臨牀透析 32巻7号 (2016年6月発行)

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高齢腎不全患者のバスキュラーアクセスを科学する

動脈および静脈の加齢による病理学的変化杉岡　憲一 , 仲川　将志 , 大澤　政彦 , 上田　真喜子 32巻7号 , 2016年6月 , pp.775-785

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＜Point＞動脈硬化の進展には、内皮機能障害、プラーク炎症や酸化ストレスが関与する。急性冠症候群の発症には、プラークによる内腔狭小以外に、プラーク破裂やびらんを生じる不安定プラークの存在が関係している。冠動脈のプラーク不安定性には、マクロファージ等の慢性炎症細胞に加え、急性炎症細胞である好中球も関与する。ミエロペルオキシダーゼ(MPO)は強力な酸化酵素で、LDLの酸化を促進し、プラークの不安定化に寄与する。頸動脈のプラークにおいては、プラーク炎症とともに、プラーク内出血も高率に認められる。静脈の加齢性変化では、血管弾力性の低下や血管拡張から血栓症や瘤状変化をきたす。

加齢による血管内皮機能障害と薬剤(障害薬、改善薬)　スタチン、ACE-i、ARB、CCBなど田中　健一 , 木村　浩 , 中山　昌明 32巻7号 , 2016年6月 , pp.786-793

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＜Point＞血管内皮からはさまざまな生理活性物質が産生･分泌され、血管トーヌスや血管構造の調節、維持をしている。血管内皮機能障害は加齢のほか、高血圧、糖尿病、脂質異常といった要因によって引き起こされる動脈硬化進行の第一歩である。血管内皮機能検査としては、駆血解除後の動脈径変化を評価するflow-mediated vasodilatation(FMD)が非侵襲的かつ簡便であり広く普及しつつある。レニン･アンジオテンシン系阻害薬、スタチン、エリスロポエチン、アロプリノールなどの薬剤は抗酸化、抗炎症作用を介した血管内皮機能改善作用を有する。

維持透析患者にみられる血管石灰化奥野　仙二 , 稲葉　雅章 32巻7号 , 2016年6月 , pp.794-804

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＜Point＞血管石灰化は、受動的なものではなく、その成因としては、骨組織における生理的石灰化の過程と多くの共通点を有していると考えられている。血管石灰化の評価には、単純X線や超音波検査は、簡便な方法である。一方、冠動脈、弁、大動脈を対象とした、EBCTやMDCTでは、定量的な評価が行える。透析患者だけではなく、一般健常人においても、血管石灰化が心血管イベントや生命予後と関連することが示されている。血管石灰化に対する対策としては、リン吸着薬、活性型ビタミンD製剤、カルシウム受容体作動薬、ビスフォスフォネートやビタミンKなどが考えられる。

VAの血流量　その測定法の種別と実測値鈴木　雄太 , 安部　貴之 , 峰島　三千男 32巻7号 , 2016年6月 , pp.805-816

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＜Point＞VA血流量と呼ばれる数値は測定装置により意味合いが異なる可能性がある。超音波(指示薬)希釈法によるVA血流量測定は再循環率より算出される。超音波ドプラ法による血流量測定は、可能なかぎり層流に近い箇所にて測定し、適した画質･大きさの設定、プローブ操作、測定法の習得が重要となる。FV、RIをシャント不全の指標としているが、実際にはこの値のみを判断材料とせず、理学所見、臨床上の問題などを総合的に評価することが重要。

VAトラブル概論大平　整爾 32巻7号 , 2016年6月 , pp.817-828

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＜Point＞日本の維持透析患者の約97%は、血液透析療法で加療されている。したがって、バスキュラーアクセス(VA)の作製･管理･穿刺･修復は円滑な血液透析の継続に必須の要綱である。もっとも好ましいタイプのVAは自己血管使用内シャント(AVF)であるが、近年の患者背景の変貌(新規導入患者の高齢化や基礎疾患としての糖尿病性腎症の増加など)は、VA作製前にすでに中等度以上の血管損傷を随伴している。VAとして自己血管内シャントのみならず、人工血管内シャント、動脈表在化や血管内カテーテル留置法などの必要性も漸増してきている。いずれの形式のVAが採用されるにせよVAには種々の合併症が避けられず、それらに対する知識と対応策を熟知しておくことが肝要である。

