胸部外科 63巻9号 (2010年8月発行)

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胸部外科の指針　心室中隔穿孔に対する手術成績池永　茂 , 鴨田　隆弘 , 岡田　治彦 63巻9号 , 2010年8月 , pp.757-763

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著者らが経験した心筋梗塞後の心室中隔穿孔(VSR)6例(男性5例、女性1例、平均年齢72.5歳)に対する手術成績について検討した。その結果、心筋梗塞発症から手術までの平均日数は3.5日で、梗塞部位は前壁中隔梗塞3例、下壁中隔梗塞3例であった。5例は術前ショック症状でIABPが挿入され、VSRは術前に経胸壁心エコーで短絡を確認することで診断された。術前に3例でPCIが行われ、2例でCABGが併施された。手術は前壁中隔梗塞では全例にinfarct exclusion法を、下壁中隔梗塞では1例にinfarct exclusion法、2例にDaggett法が施行された。一方、人工心肺離脱のために術中補助手段として全例でIABPを要し、更に1例でPCPSを要した。早期死亡を含めた入院死亡は3例(50%)で、その死亡原因は肺炎、急性呼吸窮迫症候群、低拍出量症候群(LOS)であった。尚、術後心エコーでは3例(50%)に遺残短絡を認め、いずれもinfarct exclusion法を行った症例であった。このうち1例は経過観察が可能な軽微な短絡であったが、残りの2例では再手術を要した。

塩酸landiolol術中投与によるOPCAB術後心房細動予防効果若松　大樹 , 高瀬　信弥 , 佐藤　善之 , 瀬戸　夕樹 , 黒澤　博之 , 横山　斉 63巻9号 , 2010年8月 , pp.764-768

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著者らの施設で心拍動下CABG(OPCAB)を施行した96例を対象に、術中に塩酸landiololを使用した59例(L群)と非使用の37例(C群)に分け、比較した。その結果、1)L群では、landiololの維持投与量は平均4.7±4.3(1.5～20.0)μg/kg/分で、術中に高度の徐脈または低血圧で投与を中止した症例はなかった。2)術中の心拍数は両群とも有意に増加したが、L群で心拍数が有意に少なかった。3)術前の血圧はL群で有意に高く、またL群では投与前後で変化を認めなかったが、C群では有意な血圧上昇が認められた。4)術後心房細動発症率はC群37.8%、L群18.6%と、L群が有意に低率であった。また、術後の心房細動回避率はL群で有意に高かった。以上、これらの結果から、landiololのOPCAB中低用量持続投与は術後心房細動発生を抑制し、手術成績の向上に寄与する可能性が示唆された。

肺硬化性血管腫のFDG-PET所見と手術戦略大石　久 , 川村　昌輝 , 星　史彦 , 羽隅　透 , 齋藤　泰紀 63巻9号 , 2010年8月 , pp.769-773

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著者らが手術を行った肺硬化性血管腫7例(男性3例、女性4例、平均年齢56.3歳)について検討した。その結果、発見動機は他病観察中の発見が2例、検診発見が5例であった。CT所見では単結節影として発見された例が6例、多発結節影で発見された例が1例で、術前の経過観察中に画像上増大傾向を示したのは3例であった。術前にFDG-PETを4例で施行され、うち集積を認めたのは2例で、いずれも経過観察中に増大傾向を示した症例であった。術前気管支鏡は5例に施行されたが、病理診断を得た例はなかった。根治的切除として胸腔鏡下肺葉切除術が2例、胸腔鏡下肺部分切除術が2例、腫瘍核出術が1例に施行された。残り2例では肺生検が行われ、うち1例は腫瘍が肺門付近に存在したため、肺機能温存のため胸腔鏡下穿刺肺生検にとどめた。1例は多発例であり、全切除が困難であったため胸腔鏡下肺生検を施行した。尚、術後5ヵ月～7年8ヵ月経過で、再発や増悪はみられていない。

まい･てくにっく　胸骨縦切開による左上葉切除半田　政志 63巻9号 , 2010年8月 , pp.774

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まい･てくにっく　胸骨縦切開による左上葉切除岩崎　昭憲 63巻9号 , 2010年8月 , pp.775

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Salmonellaによる高齢者の感染性弓部大動脈瘤破裂岡本　祐樹 , 葛　仁猛 , 南方　謙二 63巻9号 , 2010年8月 , pp.776-779

