臨牀透析 34巻10号 (2018年9月発行)

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特集　透析患者の人生の最終段階への関わり方

1．透析差し控え・中止

（1）「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」―背景と考え方平方　秀樹 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1179-1186

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2013 年，日本透析医学会（JSDT）は，「透析導入」と「透析処方」，そして，「透析非導入と継続中止に関する提言」（提言）の3 部からなる慢性血液透析療法に関するガイドラインを発表した．提言作成に際しては，① 透析非導入あるいは継続中止という用語は使用しない，② 医療経済とは関連させない，③患者の年齢に準拠した議論は行わない，など七つの原則を掲げた．患者の意思が不明の場合には，意思が明確であったころの患者の意思を尊重することを基本とし，家族と医療チームが十分に話し合って合意に至るプロセスを想定して患者本人の意思決定を最優先することを基本としながら，安全で安心できる慢性透析療法の実施を目指すための提案と位置づけた．エビデンスに基づいたガイドラインではなく，JSDT としての慢性透析療法実施に際しての立場表明であることを強調したい．

（2）「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」―全国アンケート調査結果を踏まえて岡田　一義 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1187-1191

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全国アンケート調査によると約50 ％の施設が透析の見合わせを経験しており，見合わせた患者の約90 ％が高齢者，約50 ％が認知症，約8 ％が透析を開始/再開していた．「提言」に準拠しない見合わせの実施があり，透析専門医の試験申請/更新申請において，倫理についての教育講演の聴講を必須条件にする必要がある．見合わせ決定後も定期的に患者の意思を確認する必要がある．提言は終末期を前提としており，終末期ではない患者が透析を拒否した場合には，医療チームは，患者が最善の選択をできるように十分な情報を提供し，よく話し合い，患者が意思決定した過程を共有することが重要である．多くの施設が事前指示書の重要性を認識しており，今後の普及が期待される．

（3）救急・集中治療における意思決定プロセス松田　兼一 , 森口　武史 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1193-1198

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救急・集中治療における重症症例の背景はさまざまであるため，対応を細分化し，個々の症例に応じた対応が勧められている．長期にわたり安全に安定した慢性透析療法が施行されている透析患者においても救急医療の終末期が突然訪れることはまれではない．もしものことが突然訪れた場合の対応について，本人・家族だけではなく関係する医師を含めた医療関係者全員で日頃から話し合い，文書として保管しておくべきと考える．同時にすべての透析患者を対象とした，透析開始時から始まる透析患者独自の緩和ケアプログラムの作成と，すべての透析関係者に対して緩和ケアプログラム研修会の受講を義務化すべきと提言する．

（4）急性期病院における意思決定支援体制山田　洋子 , 森本　優子 , 鈴木　利恵 , 柴田　美香 , 渡邉　啓介 , 會津　恵司 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1199-1206

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人生の最終段階における医療については，患者・家族に十分な情報が提供されたうえで，これに基づいて患者・家族が医療従事者と話し合いを行い，患者本人の意思決定を基本として行われることが重要である．当院は「生を全うする医療ケア」の質を高める相談支援体制を構築した．急性期病院での取り組みについて事例を提示し報告する．今後，国民全体に対して，事前に繰り返し話し合うプロセス（アドバンス・ケア・プランニング；ACP）の必要性について，いっそうの普及・啓発をはかっていくことが重要である．

（5）腎専門病院における透析見合わせの現況―倫理委員会の意義について手島　和代 , 原田　孝司 , 舩越　哲 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1207-1213

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透析患者の終末期は非透析患者と大きく異なり，彼らがどう人生の最終段階を迎えるかは，「どう透析を終えるか」と強く結びついている．さらに超高齢者の末期腎不全が増加し透析導入の是非についても考えねばならず，2014 年に「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」が日本透析医学会から発行され，透析中止・非導入についても指針が示されている．当院では2008 年から2018 年現在に至るまで，14 名において透析の中止・非導入を経験した．内訳は透析非導入が5 例，透析の継続中止は9 例，理由は認知症が7 例，癌が4 例などであった．当院ではたとえ患者・家族の意思が明確であっても，原則として全例を倫理委員会にて検討し，この問題に慎重に対応している．

（6）維持透析患者における事前指示書の運用中野　美子 , 伊藤　孝子 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1215-1220

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維持透析患者は，透析を導入した時点で生きることを選択し，身体的，心理的，さらに社会的にも避けがたい苦痛と向き合い透析治療を受け入れている．そこには，患者を支え続ける家族や親しい仲間，そしてともに歩む医療スタッフが存在し，患者は治療との折り合いを見つけ，透析ライフを確立している．そうしたなかで，終末期を話題にすることは，時に憚られ，難しい．しかし，患者自身がどう生きたいのか，意識が鮮明なときに医療に何を望むのか示すことは，透析ライフのなかでは必要と感じる．事前指示書は，患者の医療に対する意思，希望を示す根拠となる一つの書面である．事前指示書の運用に当たっては，まず医療スタッフが事前指示書の目的を十二分に理解し，患者個々の不安や迷いをくみ取りながら，患者の意思を尊重した支援が重要となる．

2．看取り

（1）在宅PD による看取り平松　信 , 大脇　浩香 , 三上　裕子 , 丸山　啓輔 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1221-1227