高齢者の全身状態とシャント濱之上　哲 , 宮田　昭 32巻7号 , 2016年6月 , pp.831-852

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＜Point＞内シャント設置に伴う影響は、おもに心血管系に対する容量負荷として現れるので、術前に動脈･静脈の評価とともに心機能の評価が必要である。とりわけ高齢者の導入例においては、バスキュラーアクセスの選択は慎重に判断すべきである。内シャントは長期間の使用を前提にしている。このため、手術を担当する医師は、その内シャントが長期的にどのような経過をたどるか、老化していく患者に対してどのような影響を及ぼすか想定しつつ、手術の計画を立てる必要がある。穿刺しやすく、脱血･返血に問題のない内シャントほど、循環動態に高流量心負荷を及ぼしている可能性がある。医療者は日々の透析において、この視点を忘れず、患者の訴えや日常活動の程度、心エコーなどの適切な経過観察を行い、心不全症状が顕性となった場合には適切な対策をとる必要がある。内シャントは非生理的な血流を人為的に設置することにより、非常に違和感のある環境を血液透析とともに高齢者に与える。多くの場合、高齢透析患者の日常活動能力は低下し、認知症患者の場合には、その進行またはせん妄の悪化をきたす場合がある。われわれは高齢透析患者に対して、臓器別の視点のみならず、全人的視座から見た医療を提供する姿勢をもつ必要がある。

高齢者のVAの選択と作製、時期、成績春口　洋昭 32巻7号 , 2016年6月 , pp.853-862

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＜Point＞高齢者のVAは、全身･局所･血管の状態、および予後を勘案してその種類を選択する必要がある。高齢者はシャントの発育が遅いことが多く、透析導入予定の2～3ヵ月程度前にプライマリーシャントを作製するのがよい。高齢者のVA手術は、動脈硬化性病変を意識して、作製部位および術後合併症に十分な注意を払う必要がある。高齢者のVAの成績は、若年者と比べて不良であるとの報告を踏まえ、その選択、作製部位を決定するが、あくまで個別的に判断するのがよい。

高齢者VA作製における手技上のポイント　AVF 小口　健一 32巻7号 , 2016年6月 , pp.863-875

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＜Point＞動静脈シャントを付与する対象はその多くがすでに高齢者の域にある。高齢者ではAVFの開存率が有意に低いことが以前から知られていた。作製に当たって以下の身体的状況を考慮に入れる。(1)心機能、(2)上肢の運動障害の有無、(3)中心静脈狭窄の有無、(4)上肢虚血(末梢循環障害)の有無、(5)静脈の荒廃、(6)動脈硬化の程度。動脈外径1.5mm程度でも中膜が弾力に富み、滑らかな内膜が維持されていれば吻合は可能である。精緻な吻合(Fine suture)を心がける。石灰化に至った血管では内膜と中膜、中膜と外膜の層の識別が不可能であるが、運針の肝要は必ず全層を貫通させることである。また静脈については内反も外反も生じさせないよう注意を払う。

高齢者VA作製における手技上のポイント　AVG 久木田　和丘 , 巌築　慶一 , 佐藤　正法 , 土橋　誠一郎 , 服部　優宏 , 小野寺　一彦 32巻7号 , 2016年6月 , pp.876-882

