臨床雑誌整形外科 70巻5号 (2019年5月)

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は じ め に

 わが国では大腿骨近位部骨折患者は依然増加傾向であると報告されている1).筆者らは新潟県における骨折者の平均年齢が85歳にせまり,それに伴い約80%の患者に1つ以上の併存症を有し2),周術期に26%の患者になんらかの周術期合併症を併発すると報告した3).特に周術期合併症はリハビリテーションの進行遅延をもたらし,活動性の低下にいたり,最終的には寝たきりや早期死亡の原因となりうる3).また,骨折後の二次骨折予防に関しても,約50%の症例で薬物治療が開始されず,また,薬物治療の1年後の継続率は20%程度と報告されている4)

 このような背景から多職種連携によるリエゾンサービスの必要性が叫ばれ,わが国でも英国の報告5)にならい,各地で骨粗鬆症リエゾンサービスが開始されはじめている6,7)

 筆者らは,① 早期手術の実施および入院後合併症の低減,② 二次骨折予防としての薬物治療導入の問題点を改善するため,2015年7月より新潟県立新発田病院で医師主導の骨粗鬆症リエゾンサービスを開始し,その際「しばた」病院で行う,「まめ」のような小さい取り組みであることから,通称「まめシバ作戦」と名づけた.本研究の目的は新潟県立新発田病院における骨粗鬆症リエゾンサービスの短期アウトカムを調査することである.

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 平成最後のという言葉があふれています.平成の誕生時には昭和天皇の崩御があり,引き続いての改元であったため何やら慌ただしい感がありました.このたびは予定退位ですので,平成という30年間を振り返る時間があります.巷には平成を振り返り,「災害の時代」,「テロの脅威と大自然災害」,「インターネットの時代」,「格差拡大の時代」,「明治以降唯一戦争のなかった時代」などの意見が出ています.

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は じ め に

 頭蓋頚椎移行部(craniovertebral junction:CVJ)とは,頭蓋(脳)と頚椎(脊髄)の移行部である.骨としては頭蓋底部,第1頚椎(環椎,C1)および第2頚椎(軸椎,C2)から構成され,骨を取り囲むように脳や脊髄の神経組織,椎骨動脈,靱帯,関節が隣接している.そのため,疾患の局在により多彩な症状を呈し,診断や治療の際には慎重な対応が必要である.

 悪性腫瘍では13~75%の頻度で脊椎転移をきたしうるが1),CVJへの転移は全脊椎転移の0.5%ときわめてまれである2).解剖学的特徴と隣接した組織の特徴より,発症の際には生命予後に影響するほど重篤になりうる.しかし,まれなゆえにその管理や治療に関しては一定の見解がない.

 本研究では,当科で手術を施行したCVJへの転移性脊椎腫瘍例の臨床的特徴,手術法,治療経過を検討し,治療方針の決定に資することを目的とした.

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は じ め に

 脊椎内視鏡下椎弓切除術(microendoscopic laminectomy:MEL)は,低侵襲で良好な治療成績の報告が多く1,2),本邦では広く普及した術式である.しかし,低侵襲,小皮切である反面,術後血腫の発生リスクは通常手術に比べて高く,術後成績不良因子の一つとなっている3).ヒトトロンビン含有ゼラチン使用吸収性局所止血剤Floseal(以下,Floseal;バクスターヘルスケア社,Deerfield)は,鏡視下手術を含む手術時の止血を目的に2014年8月より保険適用とされ,脊椎外科領域でも広く使用されてきている.しかし,脊椎内視鏡手術におけるFlosealの効果を検討した報告はなく,有効性に関してはいまだ不明である.

 本研究の目的は,MELを施行された患者を後方視的に調査し,Flosealの止血効果と術後血腫予防効果を検討することである.

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は じ め に

 高齢化社会が到来し,易感染性宿主の増加に伴い,感染性疾患も増加している.なかでも化膿性脊椎炎(vertebral osteomyelitis:VO)と感染性心内膜炎(infective endocarditis:IE)の合併例は重篤化しやすく,治療に難渋する.両疾患とも高齢者に多く,初期症状が判然としないことから合併を見逃し,各疾患単独の診断となることがある1).また,発熱を伴う症例において,不明熱として漫然とした抗菌薬投与などが行われることがまれではない.菌血症にいたれば両疾患が合併することもあり,近年,両疾患合併例の本邦における報告例は増加している2~51).われわれは,VOとIEの合併例6例を経験したので,両疾患合併例の特徴について文献的考察を加えて検討する.

