臨床雑誌外科 79巻13号 (2017年12月発行)

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特集　大腸癌バイオマーカー入門

Ⅰ．総論

重要なバイオマーカーとしてマイクロサテライト不安定検査，およびLynch症候群診療の問題点中島　健 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1323-1327

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悪性腫瘍遺伝子検査として保険収載されているマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability：MSI）検査は遺伝性大腸癌・Lynch症候群を疑うときに実施する拾い上げ検査である．また，近年は抗癌薬治療選択のバイオマーカーとして重要性が増している．しかしながら，日本での検査実施数は非常に少ない．加速するゲノム医療を実践するため，厚生労働省主導にて「がんゲノム医療中核拠点病院（仮称）」が設定される見通しである．

大腸癌化学療法とバイオマーカーの新展開山﨑　健太郎 , 白数　洋充 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1328-1333

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近年，大腸癌領域でもprecision medicineを目的としたバイオマーカーの探索，およびバイオマーカーに基づいた新規治療開発が積極的に行われている．現在，RAS遺伝子変異は抗EGFR抗体薬の無効予測因子として実地臨床で広く用いられているが，最近ではBRAF遺伝子変異や，ミスマッチ修復機能欠損，HER2遺伝子増幅・蛋白過剰発現といった遺伝子異常に対する治療開発も行われ有望な成績が示されており，今後もさらなる開発が望まれる．

Ⅱ．各論

大腸癌血中循環癌細胞 -今とこれから野村　雅俊 , 畑　泰司 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1334-1339

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癌の治療経過の指標として，腫瘍マーカーやCTなどの画像診断が使用されているが，正確に反映できているとは決していえない．Liquid biopsyは治療経過に伴う遺伝子発現の変化を低侵襲で簡易に評価できるため，近年注目されている．代表的な解析対象の一つに末梢血循環癌細胞（CTC）があり，CTCを調べることで再発や予後，治療効果の予測ができる可能性があり，臨床応用が期待されている．大腸癌CTC解析により明らかになってきたことを中心に，CTC解析の意義とこれからについて紹介する．

大腸癌の術中腹腔内洗浄細胞診須並　英二 , 豊島　朗 , 天野　隆皓 , 渡邉　聡明 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1340-1344

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胃癌と異なり，大腸癌においては術中腹腔内洗浄細胞診陽性の結果が潜在的腹膜転移として予後に関与するかどうかの一定の見解はない．自験例では，バイオマーカーとして術中腹腔内洗浄細胞診陽性は必ずしも潜在的腹膜転移とはいえないものの，予後不良であり，腹膜転移のリスク因子であった．今後，術中腹腔内洗浄細胞診の方法論の統一が必須であり，さらなる新規手法の導入も期待される．

大腸癌の血中腫瘍マーカー横山　省三 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1345-1349

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現在用いられている大腸癌の血中腫瘍マーカーはCEA，CA19-9そしてp53抗体である．偶然に測定した腫瘍マーカーから大腸癌が発見されることがあるが，一般に早期診断には用いられず，再発診断のマーカーとして用いられている．臓器特異的でなく偽陽性，偽陰性となる場合があり，万能なマーカーではない．腫瘍マーカーの特徴，どういった目的のために使用するかを知っておく必要がある．腫瘍マーカーの現状とその特徴について概説する．

Ⅱ．各論

大腸癌のmicroRNA 問山　裕二 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1355-1363

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microRNA（miRNA）は約20塩基からなる低分子で，messenger RNAに相補的に結合し，転写抑制，分解することでその発現を制御している．細胞の多種多様な機能に重要で，癌の発生，進展，転移にもかかわることが知られている．miRNAは，エクソソームに包埋されることできわめて安定に存在し，血液を含めた体液の非侵襲的新規バイオマーカーとして期待されている．本稿では，大腸癌の発癌過程におけるmiRNAの発現とその機能，バイオマーカーとしての可能性を詳述する．

Ⅱ．各論

大腸癌のcell free DNA 山田　岳史 , 高橋　吾郎 , 岩井　拓磨 , 武田　幸樹 , 小泉　岐博 , 進士　誠一 , 松田　明久 , 横山　康行 , 原　敬介 , 内田　英二 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1371-1373