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80歳女性。患者は既往歴に高血圧、関節リウマチがあり、ステロイド服用中であった。今回、発熱、倦怠感を主訴に近医を受診、感染性大動脈瘤を疑われ、著者らの施設へ紹介となった。入院時、炎症反応の亢進がみられ、胸部単純X線では左第1弓の突出、縦隔の拡大が認められた。胸部CTにより遠位弓部に最大径60mmの動脈瘤がみられ、感染性弓部大動脈瘤と考え、抗生物質の投与を開始されたが、入院9日目に意識消失を呈し、胸部X線で左胸腔に多量の胸水が確認され、経過中の血液培養からはSalmonellaが検出された。以上より、本症例はSalmonellaによる感染性弓部大動脈瘤破裂と診断され、緊急手術を施行、手術は胸骨正中切開でアプローチし、左鎖骨下動脈起始部から遠位弓部の解離を伴う動脈瘤を可及的に切除し、周囲を洗浄後、感染巣の郭清を念入りに行った。そして、遠位側は4分枝付き人口血管を用いて全弓部置換し、左鎖骨下動脈は起始部が感染の影響で性状不良のため、縫合閉鎖し左腋窩動脈と再建した。以後、抗生物質の投与を持続した結果、全身状態は改善した。

1枚のシェーマ　左肺上葉切除17年後の残存左肺全摘術齋藤　泰紀 63巻9号 , 2010年8月 , pp.780

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縦隔内異所性副甲状腺腫佐藤　伸之 , 中川　隆行 , 神野　正明 , 中村　好宏 , 岸本　晃司 , 今井　督 63巻9号 , 2010年8月 , pp.781-785

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症例1(61歳女性)、症例2(50歳男性)、症例3(53歳女性)。3症例とも高カルシウム血症の精査目的に、著者らの施設へ紹介となった。所見ではintact-PTHの上昇、血清Caの上昇、血清Pの低下、ALPの上昇がみられ、MIBIシンチグラムおよび胸部CTでは後縦隔あるいは前縦隔の腫瘍が発見され、縦隔内異所性副甲状腺腫と診断された。それぞれ胸腔鏡補助下右腋窩小切開、頸部横切開、胸骨正中部分切開で摘出が行われ、術後は症状の速やかな軽快が確認された。

送血管による大動脈損傷が疑われたWilliams症候群厚美　直孝 , 中山　至誠 , 川島　大 63巻9号 , 2010年8月 , pp.786-790

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8歳女児。生後1ヵ月時にWilliams症候群と診断され、今回、大動脈弁上狭窄に対する手術目的で入院となった。所見では胸骨右縁第3肋間に収縮期駆出性雑音が確認され、心臓カテーテルでは大動脈弁上で55mmHgの圧較差、右心系で肺動脈に軽度の圧較差が認められた。Doty法による大動脈弁上拡大術を施行したところ、術中のエコーにて送血管挿入部対側の大動脈壁に2cmの隆起がみられ、同部の内径は2.7mmと狭窄が認められた。そのため弓部分枝直前で大動脈を遮断し、送血管挿入部を切開した。以後、対側に動脈脈に血腫状の隆起が認められたが、明らかな内膜亀裂は確認されず、0.6mmのePTFEパッチを用いて狭窄を解除し、心拍再開後、術野エコーを行ったところ、狭窄部は6mmに広がり、圧較差も軽減した。尚、術後4ヵ月経過の心臓カテーテルでは圧較差の改善が確認された。

ステントグラフト内挿術を先行し救命しえた大動脈腸管瘻桝田　幹郎 , 三岡　博 , 新谷　恒弘 , 中尾　佳永 , 東　茂樹 63巻9号 , 2010年8月 , pp.791-793

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69歳男性。患者は腹部大動脈瘤の経過観察中であったが、排便時に突然の下血が出現し、精査加療目的に入院となった。腹部CTでは最大径85mmの紡錘状腎動脈下腹部動脈瘤が認められ、大動脈腸管瘻の可能性が考えられた。そのため入院第4病日目にステントグラフト内挿術が施行され、術後、上下部消化管内視鏡検査が行われたが、出血源は確認できなかった。以後、全身状態が良好であったため、手術終了から第11病日目に退院となったが、術後25病日目に発熱が出現し、動脈瘤の感染が疑われた。そして、再入院後17病日目のCTで動脈瘤内に著明なニボーを呈するガス像が確認され、腹部大動脈腸管瘻および動脈瘤感染と確定診断された。治療はまず鎖骨下動脈-両側大腿動脈バイパスが行われ、次いで開腹下に十二指腸瘻孔の縫合閉鎖、動脈瘤の切除が行われた。その結果、感染の再燃を認めず、目下、9ヵ月で経過は良好である。

気管支カルチノイドに対する肺切除を伴わない左主気管支管状切除大浦　裕之 , 石田　格 , 新井川　弘道 , 守　義明 , 宇部　健治 , 佐々島　朋美 , 冨地　信和 , 半田　政志 63巻9号 , 2010年8月 , pp.795-799

