臨床雑誌外科 69巻7号 (2007年7月発行)

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外科的侵襲に対する生体反応の最新情報

侵襲時の生体反応深柄　和彦 69巻7号 , 2007年7月 , pp.745-750

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外科侵襲に対する生体反応は、従来、神経･内分泌系の反応とそれに伴う代謝変動を中心に研究されてきた。侵襲時の代謝の亢進は創傷治癒･免疫系活性化のために必要な反応で、これに対する栄養サポートは外科患者管理の中心を担う。近年は、侵襲時の生体反応はサイトカインなどのメディエーターの点から分子生物学的に解明されると同時に、全身性炎症反応症候群の概念でとらえられ、侵襲後の臓器不全発症予防に向けての研究がすすめられている。

生体反応の発動機序樽井　武彦 , 山口　芳裕 , 門田　守人 69巻7号 , 2007年7月 , pp.751-756

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さまざまな外科的侵襲は、神経内分泌反応とサイトカイン誘発反応という二つの経路から全身に伝えられる。これらは互いに影響し補い合って、生体の恒常性を保つために働いている。侵襲に対する生体反応はもともと生体防御に働くが、過剰な侵襲が加わり過剰反応が起れば臓器障害が生じる。外科医は侵襲学に精通し、患者に加えられる侵襲の種類･量とそれに対する生体反応を認識しコントロールすることにより、治療成績の向上に努める必要がある。

外科的侵襲とサイトカイン　SIRSとCARS 永田　康浩 , 兼松　隆之 69巻7号 , 2007年7月 , pp.757-761

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全身性炎症反応症候群(SIRS)は非特異的な全身性炎症反応であるが、その病態には炎症メディエーターであるサイトカインが深くかかわっている。生体は、外科的侵襲に対して炎症性サイトカインと、これに呼応して抗炎症サイトカインも産生する。この抗炎症サイトカインは免疫抑制へ向かう生体反応であり代償性抗炎症反応症候群(CARS)の病態にかかわっている。臨床的にはこのようなSIRSとCARSが、それぞれバランス、アンバランスとなり病態が推移し、アンバランスはやがて臓器不全から不可逆的な状態へと移行する。外科治療の目的は、両者がバランスのとれた状態(ホメオスタシス)に生体を保ち、維持することにある。

神経系の生体反応桂巻　正 , 柴田　稔人 , 平田　公一 69巻7号 , 2007年7月 , pp.762-768

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侵襲に対する生体の細胞間情報伝達システムは神経系、内分泌系、免疫系の三つの系が存在し、神経系により生体侵襲制御反応としてimmuno-to-brain communicationsという概念が注目されている。生体には自律神経、中枢神経によって炎症を感知し、生体反応を制御する反応経路があるが、その求心路としての迷走神経の重要性が判明し、アセチルコリンによる免疫細胞におけるサイトカイン産生抑制や脳内サイトカインを介した侵襲による生体反応とその制御法が解明されている。

内分泌系の生体反応神波　力也 , 宮田　剛 , 里見　進 69巻7号 , 2007年7月 , pp.769-772

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外科的侵襲に対して生体では、神経系、内分泌系、免疫系が相互に作用し合いながら三位一体となって恒常性を維持している(immuno-neuro-endocrine system)。外科的侵襲に対してさまざまなホルモン変動がみられるが、視床下部･下垂体･副腎･交感神経系の担う役割は大きい。今後、この恒常性維持機構のより詳細な解明が期待される。

免疫系の生体反応有賀　淳 , 山本　雅一 69巻7号 , 2007年7月 , pp.773-777

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外科的侵襲に対する免疫応答はおもに炎症性サイトカインの作用によって引き起される。組織損傷やストレス負荷により単球、マクロファージ、リンパ球、好中球、線維芽細胞などが刺激されてさまざまなサイトカインが産生され、全身性炎症反応症候群(SIRS)と呼ばれる症状が出現する。免疫能では、NK活性の低下やリンパ球数の減少などが認められ、術後の感染症や悪性腫瘍の再発･転移のリスクファクターとなりうる。手術後の免疫低下を防止する目的で、術前からのimmunonutritionや各種免疫賦活薬の投与が試みられており、臨床試験による実証がすすめられている。われわれは手術直後から免疫細胞療法を実施し、術後の免疫力増強を試みており、悪性腫瘍の術後再発や転移を抑制する効果が期待される。

