臨床雑誌外科 75巻11号 (2013年11月発行)

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肝切除をめぐる最近の話題

肝切除安全限界は残肝何%か岸　庸二 , 島田　和明 , 江崎　稔 , 奈良　聡 , 小菅　智男 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1141-1145

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過去の報告では,最小許容残肝容積率は20～25%とされているが,主として正常肝である転移性肝癌の切除成績に基づいている.これを慢性肝障害を伴う肝細胞癌や,胆道感染のリスクが高い胆道癌などにまで一律に当てはめるのは危険である.切除限界を検証する無作為化試験は倫理的に不可能であり,肝機能評価,門脈塞栓術の併用による安全性と根治性のバランスをふまえて切除適応を考慮するとともに,手術手技の安定化により術後合併症を減らすことが重要である.

化学療法後の肝障害進藤　潤一 , 國土　典宏 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1146-1151

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大腸癌は,遠隔転移を有するStageIVでも集学的治療による根治の可能性が残されている消化器癌である.近年の化学療法の進歩により,外科的切除のみでは制御が困難であった大腸癌肝転移の大幅な予後の改善が報告されており,エビデンスにはいまだ乏しいが,化学療法を併用した外科的切除が大腸癌肝転移に対する治療として一般化しつつある.しかし一方,周術期の化学療法に伴う肝障害や手術合併症の増加など,負の側面も報告されるようになってきている.安全かつ根治性を損なわない肝切除を行うためには,肝臓に対する各種化学療法の影響を十分理解し,きめ細かいリスク評価と適切な手術計画を行うことが重要である.

肝切除周術期の適正な血液製剤使用　3+3法による前向き試験山崎　慎太郎 , 高山　忠利 , 藤井　雅志 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1152-1157

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肝臓外科は他領域の手術と比較し,周術期に血液製剤が広く用いられてきた.管理や術式が確立した現在,特に新鮮凍結血漿の使用は再考の時期にきている.患者の利益を損なわず,投与量を減量もしくは使用が不要な患者集団の同定は急務といえる.肝切除における新鮮凍結血漿の使用指標を確立すべく,抗癌薬の第1相試験で頻用される3+3コホート研究をモチーフにしたステップ･ダウン法で,新鮮凍結血漿を使用せず周術期管理が可能な集団を特定した.

最新の肝切離法久保　正二 , 竹村　茂一 , 坂田　親治 , 浦田　順久 , 西岡　孝芳 , 野沢　彰紀 , 木下　正彦 , 濱野　玄弥 , 伊藤　得路 , 高　済峯 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1158-1164

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肝切離においては切離線の設定,出血制御,止血,胆汁漏防止が重要なポイントとなる.肝切離線の設定には術中超音波検査が,出血制御には間欠的肝流入血流遮断法が広く用いられている.肝切離面の展開と視野の確保が重要で,hanging maneuverが用いられる.超音波破砕吸引装置(CUSA)やclamp crush法による肝実質切離と各種エネルギーデバイスによる凝固,切開が行われるが,デバイスの特徴を理解し,活用する必要がある.

最新の肝術中超音波とエラストグラフィ井上　陽介 , 齋浦　明夫 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1165-1171

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術中超音波は肝臓外科に不可欠なツールであり,超音波の技術の進歩とともにその用途も多様化してきた.近年増加している腹腔鏡下肝切除術でも同様に重要な役割を占めるはずであるが,鏡視下プローブの自由度が低いことや装置がまだ開発途上であることに加え,指による触診が不可能な鏡視下手術では,術中診断能で開腹に大きく劣っているといえる.近年提唱された造影超音波やエラストグラフィは,今後の新しい超音波診断のkeyとなる手法であり,鏡視下手術の発展にも大きな役割が期待される.

肝シミュレーション技術の現状と展望松井　康輔 , 海堀　昌樹 , 石崎　守彦 , 權　雅憲 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1172-1177

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近年の画像診断技術はめざましく進歩している.なかでも,立体構造を有する肝臓領域においては,その複雑な構造から術前画像シミュレーションは必須となってきている.Multidetector-row CT(MDCT)を用いた肝血流動態に基づく肝切除シミュレーションでは,立体構造の把握や肝切除術式の決定,肝切除容積の測定,残肝機能の評価などが可能である.また,CT cholangiography(DIC-CT)やMR胆管膵管造影(MRCP)から抽出した胆管情報を組み合わせることにより,胆道悪性腫瘍においても肝切除シミュレーションを適応することが可能であり,肝切除術のさらなる安全性を確保するものである.

最新のGlisson鞘一括処理法片桐　聡 , 山本　雅一 , 有泉　俊一 , 小寺　由人 , 高橋　豊 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1178-1181

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Glisson鞘一括処理法による肝門部血行処理先行の肝切除は,脈管個別処理法と比較して手技が簡便であり,出血量の軽減や経門脈的肝内転移の制御などにも治療効果を認める有用な術式である.しかしながら,この術式が発表されてから30年近く経過したが,いまだに誤った方法で行われていることも時折目にする.本稿ではその手技の概念と手技上のコツ,注意点について解説する.