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 舟状骨骨折後の理想の競技復帰状況は,骨癒合が得られ,手関節機能はもとより全身機能が完全に回復した時である.しかし,1日でも早い競技復帰を望む選手,特にそのために手術的治療を選択した選手の競技復帰時期の判断にはしばしば苦慮することが多い.観血的骨接合術を施行した場合は,骨癒合を優先させるとの相互理解が得られているため問題にならない.しかし,経皮的スクリュー固定術の場合は,選手も手術を施行した医師も早期競技復帰を期待する.その際の競技復帰時期の判断材料として特に重要と考えているのが,術前の骨折部の安定性と選手の競技特性である.

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 橈骨遠位は骨端線損傷の中でもっとも頻度が高い部位であり,6~12歳に好発する.橈骨遠位骨端線損傷を転位の方向から分類すると,伸展型と屈曲型に大別される.われわれは,伸展型に対してはKirschner鋼線(Kワイヤ)によるピンニングを行っているが,不安定で再転位しやすいとされる屈曲型に対しては掌側プレート固定を行っている.

 われわれは,2012~2018年に当院に搬送された症例のうち,15歳以下で手術的治療(掌側プレート固定)を行った5例を対象とし,抜釘後の骨癒合,可動域制限,早期骨端線閉鎖の有無を評価した.Salter-Harris(SH)分類はすべてtype Ⅱであった(表1).

 術後はシーネ固定し,平均5ヵ月ほどで抜釘した(表2).全例で骨癒合が得られ,可動域制限や骨端線早期閉鎖を認めた症例はなかった.

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 大腿骨転子部骨折での血腫形成は骨折部とその近傍に存在し,骨盤損傷を伴わない場合において通常は骨折非連続遠隔部である腸骨筋に存在することはほとんどない.われわれは,骨盤損傷のない大腿骨転子部骨折に腸骨筋血腫を発生した1例を経験したので報告する.

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 骨頭骨折を伴う股関節脱臼骨折に対し,人工股関節全置換術(THA)を実施した1例を経験したので,文献的考察を交えて報告する.

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 足関節周囲皮下嚢腫は比較的まれである.自壊を繰り返す皮下嚢腫に対し,鏡視下手術を施行し良好な経過をたどった1例を経験したため報告する.

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 デスモイド型線維腫(以下,デスモイド)は,深在性に発生する線維性腫瘍で浸潤性増殖を特徴とし,中間型に分類される.年間100万人中2~4人に発症するといわれ,発生部位により腹壁外デスモイド,腹壁デスモイド,腹腔内デスモイドの3型に分類される.腹壁外腫瘍の多くはβカテニン遺伝子の変異が発症原因とされる1).局所再発率が24~77%と高いことから,広範切除術が治療の中心であった2).しかし,部位によって機能損失が大きいことや神経,血管周囲では再発リスクが高いことから,非手術的治療を第一選択とすることが増えてきた.欧米での保存的治療方針は経過観察(wait and see),薬物療法[抗エストロゲン薬,非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)]を行い,腫瘍の増大,症状の増悪がみられた場合に,抗癌薬,分子標的治療薬,放射線療法が適宜選択される3).有効性の報告がある一方で,いずれも再発,副作用が問題となることが多く,施設間によって治療アルゴリズムが異なっていた.

 近年,デスモイドの病態,組織像がケロイド,肥厚性瘢痕と類似していることに着目し,デスモイドに対するケロイド治療薬トラニラストの有効性に関する報告がある4).われわれは,背部デスモイドに対してトラニラスト,Cox-2阻害薬を用いて腫瘍の縮小を得た1例を経験したので,当院における治療方針とともに若干の文献的考察を加え報告する.

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 エンドオブライフ(end-of-life:EOL)ケアとは,差し迫った死あるいはいつかはくる死について考える人が,生が終わるときまで最善の生を生きることができるように支援することである1).癌患者のEOLケアを受ける場所が,病院より在宅であるほうが,予後が延長するという報告がある2).われわれは,思春期,若年成人(adolescents and young adults:AYA)期の骨肉腫(osteosarcoma:OS)患者に対しEOLケアを在宅で行うことにより予測された生存期間を3ヵ月間延長させることが可能であった1例を経験したので報告する.

整形トピックス

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 Multilineage-differentiating stress enduring(Muse)細胞は,ヒト生体に存在する腫瘍性をもたない多能性幹細胞であり,体のあらゆる細胞への分化能,ストレス耐性を特徴とする.定常的に骨髄から末梢血に動員されて各臓器に分配され,ミクロレベルで傷害・脱落細胞を置換し,組織恒常性の維持にかかわっている1).三菱ケミカルホールディングス社傘下の生命科学インスティテュート社が国の承認を得て,心筋梗塞,脳梗塞,表皮水疱症への治験を実施している.いずれの治験も血縁者やヒト白血球抗原(HLA)マッチングを必要とせず「ドナー由来Muse細胞の点滴での投与」によるものであり,投与後の免疫抑制剤投薬も不要である.

