総合診療 27巻12号 (2017年12月)

特集 小児診療“苦手”克服!!—劇的Before & After

西村 真紀
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「小児診療」が“苦手”ではありませんか?

総合診療医/家庭医の中で、子どもを診ることに苦手意識のある人が多いように感じています。本特集では、まず座談会と総論において、総合診療医が小児を診る有用性や必要性を踏まえながら、小児診療の匠の経験を通して、「“苦手”克服の術」を伝授したいと思います。そして各論では、それぞれの執筆者が、小児診療を苦手としていた頃から得意になるまでの過程を示し、診療のコツや“苦手”を克服するワザを披露したいと思います。またコラムでは、小児診療のトピックスとして、小児が集まる診療所づくりや研修の方法についても言及します。

 本特集が読者の皆さんの小児診療“苦手”克服に少しでも役立ちましたら幸いです。

今月の「めざせ! 総合診療専門医!」問題
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本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい!」「自分ならこんな試験問題をつくりたい!」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

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西村(司会) 今日は読者の皆さんに、ぜひもっと小児診療を得意になってもらいたいと、「なぜ子どもが苦手?」をテーマに、座談会を企画しました。最初に自己紹介を兼ねて、小児診療とのかかわりについてお願いします。

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Case

患者:5カ月、男児。

家族歴:2歳の保育園に通う姉がおり、数日前から姉に咳と鼻症状あり。

現病歴:前日の朝から鼻が詰まっているそぶりを見せるようになった。前日の夕方から咳が出現し、夜中になって鼻詰まりと咳がひどく、寝苦しそうにしていた。当日の朝咳がひどくなってきたので家庭医を受診。全身状態はそれほど悪くなかったが、鼻汁のRSウイルス抗原検査は陽性であり、呼吸数も多めであったため、月齢を考慮して、病院小児科へ紹介。受診後に急激に呼吸器症状が増悪し、入院管理となった。

“匠”を目指すための9つのワザ

❶身体診察(内科系) 野村 あかり
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Case

活気不良から髄膜炎と診断した症例

患者:0歳3カ月、女児。

周産歴:妊娠経過、出産時異常なし。出産時母体GBS(group B streptococcus)感染陰性。

家族歴:特記事項なし。

現病歴:3日前から37℃後半の微熱が続き、昨日から哺乳量低下のため診療所を受診された。

受診時の状態:活気不良(ややぐったりしている)、呼吸数20回/分、努力呼吸なし、脈拍数120回/分。四肢皮膚色良好。大泉門平坦・軟、頸部硬直なし。鼓膜異常なし。呼吸音清、心雑音・心音減弱なし、不整脈なし。腹部膨満なし、臍発赤なし。四肢運動やや乏しい。CRT(capillary refilling time)2秒以内。

臨床経過:活気不良であったことから、重症な感染症である可能性を考え、病院小児科へ紹介とした。血液検査、胸部単純X線検査、尿検査、髄液検査を施行され、大腸菌性髄膜炎と診断されて入院となった。

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Case

肘内障に紛れた骨折を見逃さず診断できた1例

患者:3歳、男児。

現病歴:友人と遊んでいた時に、走っていて転倒。「左手をぶつけてから痛がって動かさない」と、母親と共に救急外来を受診。

 受診日は休日ということもあり、多くの患者さんが救急外来を受診していた。その日は小児肘内障の患者も多く、この患者の前にも複数の肘内障を診察し整復していた。問診票に記載されている「左手を動かさない」というコメントを事前にみて、「また肘内障か」と一瞬頭をよぎったが、丁寧な問診と診察から、明らかな上腕遠位部の腫脹を確認。骨折を疑い、肘関節のX線を撮影。上腕骨顆上骨折の診断で、整形外科紹介となった。

❸救急 土肥 直樹 , 茂木 恒俊
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苦手だったあの頃

 小児一次救急においては、帰宅が可能か、転送が必要かのトリアージがまず求められる。病歴と症状を自分の言葉で伝えることが困難な乳幼児では、保護者からの病歴聴取と、的確な身体診察が重要となる。帰宅可能であれば診断と治療を行い、ホームケアの要点を、患者と保護者に説明できなければならない。転送が必要であれば、患者と保護者に説明し、初期治療を実施しながら、転送先の小児科医に適切な申し送りを行う必要がある。

