臨牀透析 31巻4号 (2015年4月発行)

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透析患者の致死的不整脈-診断･治療･予防

透析患者の危険な心電図異常　疫学、病態、診断も含めて伊藤　聖学 , 大河原　晋 , 植田　裕一郎 , 田部井　薫 31巻4号 , 2015年4月 , pp.373-380

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血液透析において不整脈は日常的に経験するものであり,危険な不整脈や心電図異常は心臓突然死も含め予後に関わる重要な問題である.日常の心電図検査では10%以上の透析患者で不整脈が確認されるが,その一方で致死性不整脈は,透析中の血圧低下や動悸,意識状態の悪化など有症状時の心電図異常として確認されることが多い.不整脈は虚血性心疾患や電解質異常によって引き起こされるが,今後,動脈硬化性疾患を原疾患とする患者の増加が予想され,心臓合併症を有する患者も増加していくものと考えられる.透析低血圧の患者も含め,定期的な心電図や心臓超音波検査を行い,致死性不整脈の予防,治療に注意が払われるべきである.

頻脈性不整脈　心房細動藤井　秀毅 31巻4号 , 2015年4月 , pp.381-387

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海外のみならずわが国のデータでも,透析患者における死亡原因の第1位が心血管合併症であることが知られている.心血管疾患の一つとして不整脈が挙げられるが,臨床の現場でもっとも多く遭遇するものは心房細動(AF)である.AFを有する患者の数は年々増加していることも報告されている.このAFは直接的には,死亡の原因となることはないと考えられるが,診療を行うに当たってさまざまな問題をきたす.したがって,AFに関するマネージメントをどのように行っていくかが大事となってくるが,慢性腎臓病(CKD)患者では一般的なガイドラインなどで提唱されている治療があてはまらないこともわかっている.CKDの特徴を考え,AFに対する管理を考えていく必要があると思われる.

頻脈性不整脈　心室頻拍、心室細動神田　茂孝 , 吉岡　公一郎 31巻4号 , 2015年4月 , pp.389-398

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透析患者においては心臓突然死や致死的不整脈の発生が一般住民よりもはるかに高率に認められていることが知られており,とくに心室頻拍(VT)や心室細動(VF)などの致死的不整脈は心不全や冠動脈疾患の有病率の高い透析患者に多く認められる.また,透析患者は致死的不整脈の契機となりうる心室性期外収縮(VPC)も多く発生するため注意を払う必要がある.透析による急激な循環血液量や電解質の変化は致死的不整脈の発生原因となる可能性が高く,そのため透析患者にとって不整脈治療は大変重要と考えられる.本稿では,心臓突然死に多く関連するVT(非持続性/持続性)･VFおよびその契機となりうるVPCについて概説する.

頻脈性不整脈　QT延長症候群、Brugada症候群常喜　信彦 , 久保　峻 31巻4号 , 2015年4月 , pp.399-406

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維持透析患者は心臓突然死を起こすリスクが高いコホートとして認識されている.交感神経系の過剰亢進や常に変化する電解質やpH,多く潜在する心血管疾患がその原因と考えられている.心臓突然死を引き起こす致死性不整脈の原因となる病態としてQT延長症候群やBrugada症候群が知られている.透析医療と両症候群の関連について触れてみたい.

頻脈性不整脈　発作性上室性頻拍･早期興奮症候群黒崎　健司 31巻4号 , 2015年4月 , pp.407-412

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透析患者にもっとも多い頻脈性不整脈は心房細動であるが,発作性上室性頻拍も少なくない.透析患者の発作性上室性頻拍では,房室回帰性頻拍や心房頻拍に比して,房室結節リエントリー性頻拍が多い.発作性上室性頻拍は突然の発症と停止が特徴的であるが,透析患者における頻拍中の自覚症状は軽度の動悸や胸部不快感から心不全や血圧低下までさまざまである.現在,透析患者においても発作性上室性頻拍の治療は,薬物治療に代わりカテーテルアブレーションが第一選択となっている.WPW症候群に合併する偽性心室頻拍はまれであるが,心室細動に移行する可能性もあるため,迅速な対応が求められる.