二期的肝切除とALPPS手技による大腸癌肝転移の切除戦略田中　邦哉 , 藪下　泰宏 , 中川　和也 , 笠原　康平 , 熊本　宜文 , 松山　隆生 , 大田　貢由 , 遠藤　格 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1182-1193

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Associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS)手技により従来の二期的切除の問題点である｢初回術後肝再生期間における腫瘍増殖｣,および｢比較的低率な完遂率｣はある程度解決可能となった.一方で,これ以外の問題点である｢高率な合併症発生率および手術関連死亡率｣は依然未解決のままである.ALPPS手技はその適応も含めてまだまだ不明な点が多く,これらを早急に明らかにしていかなくてはならないが,高度進行癌に対する切除適応拡大のためのブレークスルーとなる手技の一つと考えられた.

多発肝転移に対する挑戦橋本　拓哉 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1194-1199

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大腸癌肝転移例に対する唯一の根治的治療は肝切除である.肝切除の技術の向上により多発肝転移例に対する手術適応は拡大し,分子標的薬を加えた全身化学療法の進歩によりさらに肝切除の適応は広がっている.10個を超えるような多発例に対する肝切除の成績はいまだ満足できるものではないが,手術療法のみで長期生存が得られることもある.化学療法は手術適応の拡大に寄与しているが,補助化学療法としての位置づけは確定していない.

血管浸潤を伴う肝切除の進歩別府　透 , 林　洋光 , 今井　克憲 , 新田　英利 , 橋本　大輔 , 近本　亮 , 石河　隆敏 , 馬場　秀夫 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1200-1208

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血管浸潤を伴う肝癌のcureをめざした肝切除の進歩についてまとめた.国内外の肝癌診療ガイドラインでは,脈管侵襲肝癌に対する肝切除の位置づけは明確ではない.高度血管浸潤を伴う肝癌に対しては,肝切除+術後補助療法や非手術療法を先行したベストタイミングでの肝切除を行うことが重要である.さらに三次元(3D)画像解析システムを活用して,in-flowの虚血領域のみならず,腫瘍による肝静脈の圧排･浸潤,あるいは肝静脈の合併切除によるout-flow block領域を考慮した手術を選択する必要がある.

腹腔鏡下肝切除はどこまでできるか大塚　由一郎 , 金子　弘真 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1209-1212

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近年の肝臓外科領域において,低侵襲性外科手術である腹腔鏡下肝切除術の進歩はめざましいものがあり,この流れは本邦のみならず世界的にみても同様である.開腹でさえも高難度とされる術式の多い肝切除術であるが,徐々に鏡視下手術の有効性が示され,症例が積み上げられてきている.さらに宿主･腫瘍･術式それぞれの因子について,これまでの困難を克服しようとする工夫も重ねられる中,かつては技術的にむずかしいと考えられていた鏡視下のmajor hepatectomyでさえも定型化のきざしがみえはじめている.さらに,小さな傷での"大手術"やロボット技術の応用による精度や安全性向上について言及する報告も出てきている.今後,肝臓外科領域での鏡視下手術における技術的限界はさらに押し広げられ,その成績も近い将来,開腹術と肩を並べるようになるかもしれない.

最新のドナー肝切除　ハイブリッド手技を用いた上腹部正中切開による生体肝移植ドナー手術高槻　光寿 , 黒木　保 , 江口　晋 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1213-1218

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ハイブリッド手技を用いた上腹部正中切開による生体肝移植ドナー手術について,その手技の詳細と有用性を提示した.本法は肝臓外科医が鏡視下手術の利点を生かして行える手技であり,安全性と整容性のバランスを考慮した有用な方法であると考えられる.

外科学の古典を読む(第35回)

膵頭部癌に対するregional pancreatectomyの原典　動脈･門脈合併切除再建を伴った一括切除阪本　良弘 , 國土　典宏 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1219-1223

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食道炎に伴った食道潰瘍による食道気管支瘻土屋　伸広 , 山岸　茂 , 小島　光暁 , 三邉　大介 , 仲野　明 , 吉本　昇 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1226-1230

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症例は55歳男性で、呼吸苦、咳嗽を主訴に、近医にて逆流性食道炎の増悪と診断された。帰宅後も症状が改善せず、嚥下困難、食事摂取困難、SpO2の低下、咳嗽の増悪を認め、第10病日に当科紹介となった。胸部単純CT･上部消化管内視鏡所見より、逆流性食道炎に伴った食道潰瘍による食道気管支瘻と診断し、二期的再建術を施行する方針とした。第26病日に初回手術として食道切除術、頸部食道瘻造設、左主気管支瘻部の心膜パッチ閉鎖術、広背筋皮弁被覆術、胃瘻、腸瘻造設術を施行した。術後に肺炎を肺発したが、抗生物質投与にて軽快した。第76病日に再建手術を行い、胃を遊離した後大彎側細径胃管を作製、胸壁後経路、頸部食道胃管吻合術を施行した。再建術後は吻合部狭窄を呈したが、吻合部バルーン拡張術で軽快し、第111病日に退院となった。術後14ヵ月経過した現在、無症状で経過観察中である。

