総合診療 26巻2号 (2016年2月)

特集 フィジカル改革宣言! ──診断からフォローアップまで

今月のQuestion & Keyword Index
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より早く,より的確に内容をとらえるために,QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください.

それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています.

Question

Q1 リンパ節腫脹を認める時に診るべきポイントは? 112

Q2 結局は胸部X線あるいは心エコーなどの検査をするのなら,胸部の身体診察をするのはナンセンスでは? 117

Q3 腹部診察が上達するためのコツは? 123

Q4 発熱と皮疹を有する患者を,どのように診療していきますか? 128

Q5 甲状腺疾患患者において,甲状腺以外で注意して診察するポイントは? 134

Q6 肺炎の診断・フォローアップで最も大切な身体所見は? 137

Q7 心不全の有無は,「浮腫」だけをみていればよいのでしょうか? 141

Q8 胆囊炎は,何を目安にフォローすればよいか? 145

Q9 蜂窩織炎と壊死性筋膜炎を鑑別するためのポイントは? 148

ONE MORE GM
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Q1 疾患に特徴的な顔貌には,どのようなものがありますか?

A1 先天性疾患では,ダウン症候群の「蒙古様顔貌」,Ehlers-Danlos症候群の「鳥様顔貌」,Turner症候群の「円様顔貌」などが有名.側頭筋が萎縮した「斧様顔貌」であれば,筋緊張性ジストロフィーを示唆する.

 後天性疾患では,内分泌疾患で特徴的な顔貌をきたす.甲状腺機能低下症では「粘液水腫性顔貌」に加えて,眼瞼周囲の腫脹,眉毛の外側3分の1の脱落,巨舌などを認めることがある.Cushing症候群では「満月様顔貌」となり,巨人症では「馬場様顔貌」,先端巨大症では「猪木様顔貌」となる.内分泌疾患は数年単位で顔貌が変化するので,“財布生検”が有用である.患者の財布の中にある運転免許証などの「以前の顔写真」と比較することで診断となる非侵襲的な生検である.

特集 【総論】

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■フィジカル(身体診察)の持つ魅力

 身体診察は病歴や検査と同様に正しい診療のための手段の1つである.しかし,手段=道具という表現には到底とどまらない魅力を持っている.

 私が身体診察の魅力を身を以って感じることができたのは,卒後4年も経った1988年のことであった.ほぼ同じ時期に学生時代の微生物学実習以来となるグラム染色との“再会”を果たすのであるが,身体診察とグラム染色の魅力には驚くほど多くの共通点がある.両者の特徴を並べてみた(表1).きわめてよく似た性質を持っていると納得できる.

特集 【部位別極意!何を意識して診ているか?】

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Case

亜急性甲状腺炎による発熱を認めた一例

患者:40歳台,女性.

現病歴:3週間前より,発熱あり.近医受診し,白血球数(WBC)は正常,CRP(C反応性蛋白)は軽度低下で経過観察されるも,軽快しないため紹介となる.当院受診時の脈拍数100回/分と,頻脈あり.両手の振戦あり.頸部診察で,甲状腺の軽度腫大と圧痛を認める.

診断:亜急性甲状腺炎.

経過と治療:検査で,赤沈亢進と甲状腺機能亢進所見あり.プレドニゾロンとプロプラノロールの内服を開始し,症状軽快した.

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 今,手元には,これまで使ってきた幾多の聴診器が並んでいる.妻にあきれられても,買い集めた聴診器たちには愛着がある.なぜなら,それは医学部に入り初めて聴診器を手にした時からずっと傍らにあり手にしない日は1日もない,医師としての歩みの伴侶であったからである.生涯愛した人は妻だけであるが,聴診器は何度も浮気し,よりよく聴こえる道具を探し求めてきた.そして手元に残ったのは,かのラパポート・スプラーグ聴診器である(写真1).

 筆者は,身体診察の名人でも何でもない.ただひたすらに患者さんと向き合い,毎日診察してきた.そんな日々のなかからつかんだ,名人でないからこそお伝えできる「胸部聴診」に対するさまざまな思いに,しばしお付き合いいただければ幸いである.

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Case

腹部診察により感染症のフォーカスが明らかになった一例

患者:82歳,男性.認知症はあるが,杖を使って散歩もできる元気な高齢者.

現病歴:昨日昼から,38℃台の発熱がある.今朝から,食欲が落ちている.元気がないので心配になり,家族が救急室に連れてきた.痛みの訴えはない.咳なし.下痢なし.