 小児は小さな大人ではなく、小児特有の病態生理・疾患・身体所見・検査所見があり、患者と保護者の関係性、保護者の特性に留意して診療しなければならない。発育と発達をみる視点も大切である。小児の診療は幅が広く、奥が深い。

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苦手だったあの頃

 私が小児診療が苦手だったのは、泣く子どもが苦手だった頃だ。あやしながら、「まず胸部診察をして、苦手な頭頸部は最後に」と心掛けても、問診の間は静かだった子どもが、聴診器を当てた途端に泣き出して聴診ができない。さらに鼓膜観察のため耳を触った途端に泣いて暴れる、舌圧子を近づけると頑として口を開けない等々、子どもが泣くと、診察が思った通りに進まない。ましてや診察室に入った時点で泣いている子どもには、お手上げの状態だった。子どもが泣くと、「この先生、子どもがうまくみられないのね」とお母さんから評価されたように感じて焦る一方、「泣き止ませるのはお母さんの役目でしょ」と、診療がスムーズに進まない責任を保護者に押しつける思いがあった。結果、子どもとも保護者とも積極的にコミュニケーションがとれず、形式的に診察をし、一方的に病状説明をして終了、という診療だった。

❺予防接種 中山 久仁子
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 臨床でワクチン接種をしていると、「スケジュールが複雑で間違えそうになる」「子どもが痛がるので好きではない」「不安に思う保護者への説明がうまくいかない」などと思う医師は少なくない。それゆえワクチンに苦手意識をもつ医師もいる。本稿では、この“ワクチン3大苦手理由”の克服方法についてお伝えする。

❻乳幼児健診 清田 実穂
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苦手だったあの頃

 筆者の勤務している診療所は「内科・小児科」を標榜しており、小児も成人も来院するため、乳幼児健診は週に数回あるかどうかだ。6カ月健診、10カ月健診、4歳児健診、5歳児健診…とあるが、同じ月齢が集中して来院するわけではなく、勤務したての頃はそれぞれの月齢・年齢での「正常」な発育、発達がすぐにすべて思い浮かばず、その都度成書にあたって確認していた。保護者からの質問や相談に対しても、あまり具体的な答えができていなかったと感じる。今振り返ると、自分自身の診療の「型」が定まらず、苦労していたのだと思う。

 どのような診療の場でも、診療の「型」が定まっていないと、診療に抜けが生じたり、抜けが生じないように過剰な診療をしてしまったりする。乳幼児健診にも「型」が必要なのだと感じたのは、もっと後のことであった。

❼子育て相談 岩間 秀幸
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 小児は通常、保護者に連れられて受診する。問診・診察も一緒に行うことが多く、情報は保護者から得られることも多い。受診に至った保護者の心配にどう応えるか? また本来の主訴とは別に存在する、保護者の不安やニーズとは何か?

 本稿では、「子育て相談」について考える。

❽母乳育児・離乳食の相談 金 弘子
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Case

4カ月児対象の集団乳幼児健診で湿疹のある児

患者:生後4カ月、女児

現病歴:周産期や出生時の異常なく、正期産・経腟分娩で出生した4カ月女児。市が主催の乳幼児健診に母と訪れた。顔面の湿疹を除いて身体所見は異常なく、定型発達、発育も順調と判断した。そのことを母に伝え、質問があればと尋ねたところ、「湿疹がひどいが、アレルギーですか? 離乳食は普通に食べさせていいですか? 私の食事も変えたほうがいいですか?」と矢継ぎ早に質問を受けた。

❾子育て世代の家族のケア 本郷 舞依
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Case

子ども同伴で受診した感冒症状の女性

患者:32歳、女性。

現病歴:生後8カ月の娘とともに受診。患者は数日前から37℃台の微熱、鼻汁があり、湿性咳嗽がひどく、徐々に倦怠感も強くなった。今朝の体温は36℃台だったが受診。

 よくよく聞くと、娘は3日前から38℃台の発熱と下痢が少しあったが、特にいつもと変わりなかったので自宅で様子を見ていた。ただ、娘は夜泣きをするため、夜も授乳で頻繁に起こされ、睡眠不足が続いているという。今日には解熱したが少し機嫌が悪く、発疹も出てきて心配なので保育園は休ませたとのこと。患者は1カ月前に復職し、娘を保育園に預け始めたが、入園してから娘は発熱を繰り返し、しょっちゅう保育園から電話がかかってくるという。「仕事も家のことも、もう全部中途半端で…」と、患者本人は疲れきった様子で言う。