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循環DNA濃度やDNA integrity indexは，癌の病勢を反映すると考えられ，予後予測や術後の再発リスク判定，サーベイランスに利用できる可能性がある．10％程度の症例では原発巣がKRAS野生型でも転移巣では変異していることが知られているが，循環DNAを用いて転移巣のKRAS変異を解析することが可能であり，抗EGFR抗体の効果や耐性化の予測に利用できる．

大腸癌とマイクロサテライト不安定性（MSI）中西　良太 , 沖　英次 , 前原　喜彦 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1374-1378

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マイクロサテライト不安定性（MSI）は全大腸癌の15％程度を占め，ミスマッチ修復遺伝子の生殖細胞系列変異（Lynch症候群）と，後天的なミスマッチ修復因子の欠損（散発性MSI大腸癌）が主な原因である．大腸癌におけるMSIは，術後補助化学療法における5-FU単独療法や進行再発癌の免疫療法の効果予測因子であるほか，予後予測因子でもあり，特徴的な生物学的背景を有することから個別のマネジメントが必要である．

大腸癌の癌幹細胞マーカー神藤　英二 , 梶原　由規 , 長谷　和生 , 上野　秀樹 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1350-1354

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大腸癌の癌幹細胞マーカーとしてCD133，CD44，Lgr5，Dclk1などが報告されている．近年これらの機能的解析がすすめられ，CD133やCD44の幹細胞性維持における役割が明らかにされてきた．また，癌幹細胞は化学療法や放射線治療に抵抗性を示すことから，癌幹細胞マーカーは治療の標的分子としても関心が寄せられている．特にDclk1は，正常細胞では主に分化した細胞に発現することから標的治療における正常組織への影響は限定的と考えられ，臨床応用が期待されている．さらに癌幹細胞マーカーの発現量を指標とした予後予測や治療耐性の予測の試みもなされている．癌幹細胞マーカーを基軸とした今後の研究により，癌の根治をめざした治療法開発あるいは効果予測に基づいた個別化治療の発展が期待される．

大腸癌宿主免疫反応と予後石﨑　秀信 , 日高　英二 , 石田　文生 , 工藤　進英 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1364-1370

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近年の分子生物学および免疫学の発展により，癌に対する免疫応答の詳細が徐々に解明されてきた．免疫チェックポイント阻害薬の登場はさまざまな癌腫で持続する腫瘍縮小と延命効果をもたらし，治療としての免疫系の重要性が注目されている．大腸癌においては古くから局所へのリンパ球浸潤と予後との相関が指摘されており，宿主免疫応答への注目度も増している．本稿では，全身性および癌局所の宿主免疫応答と予後との相関について論じつつ，大腸癌に特異的な免疫応答に関するトピックスも交えて概説する．

連載　外科医を育てる！［第10回］

がん研有明病院における大腸外科レジデントの指導上野　雅資 , 長嵜　寿矢 , 秋吉　高志 , 小西　毅 , 藤本　佳也 , 長山　聡 , 福長　洋介 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1379-1382

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はじめに　がん研有明病院は，「癌研究会附属病院」として，1934年に日本で最初に誕生した癌専門病院である．当院の腫瘍外科の理念は，創始者である梶谷環先生により確立された．その特徴は，解剖学的な層構造を重視した手術操作であり，助手と術者によるカウンタートラクションで正確な広い剝離面を展開し，安全，確実で無駄のない手術である．手術の技術は「みて学べ」という教育が浸透しており，開腹手術が主流であった時代には，多くの研修医が手術台を取り囲んだ．2000年以降は，武藤徹一郎先生（元大腸癌研究会会長，当院メディカルディレクター），山口俊晴先生（当院院長）により，キャンサーボードをはじめとする臓器別チーム医療の徹底や，低侵襲をめざした腹腔鏡手術の導入など，新たな改革がなされた．2005年に江東区有明に移転し「がん研有明病院」と改名したのを契機に，さらにこれらの改革が加速し，現在にいたっている．