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＜Point＞自己血管使用の内シャント(AVF)は他のバスキュラーアクセス(VA)と比べもっとも開存率が高く、VA関連合併症に対しては、その出現率がもっとも低く現時点でもっとも優れたVAである。したがってVAとしては可能であればAVFの確保が最善と考えられる。しかし高齢者のように自己動静脈が荒廃した症例などではAVGが次善の策となる。高齢者で動脈硬化が強い場合、PUやPEPでは素材がやや硬いため、離断しないよう動脈を十分剥離したうえで吻合したほうがよい。VAに密接に関連する老化現象として、心機能の低下、中膜石灰化、皮下脂肪の減少･皮膚の脆弱化が挙げられる。

高齢者VAの超音波所見若林　正則 32巻7号 , 2016年6月 , pp.883-890

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＜Point＞高齢透析患者では、加齢に伴う血管、皮膚、関節など局所の変化に加え、栄養状態、心機能などの全身的な変化を伴う場合が多く、これらを考慮した対策が必要である。必要とされる透析量やバスキュラーアクセス(VA)血流量は、高齢者では個々の活動性や体格から患者により大きく異なってくる。このことを念頭におき管理を進めるべきである。高齢者は抵抗力、予備能力の低下をきたしている症例が多く、再建が必要な際は低侵襲な対応が必要となる。

エコー関連機材の進歩野口　智永 32巻7号 , 2016年6月 , pp.891-892

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VA狭窄に対するPTAの成功率･再発率　年齢差並びにPTA3ヵ月ルールとVA修復法への影響池田　潔 32巻7号 , 2016年6月 , pp.893-900

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＜Point＞経皮的経管的血管形成術(PTA)を実施した1,309回を、年齢と疾患に分類し検討を行った。3ヵ月ルールが適応された2012年4月以降と以前では、3ヵ月以内症例は翌年のみ有意に減少している。AVF群では、若年層(55歳未満)で有意に頻回PTAは少なくなっており、DM群と非DM群の比較では、65歳以上DM群の男性に多く、3ヵ月以内にPTAが多く実施されていた。しかし開存成績までは有意に統計学的差は認めなかった。PTA後の手術症例(不成功症例)に関しては、年齢による差異は存在しなかった。

PTA用機材の進歩木場　藤太 , 小川　智也 32巻7号 , 2016年6月 , pp.901-902

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薬剤溶出性バルーンとその効用堀田　祐紀 32巻7号 , 2016年6月 , pp.903-905

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高齢者VAの穿刺、疼痛と止血への対策廣谷　紗千子 32巻7号 , 2016年6月 , pp.906-918

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＜Point＞高齢者の皮膚は乾燥して脆弱であり、軽微な外力でも表皮剥離や皮下出血を起こしやすい。創傷治癒は遅延する。痛覚温覚等は鈍くなる一方、そう痒は感じやすくなる。高齢者のバスキュラーアクセス(VA)穿刺の際には、脆弱で治癒の遅い皮膚や血管にダメージを与えぬよう、確実かつ愛護的操作にて駆血･穿刺･固定･抜針･止血を行うよう努める。皮膚保湿剤を外用し、またそう痒感がある場合には抗ヒスタミン薬･κ受容体作動薬の内服で掻爬行動を抑制し、皮膚を健康で清潔な状態に保てるようにする。

高齢者の動脈表在化法　メリットとデメリット室谷　典義 , 鶴岡　昭久 , 河野　行儀 32巻7号 , 2016年6月 , pp.919-926

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＜Point＞高齢化:わが国は世界の国のなかでも未曾有の高齢社会となっている。透析患者の高齢化率は63.7%である。動脈表在化のメリット:心機能に影響を与えない。吻合がない。動脈表在化のデメリット:毎回表在静脈に返血側の穿刺が必要。合併症の治療がやや困難である。

高齢患者への血管内留置カテーテル法の適応とリスク川西　秀樹 32巻7号 , 2016年6月 , pp.927-937

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＜Point＞CVC法による透析導入は死亡のリスクを高めるが、それ以上に患者固有の全身状態、とくに炎症状態合併が死亡のリスクとなる。維持透析患者でのカフ型カテーテル使用の場合、感染が重大な合併症となる。新たなCVC管理技術･デバイスの開発により、積極的なCVC適応が考慮される。