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69歳男性。患者は咳嗽、労作時息切れを主訴に前医を受診、肺炎の診断で抗菌薬の投与を受けるも効果がなく、精査目的で著者らの施設へ紹介となった。入院時、胸部X線では左肺の含気性の著明な低下がみられ、胸部CTでは左上葉全体が無気肺となっており、左主気管支腔内には造影効果の強い2×1.3cm大の腫瘤が認められた。また、気管支鏡では左主気管支腔内に内腔をほぼ閉塞する表面平滑な腫瘍性病変が確認され、生検にて定型カルチノイドと診断され、手術が行われた。開胸所見では腫瘍は気管支壁よりポリープ状に発生しており、迅速診断で悪性像のないことを確認後、肺実質切除を伴わない気管支形成術が施行された。その結果、病理組織学的に定型カルチノイドであり、リンパ節転移は認められなかった。尚、術後は呼吸リハビリテーションにより左上葉の含気は徐々に回復し、呼吸機能も改善した。目下、手術終了から1年8ヵ月経過で気管支吻合部の狭窄および再発は認められていない。

胸部外科領域の難治性感染創に対する持続陰圧吸引療法杉本　愛 , 青木　賢治 , 斎藤　正幸 , 大関　一 63巻9号 , 2010年8月 , pp.800-804

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症例1は59歳男性で、下行大動脈置換術後にMRSA創感染を合併した。Vancomycin投与、連日の創洗浄を20日間行ったが治癒傾向に乏しく、持続陰圧吸引療法(VAC療法)を開始した結果、開始9日間で創の治癒が得られた。症例2は67歳男性で、右鼠径部創に複数回の外科治療に抵抗性の難治性リンパ漏を合併し、VAC療法を開始した結果、18日間で治癒が得られた。症例3は重症糖尿病を合併する68歳男性で、多発外傷に対する保存療法中にMRSA膿胸を発症し、開窓術を行った。術後1日目よりVAC療法を開始した結果、90日間で治癒が得られた。

Swing-back法でのNorwood手術を行った両房室弁左室流入、大血管転位、大動脈縮窄、大動脈弁下狭窄本田　義博 , 渡辺　学 , 石川　成津矢 , 横澤　正人 , 高室　基樹 , 畠山　欣也 , 春日　亜衣 63巻9号 , 2010年8月 , pp.805-807

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生後1ヵ月男児。患者は出生前超音波検査にて異常がみられ、精査目的で著者らの施設へ紹介となった。心臓超音波、造影3D-CT、心臓カテーテル検査の結果、心房-心室-大血管関係は{S、L、L}であり、本症例は両側房室弁左室流入、大血管転位、大動脈縮窄、狭小な円錐心室孔による大動脈弁下狭窄と診断された。以後、治療としてswing-back法での大動脈弓再建を用いたNorwood手術が施行され、更に術後3日目には二期的胸骨閉鎖が行われ、術後7日目に抜管となった。その結果、術後の心臓超音波では新大動脈弁閉鎖不全を認めず、弓部形態も狭窄･ねじれはなく、吻合部流速は2.2m/秒であった。尚、現在、Glenn手術待機中である。

CABG術中のグラフト攣縮診断に有用であった赤外線観察カメラシステム南　智行 , 鈴木　伸一 , 磯松　幸尚 , 笠間　啓一郎 , 松木　佑介 , 益田　宗孝 63巻9号 , 2010年8月 , pp.809-812

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54歳男性。患者は労作時の胸部不快感を主訴とし、循環器内科にて労作性狭心症と診断され、手術目的で心臓血管外科へ紹介となった。術前の心臓カテーテルでは右冠状動脈(RCA)#4AV:75%、左主幹部(LMT)#5:90%、#6:75%、#7:75%と、LMT病変を伴う2枝病変であった。手術は心拍動下CABGが行われたが、術中に赤外線観察カメラシステム(PDE)にてグラフト攣縮による血流不全が認められ、このため直ちにpapaverine hydrochlorideをグラフトに散布した。そして再度PDEを施行したところ、吻合部の開存が確認され、再吻合を回避することができた。術後は攣縮予防のためカルシウム拮抗薬が投与され、合併症なく経過し、患者は手術から27日目に軽快退院となった。