現在，消化器外科は，食道外科・胃外科・肝胆膵外科・大腸外科の4つの部門があり，それぞれが，消化器内科（内視鏡・化学療法）・病理・放射線治療科などと臓器別の診療グループを形成している．これらすべてを統括するのが，消化器センター（佐野武センター長）である．

大腸外科の特徴としては，年間の初発大腸癌手術件数が700例以上と日本一であり，その95％以上を腹腔鏡で施行し，腹腔鏡手術症例数も国内最多である．また，高度進行下部直腸癌や，多発の肝転移を伴う大腸癌，骨盤内再発例など治療困難例も多く紹介されるため，集学的治療が必要となる症例も多い．このためレジデントは，詳細な診断（ステージングはもちろん，化学療法の治療歴，正確な解剖の把握など），正しい治療計画（どの程度のエビデンスに基づく治療を選択しているか，治療の利点および欠点など），手術術式および術後管理の計画（予測される治療成績，合併症，個々の症例での特殊性や注意点）など，すべてに習熟する必要がある．

臨床経験

絞扼性腸閉塞に対して早期診断しえた7例中村　祐介 , 鈴木　弘文 , 岡屋　智久 , 唐木　洋一 , 福田　啓之 , 山森　秀夫 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1383-1387

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絞扼性腸閉塞における絞扼腸管の虚血進行はすみやかであり，発症後36時間を超えた症例のmortalityは30％以上と報告されている^1）．近年，絞扼腸管の虚血進行前に絞扼性腸閉塞を診断し，外科的治療の早期実施による腸管温存・生存率改善をめざした早期診断の治療方針が提唱され，画像診断を中心に絞扼性腸閉塞に対する早期診断のためにさまざまな試みがなされているが^2～5），いまだに確立された診断方法はない．当科ではCT所見に着目し，腹部理学所見や血液検査所見に優先して絞扼性腸閉塞を診断する根拠としており，腸閉塞症例に対するCT所見で絞扼性腸閉塞が疑われた場合には，他検査での異常所見にとぼしくとも積極的に開腹手術の適応とし，早期診断による治療成績向上をめざしている．今回当科で上記の治療方針によって絞扼性腸閉塞に対する早期診断を得た7例を経験したので，当院での絞扼性腸閉塞に対する治療方針と合わせて報告する．

症例

CD4陽性T細胞優位のリンパ球浸潤を伴った 胃リンパ球浸潤癌の1例熊代　美香 , 園部　宏 , 浅野　基 , 吉田　亮介 , 池田　宏国 , 石崎　雅浩 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1388-1392

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はじめに　胃リンパ球浸潤癌（gastric carcinoma with lymphoid stroma：GCLS）は，著明なリンパ球浸潤を伴う予後良好な特殊型胃癌である．全胃癌の1～4％を占め，Epstein-Barr virus（EBV）の関連が特徴とされている．病理学的特徴から術後に診断されることが多く，ほかの胃癌と同じステージで比較しても，脈管侵襲やリンパ節転移の頻度が低い^1）．その理由として，周囲に浸潤したリンパ球の免疫応答が一因と考えられており，浸潤リンパ球はCD8陽性T細胞が多いとされている^2）．今回われわれは，浸潤リンパ球がCD4陽性T細胞優位であるGCLSの1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

閉鎖孔ヘルニア嵌頓整復術後14日目に発症した 遅延性小腸穿孔の1例明石　諭 , 杉森　志穂 , 佐々木　義之 , 島田　啓司 , 山田　行重 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1393-1396

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はじめに　一般にヘルニアは部位にかかわらず，腸管が嵌頓している場合は可及的に整復する必要がある．ごくまれに整復後に穿孔をきたすことがあるが，その多くは整復後すぐ，もしくは同日中に発症することが多い．

われわれは整復14日後に穿孔をきたした症例を経験したが，穿孔部が2ヵ所あることから，嵌頓部の壊死よりは非閉塞性腸管虚血症（NOMI）の関与が疑われたので報告する．