【コラム:小児診療トピックス】

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 2011年東日本大震災発生後4〜5日くらいのニュース番組であったか、30代女性の「小児科医の先生が来てくださってホッとしました」というコメントを聞いて、複雑な思いを抱いた。「小児科医の」が、「小児を診てくれる」という表現であったら別だったが、この非常時にも、小児を診る医師は「小児科医」であるのだと、専門医志向はかなり根強く、今後もさらに進む可能性を感じてしまったのだった。

 約1年半の小児科レジデント経験はあるものの、「非小児科医」である筆者が開業して10年になった。開業当初から、日によっては3歳以下の患者が全体の約2/3、15歳以下にすると約3/4になるなど、「小児科」と言えなくもない外来が現在も続いている。

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◦総合診療医には何が求められているか?

 「総合診療医は、優しいヤブ医者になってはいけない」。これは私がレジデントを始めた時に、ボスから聞いた言葉です。

 まず質の高い診療を行う、それから患者さんのcontext(背景)、家族や地域も診る。総合診療医の強みは、質の高い診療ができ、患者さんやその家族や地域と継続的に関わっていくなかで、活きてくるスキルだと思います。また総合診療医は、プライマリ・ケアのプロフェッショナルです。プライマリ・ケア疾患については、質が保たれた高いレベルの診療がこなせる必要があると思っています。総合診療医はそのためのトレーニングを積んだドクターです。

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 総合診療医/家庭医の皆さんや内科クリニックで働く読者の方々の中には、受付や電話で子どもの受診を拒んでいる方も多いのではないでしょうか?「中学生以上なら診てもいいよ」と年齢制限を付けている方もいることでしょう。「総合診療をやっているのだから、小児科も標榜したいなあ」と、本当は思っていませんか?「子どもが苦手」と、拒んでいる限り、子どもの診療ができる日はやってきません。

 どのベテラン医師も、はじめは子どもが苦手でした。私も、そうでした。

 子どもの何が怖いのか? なぜ、苦手意識があるのか? そしてそれを克服したのは、何がきっかけだったのか? 本特集では、それぞれの執筆者が小児診療を苦手としていた頃から得意になるまでの過程を示し、診療のコツや苦手を克服するワザを伝えます。

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病歴

患者:59歳、女性。

主訴:腹痛、発熱。

現病歴: 5日前に希死念慮があり、精神科病院を受診、任意入院した。亜混迷の状態で、経口摂取不良であった。体動は少なかったが、事故防止のため拘束されていた。徐々に尿量低下を認め、1日2回導尿をしていた。便秘もあり、昨日から発熱があり、本日になって39℃台が持続、下腹部に非常に強い圧痛が出現。疼痛の訴えがひどいため、救命救急センターでの対応が必要と考えられ、搬送依頼となり、救急搬送されてきた。

職業:無職。

生活習慣:特記すべきことなし。海外旅行歴なし、温泉旅行歴なし。

嗜好品:喫煙;なし、飲酒;なし。

家族歴:特記すべきことなし。

既往歴:58歳で脳梗塞(詳細不明)、今回はうつ病亜混迷で精神科病院に入院。高血圧・脂質異常・糖尿病なし。

内服薬:オランザピン、クロキサゾラム、ニトラゼパム(アモキサピン、フルニトラゼパムは前日まで内服)。

西伊豆発!画像読影道場|これくらい読めてもいいんでナイカイ?・12【最終回】

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 本道場も、ついに最終回。これまで、内科を訪れる主に成人、なかでも高齢者のコモンな整形外科疾患の画像を読む目を鍛えてきました。最後に、骨が軟らかく、まだ成長期にある「小児」ならではのポイントを押さえておきましょう。これでもう十分に画像が読めるようになったんでナイカイ? 1年間、ご愛読ありがとうございました。