既往歴:糖尿病と高血圧のため,自宅近くの診療所に通院中.糖尿病のコントロールは良好.

バイタルサイン:体温38.6℃,血圧112/62mmHg,脈拍数92回/分,呼吸数20回/分.

身体所見:頭頸部に異常所見なし.心雑音なし.呼吸音清.腹部は軟で圧痛なし.皮膚に発赤なし.右季肋部に当てた左手の上から右の手拳で叩打すると,痛そうに表情が変化した.

検査所見:腹部エコーで検査すると腫大した胆囊と胆囊壁の肥厚,胆泥貯留が見つかった.血液培養は陰性.

診断と治療:急性胆囊炎.抗菌薬投与により症状は改善し,退院となった.

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Case

急な発熱と横紋筋融解をきたした60歳台女性をしっかり視診したら……

患者:60歳台,女性. 主訴:転倒,発熱.

現病歴:10月のある日,散歩中に転倒し動けなくなっているところを近所の人に発見され救急搬送.39℃台の発熱以外に明らかな所見なく,頭部CTでも異常はなかったが,クレアチンキナーゼ(CK)が2,393IU/mlと上昇していたため,即日入院となった.

 入院後は発熱が持続し,CKは20,000台まで上昇.さらに,入院2日目朝からショックバイタルになったため,ICUに入室した.その際の身体診察で,体幹・手掌を含む四肢に淡い紅斑があること(写真1),さらに左下腿膝窩部にダニが付着していること(写真2)が発見された.患者自身はダニに噛まれたことに全く気づいていなかった.ミノサイクリン200mg/日を開始したところ速やかに症状は軽快し,感染症研究所に提出した抗体検査にてRickettsia japonica IgG/IgMともに陽性であったことから,「日本紅斑熱」と診断した.

特集 【疾患別極意!コモンの診断・フォローアップはどうしているか?】

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Case

「動悸」で受診した一例

患者:28歳,女性.

現病歴:数週間前から動悸を感じることが多く,健康診断で「頻脈」を指摘されていた.体重変化はないが食欲が亢進しており,軟便傾向で汗をよくかくということで受診した.

 受診時,脈拍数が118回/分と速く,手掌はしっとりとしていた.腕を伸ばしてみると,手指の微細振戦があった.

 甲状腺はびまん性腫大を認め,圧痛はなく,聴診すると血管雑音を聴取した.甲状腺機能を調べると,甲状腺刺激ホルモン(TSH)が限界感度以下でfree T3/T4は上昇.エコーでは,甲状腺のびまん性腫大と血流増加を認めた.

 後日,抗TSH受容体抗体も陽性であることが判明し,「Basedow病」の診断で抗甲状腺薬で治療開始し,症状は消失した.

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Case

急速に胸水が貯留した肺炎・胸膜炎の一例

患者:48歳,女性.

現病歴・身体所見:3日前より咳・痰,前日に悪寒を伴う39℃の発熱あり.受診当日より右背部痛を自覚,痛みは深呼吸で増強.

 室内気で,呼吸数28回/分,SpO2 93%.胸部聴診では,右背部・側胸部でcoarse cracklesを聴取.また胸部X線で,右下肺野の浸潤影を認めた.

入院後経過:「肺炎・胸膜炎」として抗菌薬の点滴を開始.翌日,呼吸数28回/分,SpO2 92%と改善ないものの,右背部痛は軽減,胸部聴診でもcoarse cracklesは軽減.研修医Aは「痛みはよくなっているし,大丈夫だろう」と判断した.

 ところが,その夜,呼吸状態が悪化.呼吸数35回/分,SpO2 88%,右中下肺で呼吸音減弱.胸部X線で,右肺に多量の胸水を認めた.

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Case

患者:81歳,女性.

既往歴:高血圧・糖尿病,腰部脊柱管狭窄症.心不全の既往はなし.

現病歴:普段のADLは,手押し車を押しながら10分程度の歩行ができる状態.1カ月ほど前から,5分程度の歩行で休憩が必要になった.徐々に倦怠感が増し,2週間ほど前から食思不振を認めるようになった.ここ数日はほとんど食事摂取できないが,体重は1カ月前から3kg増加している.

 受診当日,入眠中に呼吸困難にて覚醒,症状の改善が乏しいため受診となる.受診時,呼吸数は24回/分と速く,両側下肺野に湿性ラ音を聴取し,両下肢浮腫が著明であった.「心不全」と判断され,入院加療となる.

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Case

急性胆囊炎の一例

患者:57歳,女性.主婦.