徐脈性不整脈　洞徐脈･洞停止･房室ブロック木谷　昂志 , 草場　哲郎 , 玉垣　圭一 31巻4号 , 2015年4月 , pp.413-419

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不整脈は加齢や基礎心疾患の合併とともに頻度が増加することが知られている.透析患者では心血管疾患の合併が多く,高齢化も年々進んでいることから日常診療において不整脈に遭遇する機会は多いと考えられる.徐脈性不整脈は頻脈性不整脈に比べて頻度は低いが,透析患者では透析中の突然の徐脈や高K血症,薬剤など特有の原因から生じるものがあり注意が必要である.また徐脈性不整脈は定期の心電図検査やモニター心電図でもしばしば発見されるが,その際にはホルター心電図による徐脈の正確な評価を行い,基礎心疾患の有無をはじめとする原因検索を十分に行う必要があり,専門医への紹介の時期を逃してはならない.

病態別不整脈　薬剤誘発性不整脈原田　孝司 , 舩越　哲 31巻4号 , 2015年4月 , pp.421-428

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薬剤のなかには,既存の不整脈を増悪させたり,新たな不整脈を惹起するものがある.このような不整脈を薬剤誘発性不整脈という.そのような薬剤には循環器系薬剤として抗不整脈薬,強心薬,降圧薬や利尿薬があり,非循環器系薬剤として抗うつ薬･抗精神病薬,抗菌薬･抗ウイルス薬や抗癌剤などがある.なかでも致死的不整脈としてQT延長によるtorsade de pointesがあり,その誘因や増悪因子に注意する必要がある.とくに透析患者では薬物の血中濃度および半減期に関与する種々の因子を考慮する必要がある.

病態別不整脈　電解質異常井手口　武史 , 石川　哲憲 , 藤元　昭一 31巻4号 , 2015年4月 , pp.429-435

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腎不全患者において電解質異常は日常診療にてよく経験される.電解質異常は診断と治療が速やかに行われる必要があり,致死的イベントが起こる前に,早期の症状や心電図異常所見からその徴候を見つけることが重要である.心筋細胞の脱分極と再分極は細胞内外のイオン勾配に依存しており,血清電解質レベルの異常は心筋の伝導と心電図所見に深刻な影響を及ぼす.電解質異常が12誘導心電図の変化として出る所見はわずかかもしれないが,ベッドサイドの心電図が生命を救う迅速な処置へと?がる.本稿では,心臓の伝導に貢献する主要なイオンであるカリウム,マグネシウム,カルシウムの異常にて起こるおもな心電図所見を含め概説した.

非薬物療法　心臓ペースメーカー石川　利之 31巻4号 , 2015年4月 , pp.437-445

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腎不全があるとペースメーカーや植込み型除細動器(implantable cardioverter-defibrillator;ICD)などのデバイス植込みに伴う出血･感染のリスクが増大し,腎障害の程度が増すに従って危険性が高まる.とくに,末期腎疾患では高率に出血性合併症･感染を起こす.植込み型除細動器症例において腎疾患のある群は腎疾患のない群と比べ,心不全の有病率は高く,心不全による入院回数は多く,生存率は低値である.デバイス植込み手術に際して人工透析のシャントはデバイス植込み側の決定時に問題となる.デバイス植込み症例に高率に合併する心房細動は心原性脳梗塞の頻度を増す.ワルファリン使用下のデバイス植込み手術は出血･感染の危険因子となるが,手術時のヘパリン置換は出血･感染の発生率を著しく増加させるため,むしろワルファリン投与継続下の手術が勧められている.重症心不全に対する両心室ペースメーカーを用いた心臓再同期療法において,腎不全合併例の予後は非合併例と比べ不良である.しかし,腎不全合併例であっても心臓再同期療法レスポンダーの予後は改善する.