高齢患者血液透析に対する望ましい血流量と透析量三瀬　直文 32巻7号 , 2016年6月 , pp.938-944

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＜Point＞内シャントや人工血管使用皮下動静脈瘻は、動静脈短絡血流を生じ、血流が過大だと心不全やスチール症候群の原因となりうる。高齢者は心血管病の合併が多く、動脈硬化が進行しているため、とくに過大血流による合併症に注意が必要である。バスキュラーアクセス作製前に、心不全やスチール症候群の発症を予見できる有用な指標は確立していない。至適透析の指標となるKt/Vは、筋肉量が少なく、栄養状態が不良な高齢者では過大評価される可能性がある。

精神状態不安定な高齢透析患者の血液透析中の体動対策城間　久美絵 , 竹下　美子 , 宮田　昭 32巻7号 , 2016年6月 , pp.945-953

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＜Point＞高齢透析患者は複数の合併症を有するとともに、せん妄症状や認知機能低下を呈するなど多くの問題を抱えている。透析医療では、バスキュラーアクセスの穿刺など身体的な侵襲があるため、治療中の患者の安全を守る対策･対応を考えることが重要である。

患者によるVAのケアへの指導鈴木　鉄馬 , 池田　桂子 , 中山　重雅 32巻7号 , 2016年6月 , pp.954-959

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＜Point＞透析患者にとってのバスキュラーアクセス(VA)は、安定した透析をするための命綱といえる。この命綱は私たち医療者と患者により相互に情報共有されながら、ていねいに継続観察され保たれてゆくものである。そのなかでも、患者によるVAのケアとその指導を、当院での実績を加えながら解説する。

VAプロファイル(VA既往歴管理) 木全　直樹 32巻7号 , 2016年6月 , pp.960-971

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＜Point＞VAは高齢になるに従いAVFの割合は次第に低下し、AVG、SBA、CDC、TDCの割合が増加する。以前は高齢者ほど治療時間、血液流量、週間治療回数が低かったが、近年その傾向は次第に改善されている。高齢者においてもAVFが開存率、生命予後ともにVAタイプとしてもっとも優れている。VA作製から見たVAプロファイリングは、年齢や性別といった患者基本情報だけでなく、手術肢の術前評価、血管超音波評価、既往･併存疾患から成り立っており、それらの情報を収集整理し、活用する。VA継続管理からみたVAプロファイリングは、VA理学所見の確認だけでなく、上腕動脈流量やResistance Index(RI)値の推移や変化率を経時的かつ効率的に情報集約し、各透析治療ごとの再循環率等の情報と合わせてVA変化を察知し、閉塞に至る前に処置につなげる。

血液透析から腹膜透析へ移行すべき時期武本　佳昭 , 長沼　俊秀 32巻7号 , 2016年6月 , pp.972-980

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＜Point＞血液透析(HD)は医療機関で間欠的に行う治療であり、腹膜透析(PD)は患者自身が在宅で行う治療なので、積極的な社会復帰を志向する患者にはPDが適している。積極的移行においては患者の治療への参加意思と社会復帰志向が必要である。腎代替療法開始時から患者の志向は大きく変わらないと考えられるので、実際には積極的移行は少ないと考える。消極的移行は本質的に透析困難症であり、高齢化･糖尿病性腎症に関連して心血管系合併症が増加するため消極的移行も増えていくと考えられる。HDおよびPDの治療法の移行については、圧倒的にPDからHDへの移行が多く、HDからPDへの移行頻度の50倍程度になっていることがわかった。HDからPDへの移行は患者の高齢化および糖尿病性腎症の増加に伴い消極的移行が増加すると考えられたが、PTAなどの進歩に伴いバスキュラーアクセスロスに移行は減少していると推察された。

基本情報

臨牀透析
32巻7号
(2016年6月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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