことから，旅行がしやすい透析療法といえる．しかしながら，安全でトラブルのないように事前の準備と，万が一トラブルが起こった際の対応を患者に教育しておくことは重要である．

OPINION

急速に変化する時代に身を置いて思うこと小川　哲也 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1519-1520

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この数十年，われわれの置かれている環境は劇的に変化している．とくにIT 関連の進歩は目を見張るものがある．われわれの研修医時代は，「ポケベル」なるもので緊急の呼び出しがなされていた．ただ，ポケベルが鳴っても，電話が近くになければコールバックできず電話を探しに行かなければならない時代であった．それが携帯電話に代わり，さらにはほぼコンピューター同様の機能を集約したスマートフォンに取って代わっている．スマートフォンは，どんどん新たな機能が追加され進歩のとどまるところを知らない感がある．コンピューターにしても同様である．研修医時代には想像だにしえなかったレベルにまで進歩しており，いまやIT 関連の機器がなければ生活，仕事が成り立たない状態である．急速に進歩する環境に慣れるのに精一杯ではあるが，昔と比較すると非常に便利になった．カルテにおいても同様で，今やほとんどの病院で電子カルテが導入され情報が集約される時代になった．情報が溢れかえっており情報を選択する時代である．さらに，AI（人工知能）が現実的に医療の世界に参入し，今後のわれわれの診療自体も大きく変える可能性が考えられる．

連載　ケース・スタディ

副甲状腺全摘術後PTH 再上昇をきたした透析患者の1 例長沼　俊秀 , 武本　佳昭 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1597-1602

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既往歴：X－9 年，透析導入（原疾患；慢性糸球体腎炎）．X－6 年，副甲状腺全摘術（PTx）施行（4 腺摘出）＋右前腕に自家移植現病歴：X－2 年頃よりintact PTH（iPTH）の再上昇を認め，シナカルセト塩酸塩内服治療開始となったが，消化器症状等の副作用のため内服困難となった．X 年5 月に内科的治療に対してコントロール不良のため精査加療目的で当科に紹介となり入院となった．来院時直近の通院中の透析クリニックでのiPTH 採血（シャント血採血）は2,400pg/mL であった．

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総目次 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1-11

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著者索引 34巻13号 , 2018年12月 , pp.12-15

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Key word 索引 34巻13号 , 2018年12月 , pp.16-22

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目次 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1516-1517

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次号予告 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1603-1603

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編集後記 34巻13号 , 2018年12月 , pp.1604-1604

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基本情報

臨牀透析
34巻13号
(2018年12月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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