現病歴:3日前から熱っぽく,上腹部の不快感を自覚していた.2日前から嘔気も出てきたが,吐くほどではなかった.昨日から熱が高くなり,腹部の違和感と嘔気に加えて,食物残渣を伴う嘔吐も2回出現したため,本日ややぐったりした面持ちで,夫に付き添われて外来を独歩受診.本人に熱感はあるが,戦慄はなし.吐物に血液は混じらず,下痢もなかった.上腹部の違和感の位置を訊くと,やや右を手掌を当てて示した.

 バイタルサインは,呼吸数20回/分,体温38.2℃,血圧147/85mmHg,脈拍数96回/分・整.腹部診察上,外観は平坦で,膨満・膨隆,手術痕や外傷,出血や皮疹もなし.腸音は低下していた.肝腫大はなかったが,肝腫大を診る時の打診で軽度鈍痛が増強するとのことで,軽い触診で右季肋下に圧痛があった.Murphy徴候は陽性.咳誘発を含む明らかな腹膜刺激兆候はなかった.

 ベッドサイドの超音波で圧痛点に一致して胆囊あり,sonographic Murphy徴候は陽性.胆囊の壁は腫大,血流は良好で胆囊径は10cm×5cmでやや腫大,内部に胆泥らしいやや高エコーの像が見えた.明らかな石を示唆するような所見はなかった.胆管の拡張・腹水貯留ともなし.以上より「急性胆囊炎」を疑い,入院加療となった.

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Case

身体診察から蜂窩織炎と診断した一例

患者:80歳台,男性.糖尿病.

現病歴:2日前から,発熱と右下肢の疼痛が出現した.今日になって痛みのため歩行困難となり,当院の救急外来を受診した.来院時,血圧145/92mmHg,脈拍数122回/分,体温38.9℃,呼吸数21回/分であった.右下腿に,比較的辺縁明瞭な発赤・熱感・腫脹を認めた(写真1).

診断:バイタルサインが安定しており,疼痛および圧痛が発赤部位に限局し,発赤部位を超えて疼痛を訴えることはなかったことから壊死性筋膜炎ではなく「蜂窩織炎」と診断した.また,右足関節・膝関節の腫脹を認めず進展屈曲でも疼痛の増強がないことから関節炎の合併はないと考えられた.

治療:来院時よりセファゾリンを開始したところ,入院3日目より発赤腫脹部位の縮小がみられ,腫脹していた部位にシワがみられるようになった.その後,入院7日目にも病変は残存していたものの歩行可能となり,抗菌薬治療を終了し退院となった.

ゲストライブ〜Improvisation〜・1【新連載】

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 本誌特集のゲストエディターをはじめ,今をトキメく総合診療医らにご登場いただく,新シリーズ(不定期)を始めます! 

 第1回のゲストは,医学生・研修医,そしてジェネラリストを志す若手医師らと「身体診察」の技術を切磋琢磨すべく,全国で「フィジカルクラブ」を開催して回る平島氏.なぜ,なかでも「身体診察」にこだわるのか? 本誌編集委員の徳田・山中両氏が,本号特集「フィジカル改革宣言!」に込めた想いを聞き出しました.シナリオなしの“即興ライブ”をお楽しみください.

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 私は,身体診察の教育を通して,もっと温かい医療の溢れる世界を夢見ている.

 部活動として身体診察を学ぶ「フィジカルクラブ」を開催し(p.152),呼吸回数の数え方や心音の聴き方など,基本的な診察技法を医学生や研修医に指導しているが,その懇親会や座談会で次のような声があちこちから聞かれた.

What's your diagnosis?[158]

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病歴

患者:71歳,男性.

現病歴:来院4日前にベッドから起き上がろうとしたところ,四肢・腰に力が入らないうえに筋肉痛がひどく,40分ほどかけて汗びっしょりになりながらようやく座ることができた.その後,全身の筋肉痛が持続し,食欲低下や全身倦怠感も出現したため,当院救急室を受診された.

 ペットを含む動物との接触歴はなく,山や川への出入りもなし.最近の海外渡航歴や性交渉なし.3日に1回行くほどの温泉好き.土いじりは3年前まではあったが,最近はなし.

review of system(ROS):四肢脱力や筋肉痛に加え,同時期より食欲低下や体重減少あり.自覚はないが発熱もあり.意識障害や意識変容,頭痛なし.悪寒戦慄なし.咳嗽・喀痰・呼吸困難感などの気道症状なし.胸痛,咽頭痛,鼻汁もなし.腹痛・便秘・下痢・嘔気・嘔吐などの腹部症状なし.関節痛,皮疹なし.