一期的修復を行った遅発性外傷性横行結腸穿孔の1例片岡　直己 , 牧本　伸一郎 , 冨田　雅史 , 山口　智之 , 畑野　光太郎 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1397-1399

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はじめに　遅発性に症状を呈する外傷性大腸穿孔は非常にまれであり，腸間膜の血流障害による腸管虚血や狭窄による内圧上昇が原因といわれている．治療は一期的修復か人工肛門造設が一般的である．今回われわれは，遅発性に症状を呈した外傷性横行結腸損傷に対して一期的修復を行い，良好な結果を得たので報告する．

横行結腸間膜原発長径24cm消化管外消化管間質腫瘍の1例竹浪　努 , 前田　晋平 , 唐澤　秀明 , 元井　冬彦 , 内藤　剛 , 海野　倫明 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1400-1404

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はじめに　消化管間質腫瘍（GIST）は，消化管を発生母地とする間葉系腫瘍であるが，まれに消化管外組織から発生することが報告され，消化管外GIST（extra-GIST：EGIST）と呼称されている．今回われわれは，副中結腸動脈を栄養血管とする横行結腸間膜原発のEGISTを経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

Shoelace darn repair後の創感染がドレナージのみで 治癒した高度肥満を伴う腹壁瘢痕ヘルニア陥頓の1例阿部　紘一郎 , 山名　秀典 , 的場　保巳 , 大上　博章 , 渡部　宜久 , 大野　徹 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1405-1408

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はじめに　腹壁瘢痕ヘルニアに対しては，メッシュを挿入する手術が広く普及している．しかしながらヘルニア陥頓の場合では，緊急手術のためcomposit meshが用意できない場合も多い．また感染が起こった場合には，メッシュの除去が必要になる．われわれは以前より腹壁瘢痕ヘルニアに対してshoelace darn repairを行っており，良好な成績を得ている．Shoelace darn repairは特殊な道具は必要なく，自家組織による修復であるため感染に強い．今回，高度肥満症例の臍ヘルニア陥頓に対しshoelace darn repairを行った後に創感染を発症し，陰圧吸引ドレーンで軽快した症例を経験したため報告する．

エコーが診断に有用であった背部腫瘤を認めない 上腰ヘルニアの1例西村　元伸 , 平松　和洋 , 加藤　岳人 , 柴田　佳久 , 吉原　基 , 青葉　太郎 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1409-1412

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はじめに　腰背部における解剖学的抵抗減弱部位として上腰三角部，下腰三角部が知られており，まれに同部位よりヘルニアが発生する．通常，同部位に還納可能な腫瘤を認めるためヘルニアの診断をつけることは容易であるが，今回腰背部の疼痛を主訴に来院し，同部位に腫瘤を認めず，エコーが診断に有用であった1例を経験したので報告する．

腸管気腫症と腹腔内遊離ガスを伴った鼠径ヘルニアの1例小田切　理 , 稲葉　行男 , 柴崎　弘之 , 滝口　純 , 佐藤　清 , 林　健一 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1413-1416

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はじめに　腸管気腫症（pneumatosis intestinalis：PI）は腸管壁内に含気性囊胞が出現する疾患で，腸管壊死・穿孔が否定できれば保存療法で治癒することが多い．今回われわれはPIに加えて腹腔内遊離ガス，腹水貯留を合併した鼠径ヘルニアの1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

腹部大動脈瘤により上腸間膜動脈症候群をきたした1例松崎　賢司 , 瀧上　剛 , 松浦　弘司 79巻13号 , 2017年12月 , pp.1417-1420

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はじめに　上腸間膜動脈（SMA）症候群とは，十二指腸水平脚が上腸間膜動脈根部と大動脈や脊椎との間に挟まれ通過障害をきたす比較的まれな病態である^1）．腹部大動脈瘤（AAA）によりSMA症候群をきたすことも知られてはいるが，症例報告が散見される程度である^2～6）．今回われわれは，腹部大動脈瘤によるSMA症候群に対してステントグラフト内挿術（EVAR）を施行し，良好な結果を得たので報告する．

基本情報

臨床雑誌外科
79巻13号
(2017年12月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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