臨床雑誌外科 80巻1号 (2018年1月)

特集 進行消化器癌のconversion surgery

I. 総論

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進行消化器癌(StageⅣ消化器癌)に対する標準治療は化学療法であるが,薬物療法の発展とともに著効例が散見されるようになり,化学療法後の根治をめざした手術(conversion surgery)の報告が増えている.術前治療のレジメン,手術にconvertする判断基準,手術を行うタイミングと術式,術後治療の必要性やレジメンなどの解決すべき問題点は多いが,conversion surgeryにより飛躍的に予後が改善するStageⅣ消化器癌患者が存在することは確かである.日常診療において抗癌薬治療と手術に携わるsurgical oncologistとして,将来,conversion surgeryの効果を最大限に発揮できるStageⅣ消化器癌の条件を求めていく必要があると考える.

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切除不能の進行癌症例に化学療法が奏効し治癒切除が可能と判断され,外科的治療が行われることをconversion surgeryと呼び,大腸癌肝転移例では良好な長期予後が報告されている.胃癌においてはコンセンサスは得られていないが,非治癒因子が切除可能となり,R0手術をめざせる症例では予後改善が期待されている.しかし,適切な対象症例の選択など多くの課題が残されており,治療開始時から腫瘍専門医と外科医が最大限の協力体制で取り組み,最適な切除のタイミングを図っていくことが必要である.今後,conversion surgeryに対するresectabilityの確立,有効な新規薬剤やレジメン開発により,多くの治癒症例が得られることが期待される.

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食道癌領域のconversion surgeryを明確に定義したものは現時点ではなく,「切除不能と判断された食道癌病巣(原発巣,転移リンパ節)が外科以外の治療法によりdown-stagingが得られ切除可能と判断した際に,その時点で外科的切除を選択した場合に施行される手術」と定義した.その対象の大前提である切除不能局所進行食道癌の標準治療の限界からさらなる治療戦略の模索の中で生まれた概念であると考えている.

2.胃 癌 -1)肝転移 田邊 和照
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胃癌肝転移に対する治療の原則は化学療法であるが,単発例や少数個の比較的小さな転移に対し切除後,長期予後の報告も認められる.このような症例に対するconversion surgeryの意義が注目されているが,前向き試験などのエビデンスがとぼしい.現在,胃癌肝転移を対象とした前向き試験が進行中で今後の展開が期待される.

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近年,化学療法・分子標的薬の治療成績向上により,根治切除不能の進行癌が根治切除可能となる症例を経験するようになり,胃癌でもconversion surgeryという概念が導入された.一方,腹膜播種や腹腔洗浄細胞診陽性を伴う胃癌はきわめて予後不良であり,全身化学療法のみでは予後延長効果には限界がある.腹膜播種例に対してもconversion surgeryによる予後向上が期待されるが,まだそのエビデンスはとぼしく,今後,その意義について前向きに臨床研究を通して検討する必要がある.

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癌薬物療法の進歩により,胃癌を含む固形癌でも時に著効例がみられるようになった.遠隔転移(遠隔リンパ節転移も含む)を有する胃癌では薬物療法が第一選択となるが,著効した場合に根治的切除が可能と判断して行う手術をconversion surgeryと呼び,昨今その報告例が増え,有用性が示唆されている.これは術前補助化学療法とその後の外科的切除による治療とは分けて考えるべき治療戦略である.本稿ではその現状と具体例を提示する.

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抗癌薬の奏効により切除不能例が切除可能となるconversion surgeryは,大腸では一般的なものとなってきている.残肝体積不足や腫瘍学的悪条件の克服のため,工夫が重ねられてきたが,disappearing tumorへの対応や化学療法に対する肝障害,予後良好となる症例の選別など課題はまだ多い.今後は,RASやBRAF,HER2,MSIなどのバイオマーカーの位置づけが確立されることで,より戦略的な化学療法との組み合わせが行われ,個別化治療がすすむと考えられる.

3.大腸癌 -2)肺転移 奥村 武弘
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大腸癌肺転移は発見時に適応基準を満たせば良好な肺転移切除成績が得られる.しかし発見時には切除適応がないが,その後の化学療法により適応にconvertした症例への肺転移切除の検討はとぼしく,切除の意義はいまだ不明確である.Conversion切除はそれまでの治療経過,予後因子,予定術式,周術期リスクなどから慎重な適応検討が必要である.腫瘍内科と呼吸器外科の連携で症例を蓄積し,エビデンスを構築する必要がある.

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局所進行直腸癌においてcircumferential radial margin (CRM)の確保はもっとも重要な局所根治因子であり,周囲臓器,骨盤壁への広範な浸潤を認める腫瘍は,根治切除が困難である.これに対し,術前化学放射線療法または放射線療法,さらに全身化学療法を含めた術前治療を行うことで,腫瘍が縮小し根治切除へ持ち込める場合がある.手術はしばしば周囲臓器合併切除を伴う高度侵襲手術となり,術後合併症発生率も高い.予後を考慮すると,全身化学療法を術前に行う戦略が妥当である.