みるトレ Special・12

ホストがホストに 忽那 賢志
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症例:30歳代、男性。

主訴:陰部の皮疹。

現病歴:数日前から、陰茎のチクチクする痛みを感じていた。昨晩お風呂で陰茎を観察したところ、できものを認めたため、本日A病院を受診した。A病院で「梅毒」が疑われRPR/TPHAの検査が測定されたがどちらも陰性であり、精査・加療目的で当院に紹介となった。なお、最近、仕事で疲れがたまっていたという。

既往歴:淋菌性尿道炎。

アレルギー:なし。

職業:ホスト。

身体所見:体温36.2℃、血圧126/77mmHg、脈拍数73回/分、呼吸数14回/分。

陰茎の包皮から体部にかけて、複数の「水疱性病変」を認める(図1)。

国試にたずねよ・12

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 よく通っている珈琲店の店主に勧められ、「直火式エスプレッソメーカー」を使い始めた。イタリアの老舗ビアレッティ社の「モカエキスプレス」である。八角形の銀のフォルムが美しい。右人差し指を大きく上に突き上げた、ひょうきんな髭のおじさんが描かれている。シンプルなつくりだが、よく考えられている。蒸気圧で湯を下から上へと押し出すから、短時間で香り高く濃厚にコーヒーを抽出できる。自宅で簡単にエスプレッソコーヒーが味わえるのだ。

 エスプレッソは、ぐいと一気に飲み干すのが粋らしい。私は、コーヒーシュガーをたくさん入れ、エスプレッソの底に残ったシュガーをスプーンで味わうのが楽しみだ。妻は、バニラアイスに熱いエスプレッソを注ぐ「アフォガード」がお気に入りである。

オール沖縄!カンファレンス・12

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CASE

患者:43歳、女性。

主訴:発熱、腰背部痛。

現病歴:受診1カ月前に右結石性腎盂腎炎のため、他院泌尿器科で4日間入院加療をした。その経過中に左腰背部痛を認め、退院後も同部の疼痛が持続した。2週間前に近医ペイン・クリニックを受診し、腰椎椎間板ヘルニア(L5/S1)の診断でブロック注射を施行されたが、同日夜間より悪寒戦慄を伴う発熱を認めた。10日前に同ペイン・クリニックを再診し、血液・尿検査で腎盂腎炎の再発が疑われた。抗菌薬の内服を開始したが、夜間増悪する発熱と左腰背部痛は持続しており、発熱・腰背部痛精査目的で内科外来受診となった。左腰背部と左大腿外側にかけてしびれるような疼痛で、鎮痛薬を定期使用しており、下肢脱力や排尿障害は認めなかった。

既往歴:右腎結石・尿管結石、結石性腎盂腎炎(前医入院時には血液培養陰性)。

生活歴:職業;事務職、飲酒;機会飲酒、喫煙;なし。

家族歴:特記事項なし。

内服歴:アセトアミノフェン200mg 2錠疼痛時、ジクロフェナクナトリウム座剤50mg 3錠分3。

I LOVE Urinalysis|シンプルだけどディープな尿検査の世界・9

尿路感染の起因菌は何か? 上田 剛士
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Case

患者:83歳、女性。

現病歴:糖尿病、脳梗塞の既往があり、施設入所中。尿路感染、誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。3日前から食欲がなく、37℃後半の発熱があり、外来を受診した。呼吸状態は良好で、胸部X線写真では明らかな浸潤影は認めない。

        尿定性

比重      1.030

pH       6.5

蛋白      3+

糖       3+

ケトン体    +

潜血      +

ウロビリノゲン ±

ビリルビン   -

白血球     ±

亜硝酸塩    -

こんなときオスラー|超訳『平静の心』・12

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CASE

私は卒後6年目の医師である。都会の総合病院(600床)で勤務している。総合診療科に所属しているが、サブスペシャリティとして呼吸器専門医になりたいとの思いも少しある。医師としてどのように人格を磨き、キャリアアップしていったらいいのだろうと、日々悩んでいる。呼吸器科の先輩から、オスラーの「生き方」講演記録を読むように勧められた。

総合診療専門医(仮)セルフトレーニング問題・9

糖尿病網膜症の質改善 喜瀬 守人
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セッティング

都市部の家庭医クリニック(無床)。幅広い年齢層のよくある問題(コモンな疾患)に対応している。入院や専門医へのアクセスも良好で、近隣の総合病院と必要に応じて連携している。

診察で使える!|急性期Point-of-Care超音波ベーシックス・9

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はじめに

病歴・身体所見とFoCUSで心タンポナーデを診断します!