既往歴:慢性閉塞性肺疾患,2型糖尿病,脂質異常症.

内服歴:グリメピリド1mg分1,ピタバスタチン1mg分1,ビタミンB1・B6・B12 3錠分3.

生活歴:喫煙;15本/日×30数年.アルコール; ビール350ml×2缶+日本酒3合/日.

アレルギー歴:食物なし,薬剤なし.

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 2015年10月10〜12日,鹿児島県奄美大島にてJapan Physical Club(以下,JPC)が開催されました.前年の加計呂麻島(奄美群島の1つ)開催に引き続き,2回目の開催です.

 テーマは「手あての医療で溢れるセカイを目指して」.身体診察を学ぶだけではなく,医療のあり方について考えたい! その思いを胸に,医学生から医師まで,全国31都道府県から100名以上の参加者が集いました.

血液内科学が得意科目になるシリーズ・23【最終回】

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 血液検査を,どう解釈したらよいのか? よく,そのようなことを聞かれます.今回は,危ない病気を見逃さないための検査データの解釈と応用について,お話しします.

 「血液内科」は,内科のなかでも専門医が少なく,診療科も設置していない病院が数多くあります.本連載は,研修医や血液を専門としない先生方のお役に立ちたいとの願いから始まりましたが,これをもって最終回とさせていただきます.長い間,ありがとうございました.

 では,症例を通して考えてみましょう.

Dr.徳田と学ぶ 病歴と診察によるエビデンス内科診断・18

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徳田:みなさん,こんにちは.この連載では「臨床疫学」を用いた診断ロジックを学びます.症例に基づきながら,レジデントのみなさんとの対話形式で進めていきます.

 今回のケースは,「アルコール依存症」疑いの患者さんです.アルコールは,適度な摂取であれば,コミュニケーションをスムーズにして社会活動を円滑にする利点をもちます.しかしながら,乱用症や依存症にまでなると,肝障害や神経障害,栄養障害,精神障害などのリスクが出てきます.事故や暴力などに発展するおそれもあります.また,ほとんどの乱用症や依存症の人が,そうなる以前の不適切な飲酒(問題飲酒)から移行するので,問題飲酒者を見つけて早期に介入することが重要です.では,今回の症例をみてみましょう.

Dr.加藤の これで解決!眼科Q&A相談室・5

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今月のQuestion

内科医が特に詳しい検査もなしに,ほとんど問診のみでドライアイを診断することは可能でしょうか? 可能でしたら,どういった問診をすべきでしょうか? また,注意点についても教えてください.

みるトレ

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Case 97

患者:24歳,女性.

主訴:発熱,咽頭痛,歯肉痛,舌痛.

既往歴:特記事項なし.

現病歴:4日前から悪寒・倦怠感を自覚し,3日前から咽頭痛と口内炎を自覚した.2日前には39℃台の発熱を認めたため近医を受診し,アセトアミノフェンとクラリスロマイシンを処方された.その後も症状が改善せず,当院受診当日には食事・飲水も困難となったため当院外来を受診し,入院となった.

身体所見:体温38.8℃.頸部リンパ節腫脹あり.

 口腔内に歯肉の腫脹および出血と,口唇の水疱を認めた(図1).

検査:WBC 10,400 /μl(Neut 83.2%,Lym 7.2%,Mono 9.1%)

 Hb 12.5g/dl Plt 22.5万/μl CRP 9.3mg/dl

 AST 19IU/l ALT 17IU/l γ-GTP 17IU/l BUN 9mg/dl Cr 0.58mg/dl

 Na 136mEq/l K 3.5mEq/l

 単純ヘルペスIgM 0.38(陰性) 単純ヘルペスIgG<2.0(陰性)

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◆救急外来では時に病歴聴取が難しい場合がある.その場合は,素早い身体診察,迅速検査,画像検査をまず行い,外科的なクリティカルとなる疾患を除外する.加えて繰り返し病歴聴取を行うことで,鑑別疾患を整えていくこともある.

臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患[46]

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本連載では,沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに,実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います.宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください.画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています.それでは早速始めましょう.今月のテーマは,1カ月続く胸痛と発熱を認めた52歳男性に対するアプローチです.

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次号予告

基本情報

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総合診療
26巻2号 (2016年2月)
電子版ISSN:2188-806X 印刷版ISSN:2188-8051 医学書院

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