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切除不能膵癌は,他癌腫と異なり局所進行ならびに遠隔転移の二つの非治癒因子が存在する.診断時に画像上切除不能膵癌と診断され,化学(放射線)療法などの集学的治療によって腫瘍が縮小し全身状態が良好な患者に対して施行された手術をconversion surgeryと呼び,高い病理学的根治切除率(およそ80%)ならびにリンパ節転移陰性率(およそ80%)を通じて,切除可能膵癌とほぼ同等の治療成績が報告されてきた.局所進行膵癌の17~36%,遠隔転移の5%以下が相当し,その予後は25~56ヵ月と良好であるものの,20~30%の患者に切除後半年以内に再発することが指摘されている.今後,conversion surgeryの恩恵を享受できる患者を選別するために,最適な集学的治療のレジメン,治療期間,術後補助治療など臨床的課題に対する回答を求める臨床試験の遂行が重要である.

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当科は,2010年4月に昭和大学病院(旗の台)に,乳癌診療にかかわる関連各科の医師が集い診療を行うブレストセンターを開設したことに始まり(図1),まだまだ歴史の浅い教室である.昭和大学自身は,全人的医療を担う良医を育てる,あるいはチーム医療の推進といったmissionを掲げているが,中村のメンターでもあった聖路加国際病院の故日野原重明先生が常々発せられていた「患者中心の医療」を,乳癌診療を通じて実

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Upside down stomach (UDS)は混合型と複合型食道裂孔ヘルニアのうちほぼ胃全体が縦隔内に脱出し,食道胃接合部より頭側に胃が位置する胃軸捻転の一形態であり非常にめずらしいとされる1,2).今回われわれはまれなUDSを呈した食道裂孔ヘルニアに対して腹腔鏡下食道裂孔メッシュ修復術を施行した1例を経験した.裂孔修復や付加手術に関する要点と工夫について,本例を含め文献的考察を加えて報告す

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Glomus腫瘍は四肢末端の皮下や爪下に好発する非上皮性の腫瘍であり,まれに消化管に原発する1).その稀少さと,胃glomus腫瘍が粘膜下腫瘍の形態をとることから,術前に正しく組織診断されることは少ない.今回われわれは,術前に胃glomus腫瘍と診断し,腹腔鏡下胃局所切除術を施行した症例を経験したので報告する.

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切除可能消化管間質腫瘍(GIST)に対する治療の第一選択は外科的切除であり,術前化学療法の意義は十分には示されていない1).今回,潰瘍出血を伴う大型胃GISTに対して,imatinibによる術前化学療法が著効し出血コントロールが得られ,安全に切除できた症例を報告する.

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今回われわれは,Legionella肺炎を診断し,早期に治療を開始したことで肺炎は軽快し早期退院したものの,退院後数日で出血性胃潰瘍によるショック状態で救急搬送された症例を経験した.Legionella肺炎と消化管出血との因果関係は明確ではないが,本邦ではこれまで6例で併発した報告がなされており,うち4例は致死的であった.本例は救命しえたが,同様な貴重な症例であり,若干の文献的考察を加え報告する.

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結腸憩室炎は炎症の波及により時に周辺臓器との瘻孔を形成することを経験する.特にS状結腸憩室炎の炎症波及から膀胱への瘻孔形成は比較的よくみられるが,小腸への瘻孔形成はまれであり,さらに小腸憩室炎からS状結腸への瘻孔形成は検索しえた範囲では報告はなかった.今回終末回腸憩室炎のため回腸-S状結腸瘻孔形成症例に対して,腹腔鏡下に結腸右半切除およびS状結腸切除を施行しえた症例を経験したのでこれを報告する.

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直腸側方発育型腫瘍(laterally spreading tumor:LST)に対する計画的3分割内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection:EMR)を施行し,当初Tis(M)の診断で根治切除と判断したが,4年後に局所再発と多発肝転移をきたした1例を経験した.EMR切除標本を病理組織学的に再検討し,中分化管状腺癌,T1a(SM),ly0,v0,断端陰性,簇出gr

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大腸穿孔は悪性腫瘍,憩室,宿便などの原因によって生じる.穿孔部位はS状結腸が多い.われわれが経験した穿孔部は人工肛門開口部2 cm口側すなわち皮下の通過部であり,近年症例報告がいくつか散見される.それら報告例をまとめ本例について考察した.

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肝胆膵領域疾患の手術後には局所再発や炎症性変化などにより門脈狭窄あるいは閉塞をきたすことがあり,近年そのような門脈狭窄に対してexpandable metallic stent(EMS)を用いた門脈ステント留置の有効例が報告されている.今回,門脈合併切除(portal vein resection:PVR)を伴う亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(subtotal stomach preserved p

基本情報

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臨床雑誌外科
80巻1号 (2018年1月)
電子版ISSN:2432-9428 印刷版ISSN:0016-593X 南江堂

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