代謝系の生体反応小山　諭 , 畠山　勝義 69巻7号 , 2007年7月 , pp.778-787

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生体では生体機能･恒常性を維持するために代謝活動が営まれ、代謝は同化と異化に分けられる。エネルギー代謝の基本は蛋白/アミノ酸･糖質･脂質おのおのの代謝系であり、クエン酸回路を中心にエネルギー産生を行っている。その他、水/電解質の代謝も体液保持、酸塩基平衡の調節などにも重要である。

外科手術侵襲と生体循環器系の反応高橋　洋介 , 末廣　茂文 69巻7号 , 2007年7月 , pp.788-791

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高等動物において、内部環境に変化をもたらすような許容限界を超えた外部刺激を侵襲ストレスという。局所反応に加え侵襲の種類とは無関係に起る全身的な変化を生体反応といい、多くは生体の防御反応である。循環器系においては、神経･内分泌系の変動に呼応して血圧上昇、脈拍増加が生ずる。さらにサイトカイン産生に伴い心拍出量増加と末梢血管抵抗減弱をきたしhyperdynamic stateとなる。防御反応でありながら、反応が過剰となると全身性炎症反応症候群(SIRS)を合併し、さまざまな臓器障害が発生しうる。

血液凝固系の生体反応沢井　博純 , 越智　靖夫 , 安田　顕 , 若杉　健弘 , 竹山　廣光 , 真辺　忠夫 69巻7号 , 2007年7月 , pp.792-796

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外的侵襲に対し、生体は防御反応を起す。なかでも血液凝固線溶反応は、血管組織損傷に対する止血･創傷治癒という意義をもつ。しかし、高度な侵襲が加わった場合には、この生体防御反応が過剰に起ることによって生体の恒常性が破綻し、臓器障害～多臓器不全へといたり生体を死の淵にさらすこととなる。不幸にも播種性血管内凝固症候群(DIC)～多臓器不全を発症してしまった場合には、その病態･原因をよく理解し、厳重な計画の中で適切な治療を施行していく必要がある。

異常環境下における生体反応山上　裕機 69巻7号 , 2007年7月 , pp.797-802

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異常環境の中でも、肝障害と糖尿病は臨床的にもっとも頻度が高く、また治療がむずかしい病態である。個々の症例ごとにサイトカインの産生が異なり、サイトカインの遺伝子多型が関与していることも念頭に置く必要がある。肝硬変では、侵襲後の高サイトカイン血症により好中球の活性化と微小循環障害が起り、併発しやすい感染症による高エンドトキシン血症により、さらなる好中球の活性化と微小循環障害が起る。糖尿病患者では、集中的なインスリン治療による血糖管理で手術侵襲に対する合併症と死亡率を低下させることができる。

生体反応と臓器障害板本　敏行 , 天野　尋暢 , 浅原　利正 69巻7号 , 2007年7月 , pp.803-808

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過度の侵襲に対する生体反応は、全身性の炎症反応が優位であれば全身性炎症反応症候群(SIRS)、全身性の抗炎症反応が優位であれば代償性抗炎症反応症候群(CARS)となる。このバランスがどちらに大きく崩れても臓器障害へと移行する。さまざまな炎症性メディエーターと活性化した白血球、血小板、血管内皮細胞の相互作用によって起る血管内皮細胞障害、微小循環障害が臓器不全発生の主因となる。さらに凝固線溶系のバランスが破綻して播種性血管内凝固症候群(DIC)を併発する。

外科侵襲とホメオスタシス丹黒　章 , 岡崎　憲二 , 湯浅　康弘 , 宇山　攻 , 松岡　永 , 武知　浩和 , 山井　礼道 , 吉田　卓弘 , 長尾　妙子 , 本田　純子 , 清家　純一 69巻7号 , 2007年7月 , pp.809-815

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外科侵襲が加わると局所からサイトカインが分泌され、神経内分泌反応により呼吸、循環の賦活、水分電解質、エネルギーの保持とサイトカインネットワークによる生体防御反応が働く。通常はホメオスタシスによる回復へと向かう。侵襲が高度な場合や高齢や合併症によりホメオスタシスの効率が不良な場合には全身性炎症反応症候群(SIRS)と代償性抗炎症反応症候群(CARS)が発生しやすく、感染などのsecond attackにより容易に臓器不全に移行する。患者の全身状態を考慮した低侵襲手術と巧みな術前後管理が必要である。