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は じ め に

 手術におけるフィルムドレープ(イソジンドレープ)の貼り方に統一された方法などはなく,施設や上司の方法を踏襲しているのが現状であると思われる.フィルムドレープの感染予防効果のエビデンスの問題はさておき,使用するうえでもっとも大切なことは手術が終わるまで辺縁が剥がれないことであるとわれわれは考えている.

 本稿では,普段われわれが行っているフィルムドレープの貼付に関する工夫を報告する.この方法は脱脂と圧着の2つのステップからなり,「脱脂圧着法」と命名している.股関節での施行方法を述べるが,他の部位でも同様の効果があり,その最大の特徴は「きわめて剥がれにくい」ということである.

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《は じ め に》

 アトピー性皮膚炎に併発した,緑膿菌を起炎菌とする化膿性母趾中足趾節関節炎の1例を報告する.

Vocabulary

スタニオカルシン-1 山岸 哲郎
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 スタニオカルシン-1(STC1)は,魚類特異的なカルシウム調節ホルモンとして同定された糖蛋白である.魚類の内分泌器官であるスタニウス小体(corpuscles of Stannius:CS)は腎臓の周囲に点在し,分葉状に仕切られた線構造をなす.魚類はえらを介してカルシウムを摂取するが,CSから分泌されたSTC1はその過剰流入を抑制している.STC1は1995年に哺乳類においても同定されたが,ヒトにおいては卵巣,前立腺,甲状腺,腎臓,大腸などの多くの器官で発現しており,カルシウム調節のほかに成長,増殖,分化などへの関与が報告されている1)

連載 X線診断Q&A

X線診断Q&A 成田 淳
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Question

 症 例.36歳,男.自動車工場勤務.

 主 訴:左膝関節痛.

 既往歴:特記すべきことはない.

 現病歴:玄関の階段ですべって転倒し,膝伸展不能,歩行困難となり受診した.

 身体所見:膝関節部の腫脹を認め,下肢挙上は不可能であった.膝蓋骨は上方に位置しており,遠位で圧痛と陥凹を認めた.

 X線所見:図1に初診時左膝関節単純X線を示す.

連載 卒後研修講座

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は じ め に

 2018年3月に開催された第8回日本成人脊柱変形学会のテーマは「腰曲がり・首下がりの不思議を解明する」であり,病態・診断・治療に関する最先端の研究結果が報告された.年をとると腰が曲がる,この自明の理がサイエンスとして議論されるようになったのは比較的最近のことである.腰曲がりの原因となる病態は,1)一次性成人後弯・側弯(① 変性後弯症・側弯症:椎間板変性を基盤として成人期以降に生じる,② 特発性側弯症の遺残変形,③ 医原性flatback:脊椎固定術後の前弯減少),2)二次性成人後弯・側弯(骨粗鬆症性椎体骨折などに基づく)に大別され,本稿では各々の病態ならびに治療方針を詳述する.

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【要 旨】

 目 的:前方アプローチ人工股関節全置換術[direct anterior approach(DAA)-THA]の際に,寛骨臼の視野を確保するために,レトラクターは寛骨臼前壁に設置し腸腰筋を内側に牽引する.この手技が大腿神経を損傷するリスクになり得ると報告されている.しかし,大腿神経に与える影響を検証した報告はない.本研究の目的は前方レトラクターが大腿神経に与える影響を運動誘発電位(motor-evoked potential:MEP)を用いて分析することである.

 対象および方法:対象は2016~2017年にDAA-THAを施行した22例22股とした.術中にMEPを使用し,大腿神経電位を3回計測した.初回は執刀直前で,本データをコントロールとした.2回目はレトラクターを寛骨臼前壁に沿わせ設置した直後,3回目は閉創後に測定した.初回と2回目間ならびに2回目と3回目間の電位を各々比較した.臨床評価として術後1週目の筋力を徒手筋力テスト(manual muscle test:MMT),また大腿神経の知覚障害の有無を検討した.

 結 果:大腿神経の電位は初回で100%であったが,2回目で平均54(5~100)%まで有意に低下し(p<0.01),22例中17例(77%)において電位低下を認めた.閉創後の3回目では,2回目で低下した電位は平均77(20~100)%まで有意に改善した(p<0.01).術後1週で全22例においてMMTは5で,知覚障害はなかった.

 結 論:DAA-THA時にレトラクターを設置直後,22例中17例(77%)において,大腿神経電位は有意に低下した.この低下した電位は閉創時に有意に回復し,術後に大腿神経麻痺を生じた症例はなかったが,寛骨臼前壁にレトラクターを設置する際は,大腿神経に十分注意すべきである.