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腹膜透析（PD）療法は，在宅医療であることが本来の特徴である．超高齢社会において，透析の主たる対象患者は高齢者である．そして，多くの高齢者は，住み慣れた居宅で天寿を全うすることを望んでいる．死は，高齢者が迎える人生最後の出来事であり，人生を全うするための不可欠な瞬間である．多くの合併症，併存症，フレイル，認知症などを抱える高齢者に適しているPD療法は，高齢者が人生を自然に生きて，自然に人生を終えることを可能にしている．在宅におけるPD 患者の看取りは，それを望む高齢PD 患者を中心として，家族，医療・看護の担当者による看取り，すなわち“チーム看取り”といえる．そして，医療者に与えられた医療・看護のなかで，“看取り”こそは，もっとも崇高な行為である．看取りは，死の瞬間ではなく，死までの生を看取ることである．

（2）訪問診療医による在宅看取り― 地区医師会の現状と血液透析患者の訪問看取りの可能性について齋藤　淳史 , 高木　義則 , 河合　盛光 , 中村　國男 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1231-1237

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高齢透析患者の増加に伴い，訪問診療医による血液透析患者の在宅看取りの必要性も考えられる．透析患者家族，地区医師会の訪問診療医それぞれから得られたアンケート結果では，基幹病院通院中の透析患者の救急診療に頼る状況や訪問診療医側の往診看取りへのポジティブな意見がみられた．一方，地方の訪問診療医を取り巻く環境として医師の高齢化率の増加や時間外の診療の負担など，背景に潜む問題も描出された．透析患者の在宅看取りについて，移動範囲が近く，また，患者のみならず家族が在宅看取りを希望している環境が望ましいことが明確となった．

コラム

遠隔地における透析の見合わせの実際―北海道を例に森田　研 , 青柳　俊紀 , 谷口　成実 , 村雲　雅志 , 新藤　純理 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1228-1229

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北海道の広域医療では他府県に比べて陸上移動距離の長さが顕著であると考えられる．離島や島嶼の問題は少ない一方で，冬期間の通院透析の困難性（車移動が主であり，道路が寸断されると物理的に通院困難）が背景にあり，50 km を超える通院を行わなければならない患者も存在する（図1）．血液透析施設は維持費用や医療スタッフ不足の影響で必要数ぎりぎりでの運用がなされており，積極的に腹膜透析を検討せざるをえない背景がある．医療圏人口は約30 万人/1 万km2 であり，人口密度は東京の6,000 人/km2 に対して，30 人/km2 と200 倍の差がある．

3．終末期における管理

（1）栄養管理への関わり方―経管栄養および胃瘻造設北林　紘 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1239-1244

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われわれは，血液透析患者における人生の最終段階の栄養管理について検討した．まず，人生の最終段階では，栄養療法の必要性を判断しなくてはならない．その必要性は患者の生命予後から考慮されるかもしれない．同時に，患者の意思決定も栄養療法を開始する際の重要な判断基準である．そして，もし栄養療法を開始するならば，経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）を含むすべてのアクセスから検討すべきである．

（2）透析患者のがん末期の緩和ケアにおける薬物療法の関わり方木澤　義之 , 坂下　明大 , 島田　麻美 , 松沼　亮 , 鷹津　英 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1245-1250

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本稿では透析患者のがん末期の緩和ケアについて，その症状緩和の薬物療法を中心に述べる．まず痛みの治療においては，がん患者の痛みの2 割はがん以外が原因であること，がん以外の慢性痛にオピオイドをがんが原因のときと同じように使用すると乱用や依存の原因になる可能性があり，その使用を原則として避ける必要があることから，痛みの原因を正確に診断することが重要である．オピオイドの使用は，WHO 方式のがん疼痛治療に従って行うが，モルヒネやコデインが原則として禁忌であること，鎮痛補助薬としてSSRI であるデュロキセチンが禁忌であることに留意する必要がある．

（3）グリーフケア辻　かをる , 西村　勝治 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1251-1257

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悲嘆（グリーフ）とは喪失に対する正常な心の反応である．グリーフケアは，支持と適切な情報提供により悲嘆の自然回復を支えるものである．感情表出を支えて寄り添い，悲嘆の症状は自然なものであることを伝える．終末期には，患者の経過の見通しと家族にできることがらを伝え，家族と患者が良い時間をもてるように支援する．看取り時のケア，エンゼルケアなどもグリーフケアの意義をもつ．死別後には，故人に関する温かな思い出を共有し，家族の心身をいたわり労をねぎらうことが，グリーフケアとなる．また，全期間を通じて，悲嘆の遷延や抑うつなどが疑われる場合には，専門的な治療を紹介することも必要である．

OPINION

「おぢいさんのランプ」角田　隆俊 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1177-1178

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ケース・スタディ

ステロイド不応性の蛋白尿を伴う進行性腎機能障害の1 例大野　絵里菜 , 遠藤　修一郎 , 佐藤　憲明 , 高橋　昌宏 , 松原　雄 , 横井　秀基 , 柳田　素子 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1258-1265

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症例による透析患者の画像診断

透析患者に生じた傍大動脈リンパ節転移および下大静脈腫瘍塞栓を伴う乳頭状腎癌の1 例平井　健一 , 野村　威雄 , 井上　享 , 澁谷　忠正 , 秦　聡孝 , 三股　浩光 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1266-1270

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長期透析は腎癌の危険因子であり，一般人口に比べ，透析患者の腎癌発生率は高いと報告されている．また腎癌が下大静脈腫瘍塞栓を伴う頻度は約5 ％と報告され，腎摘除および腫瘍塞栓摘除により予後改善が期待できる．今回，CT ガイド下生検にて病理診断後，摘出に至った症例を提示する．

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目次 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1174-1175

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次号予告 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1271-1271

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編集後記 34巻10号 , 2018年9月 , pp.1272-1272

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基本情報

臨牀透析
34巻10号
(2018年9月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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