 心タンポナーデとは、血液、液体、膿、気体が心膜内に貯留して心膜内圧が上昇し、心腔が圧迫されて生じる循環障害のことを言います。初期には、胸部不快感、胸痛、呼吸困難、脱力などの症状を呈しますが1)、ショック状態であれば直ちにドレナージや手術が必要になるのは言うまでもありません。

 心膜は強靭ですぐに進展できないので、急速に心膜内に少量の出血が貯留するだけで心タンポナーデに陥ります。一方、時間をかけて心膜液が貯留すれば、心膜はゆっくりと進展されるので、ある程度の貯留まで心タンポナーデにはなりません。図1は心膜液が急速に貯留する場合と、ゆっくり貯留する場合の心膜液量と心膜内圧の関係を示し、心膜液が一定量から少し増加するだけで、心膜内圧が急激に上昇することがわかります。つまり、心タンポナーデに陥った場合、少量のドレナージにより循環動態が急速に改善する可能性も示しています1)

 心膜気腫を除き、心タンポナーデの診断は、病歴・身体所見と超音波所見を組み合わせて行います。心膜液貯留に右室拡張期虚脱や下大静脈径拡大・呼吸性変動低下を伴えば、心タンポナーデと判断できます2, 3)。循環器内科医以外の臨床医であっても、病歴と身体所見に基づきFoCUSを行えば、迅速に心タンポナーデを診断することが可能です4)

*本論文中、[▶動画]マークにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2019年11月30日まで)。

苦手克服|野獣のリアル勉強法・12

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 田村健太郎先生(ナショナル・メディカルクリニック)を通じて本連載執筆の依頼をいただき、提示されたのがこの仮タイトルでした。良いタイトルなので、このまま使わせてもらいます(笑)。

55歳からの家庭医療|明日から地域で働く技術とエビデンス・12

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「診察室の中」ではいかんともしがたい問題

 あなたは、次の3つの事例をどう考えますか?

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背景

 総合診療専門医の設置を機に、総合診療医の役割についてさまざまな議論がなされている。総合診療は病院総合診療を含み、その活躍する領域は1次から3次医療まで多岐にわたる1)。また、医療・教育・研究などにおいて大学病院が総合診療専門医育成に果たす役割は大きいと考えられ、人口と高齢化率、所在地、医療環境などの地域性が異なる大学間で互いの教育システムの特徴を共有することは、総合診療専門医育成プログラムの充実に有用である。

 われわれは2017年5月14日に第8回日本プライマリ・ケア連合学会学術総会にて、インタレストグループ「地域性の異なる大学病院総合診療部門による総合診療専門医育成についての検討」を開催したため、本稿ではその概要を報告する。

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 コミュニュケーション能力が低下している人が増えている。わが国の社会全般で人間関係が希薄になっていることやIT機器が進歩し利用が進んでいることが主な原因とされているが、理由は定かではない。「小児医療」の現場においてもそのような傾向がみられており、その結果として医師や看護師と患者や保護者との間の理解が得られず、しばしばトラブルの原因となっている。

 今回、日頃から私が尊敬する崎山小児科の崎山弘院長と東京都立小児総合医療センター内分泌・代謝科の長谷川行洋部長の編集・執筆による『保護者が納得! 小児科外来 匠の伝え方』が上梓されたことを大変喜ばしく思う。若手小児科医を指導されているお2人が、日常診療の現場で医療提供者側から患者や保護者に病名・治療方針・治療計画などがうまく伝わっていないケースに出合う機会が少なくないと実感されていることが、本書を編集・執筆された動機になったと推察する。

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 2015年、1991年に創刊した弊誌は、下記の「編集方針」を掲げて、『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。以来、この2年間のうちにも高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされます。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、リニューアルいたしました。本誌は、今後も既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。

2017年1月  『総合診療』編集委員会

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基本情報

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総合診療
27巻12号 (2017年12月)
電子版ISSN:2188-806X 印刷版ISSN:2188-8051 医学書院

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