非薬物治療　カテーテルアブレーション小堀　敦志 31巻4号 , 2015年4月 , pp.447-452

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慢性維持透析患者の不整脈発症率は高く,薬物治療に難渋することが多い.不整脈の原因となる基礎疾患の治療が奏効しない場合は,カテーテルアブレーションも一つのオプションとなりうる.透析患者における心室頻拍などの致死性不整脈に対するアブレーションの詳細な報告は少ないが,奏効する症例も経験される.また近年増加している心房細動は,透析患者にとっては透析困難などの致命的な状態に陥らせる危険な頻脈性不整脈の一つである.透析患者に対する心房細動アブレーション治療では,非透析患者群に比較して複数回の施術が必要となる場合が多いが,治療技術の進歩により発作性であれば早期施術により治療効果が期待できる.

非薬物療法　除細動(ICD、CRT-D、AED) 水城　隆 , 庄田　守男 31巻4号 , 2015年4月 , pp.453-458

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AED/ICD/CRT-Dは頻脈性の致死的不整脈に対する治療である.これまでの大規模臨床研究によりICD/CRT-Dの生命予後改善効果が示された.しかし,これらの研究の大部分は腎機能低下患者,透析患者は対象から除外されている.透析患者のICD/CRT-Dの有用性は確立しておらず,非透析患者と比較してICD/CRT-Dによる生命予後改善効果が乏しいとの報告もある.その原因として,透析患者の予後がもともと悪いこと,透析患者の高齢化,非心臓死が多いこと,感染症の合併率が高いことが挙げられる.とくに注意すべき合併症の一つにデバイス感染症がある.もともと透析患者は菌血症のハイリスク群でありそれと関連しデバイス感染症も非透析患者に比較して明らかに高い.デバイス感染症は致死的であり,感染予防のため十分留意する必要がある.そのほか,透析患者特有のICDに関する問題点を概説した.今後,透析患者におけるICD/CRT-Dの有用性を検証するため,透析患者を対象とした前向き臨床試験が待たれるところである.

不整脈をもつ透析患者の看護中山　重雅 , 水附　裕子 31巻4号 , 2015年4月 , pp.459-464

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当院では透析患者の心臓疾患や不整脈治療に対して開胸術,開心術,カテーテルアブレーションを行っている.術前後の透析看護において,循環動態安定と異常の早期発見の基本3点(モニター監視,血圧を5～15分間隔で自動測定設定,血圧を見ながら透析液温度34～35℃の低温透析)および術後透析中急変時の3原則(透析中止,ドクターブルーコール,救急カート･直流除細動器準備)が重要で,これらをスタッフ間で共有することが望ましい.

帯状疱疹治療中に急性腎障害と意識障害を呈した1例勝俣　陽貴 , 春原　浩太郎 , 高橋　大輔 , 宇田川　崇 , 笠井　健司 , 横尾　隆 31巻4号 , 2015年4月 , pp.465-470

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症例による透析患者の画像診断　慢性の便秘症とメタボリック症候群から大腸イレウス･腹部コンパートメント症候群に陥った慢性腎不全の1例飯田　倫理 , 酒巻　裕一 , 山本　卓 , 滝沢　一泰 , 高野　可赴 , 皆川　昌広 , 本田　博之 , 風間　順一郎 , 丸山　弘樹 , 成田　一衛 31巻4号 , 2015年4月 , pp.471-474

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症例は66歳男性で、50歳頃より慢性腎臓病、高血圧症、メタボリック症候群を指摘され、二次性副甲状腺機能亢進症と尿毒症に対し炭酸カルシウム、球形吸着炭を開始した。慢性の便秘があり、腎機能低下で血液透析導入となったが、第4病日より腹部膨満感増強、腹痛が生じた。画像所見で横隔膜挙上、S状結腸から口側の腸管拡張を認め、血圧および動脈血酸素飽和度低下より大腸イレウス、ショックと判断した。腹部は膨隆し続け、膀胱内圧は21mmHgと上昇し、腹部コンパートメント症候群と診断した。下部消化管内視鏡でS状結腸内は球形吸着炭を混じた便塊で満たされ、腸管粘膜は虚血状態にあった。経肛門的に結腸閉鎖を解除できず、緊急開腹術を施行した。開腹直後より呼吸不全は改善し、血圧上昇、自尿流出を認めた。小腸部分切除の後、敗血症合併に対する持続的血液濾過透析と直接血液灌流法を行い、腎機能は改善して第62病日に退院した。

基本情報

臨牀透析
31巻4号
(2015年4月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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