手術後の回復過程石河　隆敏 , 高橋　将史 , 馬場　秀夫 69巻7号 , 2007年7月 , pp.817-822

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米国のMooreは侵襲学の発展に寄与した代表的外科医であり、術後回復過程を4相"injury","turning point","muscular strength","fat gain"に分類し、生体システムとして異化-同化への転換期を含む侵襲回復の概念をもたらした。術後の全身反応は神経･内分泌系シグナルに裏打ちされることで説明され、今日ではサイトカイン、レセプター、プロスタグランジンなどの各種メディエーターの関与が近年の分子生物学の発展とともに明らかとなってきた。こうした術後病態の解明からEBMに基づいた術後回復をサポートする低侵襲手術と積極的recovery programが提唱されつつある。

術中写真撮影入門　おもに肝胆膵外科　心構え(2) 神谷　順一 69巻7号 , 2007年7月 , pp.823-832

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最新　癌の化学療法マニュアル　胆嚢癌白井　良夫 , 宗岡　克樹 , 若井　俊文 , 畠山　勝義 69巻7号 , 2007年7月 , pp.833-839

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大腸胃重複癌の臨床的検討水沼　和之 , 中塚　博文 , 藤高　嗣生 , 中島　真太郎 69巻7号 , 2007年7月 , pp.840-844

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1986年～2006年に著者らが経験した大腸癌手術例574例中、重複癌は66例70臓器に認め、その中でも胃癌重複が36例と最も多かった。そこで今回、大腸胃重複例を重複時期によって同時性17例、胃癌先行の異時性13例、大腸先行の異時性9例の3群に分けて臨床的に検討した。1)非重複大腸癌と比べて発症年齢に差はなく、重複症例にやや男性が多い傾向が認められた。2)胃癌先行群が他の2群よりも有意に胃癌の若年発症を認め、非重複胃癌発症年齢との比較でも有意に若かった。3)発症間隔では胃癌先行例が有意に長期間経過後に第2癌が発見され、進行度は大腸重複癌では大腸癌は比較的進行癌が多かったが、胃癌は早期癌が多いのが特徴的であった。4)予後は、同時性では進行度を反映して半数が大腸癌によって、異時性ではほとんどが第2癌によって規定されていた。5)第2癌の治癒切除率は大腸癌および胃癌ともに約50%で、治癒切除できた症例は全例長期生存が可能であった。

腸管原発悪性リンパ腫11例の検討　胃リンパ腫と比較して南須原　洋一 , 村田　祐二郎 , 坂東　道哉 , 服部　正一 , 森　正樹 , 洲之内　広紀 69巻7号 , 2007年7月 , pp.845-849

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過去10年間に開腹手術を施行した腸管原発悪性リンパ腫(ML)11症例と、胃原発ML 8症例を比較し、生物学的特徴について検討した。対象例が少ないためか、両者間に年齢･性別に差はなかった。胃原発では8例が腹部不快感、腹痛、膨満感、嘔吐を主訴とした。腸原発でも7例が腹痛等の腹部症状を主訴とし、下血･粘血便が3例であった。占拠部位は、胃では前庭部5例、体部3例で、小腸では空腸2例、回腸3例、盲腸3例、上行結腸2例、直腸1例と回盲部に多かった。最大径、肉眼的形態に差はなかった。病理組織型はともにdiffuse large B-cell lymphoma(DLBCL)が多く、大きな違いはなかった。しかし、腸MLは深達度mp以深例が多く、リンパ節転移個数も多かった。また、T細胞の2例では広範囲にリンパ節転移があった。腸MLではDLBCLの2例とT-cell lymphomaの1例が、胃MLではDLBCLの1例が死亡したが、そのうち3例は原発巣切除不能例であった。

食餌性イレウスの3例北村　好史 , 横尾　直樹 , 北角　泰人 , 吉田　隆浩 , 前田　敏樹 , 安田　勝太郎 69巻7号 , 2007年7月 , pp.850-854

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症例1(75歳女性)。開腹既往はなかった。嘔気ならびに嘔吐を認め、腹部CTでは小腸イレウス像を呈していた。また、イレウス管造影では小腸に腫瘤様欠損像を認め、小腸腫瘍と診断し、開腹手術を施行した。その結果、小腸内に5cm大の異物を認め、問診で数日前に摂取した梨片と判明した。症例2(70歳男性)。胃癌で幽門側胃切除術を受け、術後癒着性イレウスと診断され入院した。腹痛、嘔気を来し、CTでは十二指腸下行脚内に含気性腫瘤像を認めた。小腸内に嵌頓した食塊(胃石)完全除去のため、開腹手術を施行した。症例3(77歳女性)。虫垂切除術、卵巣摘出術の既往があった。腹痛と嘔気を来し、CTでは小腸イレウス像を呈していた。自発痛が強く、緊急手術を施行した。手術所見で小腸内に嵌頓した異物を認め、摘出したところ、数日前に摂取した干芋と判明した。全症例CTで小腸内に含気性腫瘤像として描出されており、胃石に限らず種子や石灰化を含まない食餌による閉塞の場合、有用な所見と考えられた。