多発横隔膜欠損孔からの突出により分葉状横隔膜腫瘤が疑われた肝ヘルニア川久保　雅祥 , 野守　裕明 63巻9号 , 2010年8月 , pp.813-817

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47歳女性。患者は高血圧および高脂血症にて近医へ通院中であったが、胸部単純X線にて右横隔膜付近の異常影を指摘され、著者らの施設へ紹介となった。入院時、胸部X線では右下肺野に横隔膜と鈍角に接する径3.5cmの腫瘤影がみられ、胸部CTでは右横隔膜に接する約3cm大の分葉状で肝臓と等濃度、一部線状に低濃度な部位を含む腫瘤が認められた。また、胸部MRIでは腫瘤は横隔膜と鈍角をもって接し、肝臓とほぼ等信号、かつ肝臓より血管が走行していた。以上より、本症例は分葉状横隔膜腫瘍が疑われ、胸腔鏡併用手術を行ったところ、手術所見では右横隔膜腱中心上の欠損孔を通して、計4ヶ所から肝臓が集簇して突出し、更に突出した肝臓の周囲には横隔膜の菲薄化または径3～6mmの、全層にわたる欠損が認められた。肝臓ヘルニアと診断され、脆弱で菲薄化または欠損した横隔膜を切除し、肝臓を腹腔内に環納し、横隔膜を全層縫合後閉鎖し、手術を終了とした。

Sjoegren症候群に合併した多発肺アミロイドーシス境　雄大 , 対馬　敬夫 , 木村　大輔 , 福田　幾夫 , 鎌田　義正 , 畑中　亮 , 山田　芳嗣 63巻9号 , 2010年8月 , pp.818-821

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67歳女性。患者は2002年に健診での胸部X線にて異常陰影を指摘されたが、近医の経気管支肺生検では悪性所見は認められなかった。そのため経過観察となっていたが、2009年5月の胸部CTで両肺野の腫瘤の増加･増大がみられ、同年8月に開胸肺生検目的で、著者らの施設へ紹介となった。胸部X線では両肺に境界が比較的明瞭な多発性結節影がみられ、胸部CTでも同じく両肺に径5～10mmの結節状陰影20個と気腫性嚢胞が認められた。しかし、PET-CTでは両肺腫瘤への集積はほとんどなかった。以後、確定診断のため肺生検術を行った結果、病理組織学的に多発肺アミロイドーシスであったが、上部消化管内視鏡検査ではアミロイドは検出されず、M蛋白や尿Bence-Jones蛋白、また染色体異常もみられなかった。目下、術後から4ヵ月経過しているが、呼吸器症状は認められていない。

画像診断Q&A 安達　秀雄 63巻9号 , 2010年8月 , pp.822-825

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知っておきたい文献管理のコツ(第4回)　検索の実際　PubMed 冨澤　康子 63巻9号 , 2010年8月 , pp.827-831

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肺膿瘍破裂による急性膿胸に胸腔鏡補助下手術を行った1例新美　誠次郎 , 佐藤　敏 , 浅岡　峰雄 63巻9号 , 2010年8月 , pp.833-835

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30歳女性。患者は背部痛および呼吸困難を主訴に近医を受診、胸部CTにて左下葉の肺内に液体貯留を認め、抗生物質の投与を受けるも症状が増悪したため、著者らの施設へ入院となった。所見では炎症の亢進がみられ、胸部X線ならびにCTにて肺膿瘍が考えられた。そのため、直ちにceftriaxone sodium hydrateとclindamycin phosphateの点滴が行われたが、呼吸状態の悪化がみられ、第2病日目に人工呼吸管理となった。以後、左胸腔ドレナージが行われ、その際に血性膿性の胸水の排液と空気漏れがみられた。また、胸部CTでは右肺のすりガラス陰影と左下葉の多房性嚢胞状領域、左気胸と左胸水が認められた。以上より、本症例は左下葉の肺膿瘍破裂による急性膿胸と急性呼吸促迫症候群と診断され、人工呼吸器管理、化学療法などを含めた集学的治療と、ニ窓小開胸を併用したVATSが行われた。その結果、患者は治癒が得られ、入院第35病日目に退院となった。

気管支動脈蔓状血管腫の1例岡　壮一 , 花桐　武志 , 馬場　哲郎 , 浦本　秀隆 , 竹之山　光広 , 安元　公正 63巻9号 , 2010年8月 , pp.836-839

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42歳女性。患者は統合失調症にて他院へ入院中、胸部X線にて異常陰影を指摘され、精査加療目的で著者らの施設へ紹介となった。気管支鏡では右B3入口部に拍動性の腫瘤がみられ、胸部3D-CTでは右肺上葉へ流入する、著しく拡張し屈曲する異常血管が認められた。また、気管支動脈造影では右上葉に分布する気管支動脈が著明に拡張しており、肺静脈とシャントを形成していた。以上より、本症例は右肺上葉気管支動脈-肺静脈瘻(気管支動脈蔓状血管腫)と診断され、無症状であったが、今後の出血の可能性も考え、右肺上葉切除術が施行された。その結果、経過は良好で、術後9日目に軽快退院となった。

基本情報

胸部外科
63巻9号
(2010年8月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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