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【要 旨】

 目 的:椎間板におけるWntシグナルとCCN2のシグナルメカニズムは不明であり,変性過程の関与が示唆される.本研究ではWntシグナルによるCCN family member 2/connective tissue growth factor(CCN2/CTGF)の分子学的解析を目的とした.

 対象および方法:Sprague-Dawleyラット(n=32,11週齢)から採取した椎間板組織や細胞を用い実験を行った.まず組織中のCCN2発現を調査した.その後WntシグナルによるCCN2の転写活性を測定した.またWntシグナルによるCCN2発現にMAPKシグナルが関与するか調査するため,MAPKのインヒビターを添加しCCN2の転写活性や遺伝子,蛋白発現について解析した.

 結 果:髄核や線維輪細胞ともにCCN2の遺伝子が高発現していた.Wntの活性化はCCN2転写活性を有意に減少させた.逆にWntの抑制はCCN2転写活性を上昇させた.CCN2転写活性の減少はMAPKインヒビターの添加によってさらに抑制された.この結果は,遺伝子や蛋白解析でも同様な結果であった.

 結 論:本研究から髄核細胞ではWntシグナルがMAPKシグナルを介し,CCN2発現を調節していることが明らかになった.WntシグナルとCCN2との発現調整にMAPKシグナルが関与していたことから,椎間板変性に対する治療標的になる可能性が示唆された.

連載 専門医試験をめざす症例問題トレーニング

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 症 例.55歳,男.

 主 訴:左肩痛.

 家族歴・既往歴:特記すべきことはない.

 現病歴:バイクでの交通事故で受傷し,高エネルギー外傷として当院救命救急センターに搬送となった.

 当院初診時所見:バイタルサインに問題はなかった.左肩周囲に軽度の腫脹があった.左肩峰周囲に圧痛があった.皮下気腫はなかった.Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma(FAST)は陰性であった.粗大な神経学的異常や末梢循環障害はなかった.

 画像所見:X線像を図1に示す.

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 症 例.50歳,男.

 主 訴:右小指と環指のしびれ,細かい動作がやりづらい.

 家族歴・既往歴:特記すべきことはない.

 現病歴:3年前から右肘に軽度の運動時痛と可動域(ROM)制限を自覚していた.6ヵ月前から特に誘因なく右小指と右環指のしびれが出現し,次第に書字やボタンかけなど,細かい動作がやりづらくなってきたため受診した.

 本例の身体所見(図1),肘単純X線像(図2)を示す.

喫茶ロビー

別冊の郷愁 三笠 元彦
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 2017年から本誌『整形外科』で掲載論文の別冊(別刷り)を発行しなくなった.どなたでも,別冊にはいろいろな思い出があると思う.50年前,初めての論文が『臨床整形外科』(医学書院)に掲載されて別冊を教授にもっていったのが,昨日のようである.その時,教授の名前を間違えて書いてしまい,書き直して提出したため,名前の間違った別冊が長い間書棚に残っていた.

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1.は じ め に

 2018年10月31日(水)~11月3日(土)に木更津市で開催された第43回足の外科学会/the 5th Ankle Instability Group Annual Meeting合同会議は,国内外から多くの参加者を集め,盛会裏に終了した(図1).

 足部・足関節は,二本足歩行を支える重要な器官であるが,多くの整形外科医に煙たがられている存在である.筆者も,卒後4年目に「足の外科診」に遭遇しなければ,友だち未満の関係を維持したいと考えていた.

 本稿では,足の外科診を楽しめるまで成長した筆者の目線をとおして,本学会について報告する.

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1.は じ め に

 第29回日本小児整形外科学会学術集会が2018年12月14日(金)~15日(土)の2日間にわたり名古屋市のウインクあいちで開催された.和田郁雄会長(名古屋市立大学大学院リハビリテーション医学)[図1]は学術集会の基調テーマを「子どもを羽含み(はぐくみ),小児整形外科医を育む」として,子どもたちを大切に育てることはもちろんのこと,優れた小児整形外科医を育てることの重要性に目を向けられた.基調講演やパネルディスカッション,そして「羽含みセミナー」と命名されたセミナーなどにはその思いがあふれていた.参加者数は約590名にのぼり,たいへんな盛会となった.

 また15日(土)には第30回日本整形外科学会骨系統疾患研究会が同会場で西山正紀会長(三重病院)のもと開催された.希少疾患ではあるが小児整形外科医が知らなかったでは済まされない骨系統疾患について,活発な討論が行われた.

基本情報

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臨床雑誌整形外科
70巻5号 (2019年5月)
電子版ISSN:2432-9444 印刷版ISSN:0030-5901 南江堂

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