イチゴにより食餌性イレウスをきたしたMeckel憩室の1例鈴木　崇久 , 津谷　康大 , 南　一仁 , 宮原　栄治 , 亀田　彰 , 野宗　義博 69巻7号 , 2007年7月 , pp.855-857

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47歳男。患者は30分間で大粒のイチゴを約50個早食した後、下腹部不快感を覚えて受診となった。ニボーは認められず、腸炎との診断で内服処方されて帰宅した。しかし、その後、悪心をはじめ嘔吐、腹痛の増強を認め、翌日入院となった。CTではMeckel憩室は指摘できなかったが、回腸を先端とする小腸壁の肥厚、拡張を認めた。腸閉塞による膵炎併発を考え、薬剤投与を開始した。イレウス管を挿入したが、ドレナージ不良であった。症状改善の兆候がみられず、手術を施行したところ、回腸末端から100cmの部位にMeckel憩室が確認され、その口側腸管に弾力性のある内容物が多数充満していた。更にMeckel憩室が腸間膜の脂肪織と炎症性に癒着し、回腸が若干屈曲していた。処置としてMeckel憩室の先端を切開開放し、ここから腸管内に充満していた半消化のイチゴを取り出し、憩室はリニアカッターで切除した。術後、経過は良好で、7日目に患者は退院となった。

汎発性腹膜炎をきたしたblind loop syndrome(BLS)の1例笹屋　高大 , 早川　直和 , 山本　英夫 , 山本　竜義 , 高良　大介 69巻7号 , 2007年7月 , pp.858-860

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72歳男。患者は既往として約60年前、急性虫垂炎で手術を受け、術後に腹膜炎となったため再手術が施行された。今回、腹痛を主訴とし著者らの施設へ受診となったが、所見では右下腹部の手術痕には手術後から時々開く腸瘻痕が認められた。造影CTでは右腹部を中心として著明に拡張した腸管がみられ、腸間膜の捻転を疑わせる所見と腹水を認めた。小腸軸捻転または絞扼イレウスを疑い、緊急手術を施行したところ、手術中所見では盲環型blind loop syndromeと判明した。本症例は再手術でblind loopが形成され、腸瘻を伴い、時々便汁排出等の症状が繰返されていたのが約60年間放置されていたものと考えられた。そして、その腸瘻が拡張した回腸の減圧を行っていたものと思われた。今回、その腸瘻に便塊が詰まって回腸が著明に拡張し、更に捻転し、腸液が滲み出して腹膜炎を呈した特異な症例であった。治療として便塊を除去し、洗浄ドレナージのみを行った結果、術後経過は良好で、全身状態が改善した4ヵ月後に根治手術が施行された。

術後hungry bone syndromeが遷延した高齢者副甲状腺腫の1例平松　聖史 , 金子　英樹 , 原　朋広 , 待木　雄一 , 加藤　健司 , 藤岡　進 69巻7号 , 2007年7月 , pp.861-866

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90歳女。患者は浮腫の出現の後、食欲が低下し、意識障害が出現したため入院となった。所見では血中アルカリホスファターゼ(ALP)、カルシウムの著しい上昇を認め、intact PTH>1000pg/mlと高値であった。また、画像所見では左甲状腺下極近傍に占拠性病変が認められた。以上より、本症例は左下甲状腺腫による原発性副甲状腺機能亢進症と診断されたが、患者は入院中に転倒し、左脛腓骨を骨折した。治療として、まず有症候性であることから手術適応と判断し、腫瘍を摘出したところ、術後第7病日目、intact PTHは正常化した。そしてHungry bone syndrome(HBS)の発症を予想し、術直後からグルコン酸Ca、乳酸Ca、活性型ビタミンD3製剤の投与を開始した。血中ALP値は第6病日目にピークとなり、その後、徐々に低下して術後1ヵ月で正常化した。しかし血中Caは低値が続き、術前には認められなかった心不全による症状の継続、収縮期血圧低下等、HBSは長期にわたって遷延化した。現在、術後6ヵ月を経過で、心不全症状がわずかに認められるが、血圧も安定し、軽快傾向にある。

基本情報

臨床雑誌外科
69巻7号
(2007年7月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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