十二指腸憩室内結石から憩室穿通･膿瘍形成をきたした1例大野　吏輝 , 山元　英資 , 八木　草彦 , 吉山　広嗣 , 高月　秀典 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1231-1234

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症例は60歳女性で、心窩部痛、嘔吐を主訴に、近医にて急性腹症と診断され、当科紹介となった。腹部造影CT、消化管造影所見より、十二指腸憩室穿通、膿瘍形成と診断のもと緊急手術を施行した。開腹所見では十二指腸憩室内結石による憩室穿通･膿瘍形成が確認され、結石および膿瘍を摘出し、憩室対側の十二指腸壁を切開し、内腔から憩室基部の縫合閉鎖を行った。また胆摘後、膿瘍腔内･右横隔膜下･Morrison窩･十二指腸水平脚近傍にドレーンを留置した。更に十二指腸の減圧目的で経胃的十二指腸瘻を造設した。術後は難治性十二指腸皮膚瘻を併発したが、絶食、中心静脈高カロリー栄養、十二指腸瘻持続低圧吸引による保存的治療、PPIおよびSMSの併用投与により改善し、術後118日目に軽快退院した。

大腸癌手術時に同時に切除した小腸gastrointestinal stromal tumorの2例八木　仁 , 志田　大 , 谷澤　徹 , 那須　啓一 , 宮本　幸雄 , 井上　暁 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1235-1238

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症例1は84歳女性で、検診にて貧血を指摘され、近医の精査にて上行結腸癌と診断され、当科紹介となった。上行結腸癌の術前診断で結腸右半切除術、D3リンパ節郭清を行ったところ、術中所見にてMeckel憩室が存在したため同時に切除した。病理組織学的にfStage IIの上行結腸癌および超低リスクの小腸GISTと診断され、術後はERASで積極的な治療を行い、術後6日目に軽快退院した。症例2は87歳女性で、便通異常と腹痛を主訴に、近医の精査にて横行結腸癌と診断され、当科紹介となった。横行結腸癌の術前診断で結腸右半切除術、D3リンパ節郭清を行ったところ、術中検索にて空腸に約3cmの壁内腫瘤を触知したため、同時に空腸部分切除も施行した。病理組織学的にfStage IIの横行結腸癌と共に超低リスクの小腸GISTが判明し、術後経過は良好で、術後9日目に退院した。

保存的治療で軽快した腹腔内遊離ガスを伴う腸管嚢腫様気腫症の1例山下　晋也 , 寺島　毅 , 田中　純一 , 楊　和典 , 原　直樹 , 加納　繁照 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1239-1243

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症例は84歳女性で、軽度の腹痛を主訴に、急性腹症の疑いにて当科入院となった。臨床経過や腹部X線、腹部CT所見より、腹腔内遊離ガスを伴う腸管嚢腫様気腫症と診断し、腹部症状が軽度であったため、絶食による腸管の安静と抗生物質の投与で経過観察とした。入院後、発熱や腹部症状の悪化は認めず、保存的治療のみで軽快が得られた。

直腸脱に対しsingle incision laparoscopic surgeryポートを用いて腹腔鏡下直腸固定術を施行した2例小丹枝　裕二 , 本間　重紀 , 皆川　のぞみ , 相木　総良 , 数井　啓蔵 , 武冨　紹信 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1245-1248

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症例1は79歳女性、症例2は84歳女性で、いずれの症例も直腸脱に対しGant-三輪-Thiersch法を受けるも再発し、手術目的で当科を受診した。いずれも直腸脱に対しsingle incision laparoscopic surgeryポートを用いて腹腔鏡下直腸固定術を施行した。術後経過は良好で、症例1は術後3日目、症例2は術後5日目に退院し、それぞれ術後19ヵ月、18ヵ月経過した現在、再発は認めない。

腹壁膿瘍を伴った尿膜管臍瘻に対して発症後早期に腹腔鏡下尿膜管切除を施行した1例畠　達夫 , 鶴田　好彦 , 高森　繁 75巻11号 , 2013年11月 , pp.1249-1252

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症例は37歳男性で、下腹部痛を主訴に、近医にて腹壁膿瘍を疑われ、精査加療目的に当科紹介となった。血液検査では炎症反応の上昇を認め、腹部造影CTで臍尾側から下腹部正中にかけて55×50mmの膿瘍を認め、臍部からの膿培養結果ではBacteroides fragilisが検出された。以上より、腹壁膿瘍を伴った尿膜管臍瘻と診断し、保存的治療を開始したが下腹部痛は持続し、膀胱刺激症状が出現したため、初診より10日後に腹腔鏡下尿膜管切除術を施行した。術後経過良好で術後10日目に軽快退院し、術後1年経過した現在、遺残膿瘍や臍炎の再発はみられない。

基本情報

臨床雑誌外科
75巻11号
(2013年11月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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