Hospitalist 10巻2号 (2022年12月発行)

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特集　脳梗塞

はじめに｜脳梗塞を的確に疑うことができますか？—治療機会を逃さないための必須アップデート井口　正寛 10巻2号 , 2022年12月 , pp.207-209

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脳梗塞を的確に疑うことができますか？　そして…

脳梗塞と診断したのち，血栓溶解療法や血栓回収療法の適応を判断することができますか？　病型に応じた適切な急性期治療を行うことができますか？

2017年の本誌「神経内科」特集の一部で虚血性脳卒中を扱ってから，5年を迎えました。このたった5年間で脳梗塞診療は大きく変化しました。特に，劇的な効果が期待される血栓溶解療法や血栓回収療法の適応拡大が与えるインパクトは大きく，もし知識がアップデートされていなければ，せっかくの治療機会を逃してしまうかもしれません。

1．脳梗塞を理解するのに役立つ血管解剖学—すぐに内科診療に活かせるものに絞って松原　知康 10巻2号 , 2022年12月 , pp.211-224

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虚血性脳卒中診療において，内科医が血管支配を知るメリットは，

●血管支配に応じて生じ得る症候が予測でき，診察の精度を高めることができる

●MRI拡散強調画像で梗塞病変が明瞭でない場合に，その領域を支配する血管の閉塞を確認することで梗塞の診断に自信をもつことができる

●血管ごとに生じやすい病態が知られているため，脳梗塞の機序の推定のための情報を増やすことができる

などが挙げられる。

　覚えるべき事項が多くて敬遠されがちな脳血管解剖学であるが，本稿では，すぐに内科診療に活かせるものに絞って概説することとし，少しでも読者の皆様に馴染みやすいものとなるように努めた。その目的のために，一部で，省略した血管や簡略化して解説した箇所があることをご海容いただきたい。

2．脳梗塞の診断—急性期における迅速・適切な鑑別と病型診断のためのオーバービュー中森　正博 10巻2号 , 2022年12月 , pp.225-242

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脳梗塞は時間が勝負であり，すみやかで適切な診断が欠かせない。21世紀に入り，経静脈的血栓溶解療法である遺伝子組換え組織型プラスミノゲン・アクチベータ（rt-PA^＊1）や経カテーテル的血栓回収術といった超急性期治療が新たに登場し，脳梗塞診療は急速に進歩している。同時に，発症から治療までの適応時間（therapeutic time window）も拡大し，脳梗塞超急性期治療の恩恵を得られる可能性のある患者が潜在的に増えてきた。そのため，脳梗塞を迅速に診断して治療につなげることの重要性がさらに増している。病院前の段階から脳梗塞を疑うことの啓発，病院に到着してからの迅速かつ適切な鑑別と診察，画像検査の適切な選択と読影，スタッフの多職種連携などがより一層求められる時代となった。

　加えて，高齢化に伴い脳梗塞リスクを有する人口は増加しており，予防の重要性がさらに増している。特に脳梗塞は再発率の高い疾患であり，超急性期治療に続いて，再発予防に移行するための適切な脳梗塞病型診断が重要である。

　本稿では，脳梗塞急性期の診断において重要な鑑別，診察，画像検査を重点的に解説する。そして再発予防に移行するために重要な脳梗塞病型診断について整理する。さらに，脳梗塞リスクの事前予測，特に一過性脳虚血発作（TIA^＊2）の段階での適切な評価について述べる。

【コラム①】NIHSS—発症初期に重症度を的確に把握できる，国際的に標準化されたスケール時村　瞭 , 井口　正寛 10巻2号 , 2022年12月 , pp.244-247

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National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）は，現在，臨床現場で最もよく用いられている脳卒中の重症度評価スケールである。特に遺伝子組み換え型組織プラスミノーゲン・アクティベータ（rt-PA^＊1）静注療法や，血栓回収療法の適応の判断において重要である。

　本稿では，NIHSSの誕生の経緯と有用性および評価方法の実際と注意点について概説する。

3．脳梗塞の超急性期治療—発症時刻から考える治療選択を，症例から学んでアップデートしよう小島　隆生 10巻2号 , 2022年12月 , pp.249-256

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脳梗塞の超急性期治療は患者の予後に極めて大きく関与するため，医療者は最大限の力を注ぐべき場面となる。超急性期治療の2本柱は経静脈的線溶療法および機械的血栓回収療法であり，対象となる患者をできるだけ早く把握し，治療を開始することが重要である。おのおのに治療指針および使用指針があり，それに準拠した治療が行われるが，本領域におけるエビデンスの集積は極めて速いため，医療者も常時アップデートが求められる。また現在では治療のみならず，発症から病院搬送，診断など，病院内に加えて地域としての診療体制の整備も必要とされる。

　本稿では，実際の症例を通じて脳梗塞超急性期治療の要点を解説し，最近注目されているトピックスを紹介する。

4．脳梗塞の急性期治療—薬剤選択のほか，適切なマネジメントのための知識のアップデート星野　岳郎 10巻2号 , 2022年12月 , pp.257-269

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本稿では，脳梗塞急性期の抗血栓療法を中心としたマネジメントについて，非心原性・心原性脳梗塞に分けて概説する。合わせて急性期の血圧管理，TIAの対応，臥床患者への下肢静脈血栓症予防，急性期に注意すべき合併症についてもふれる。

【コラム②】オザグレル，アルガトロバン，エダラボン—そのエビデンスはどうか南郷　栄秀 10巻2号 , 2022年12月 , pp.270-273

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急性期脳梗塞治療は，選択肢は増えたが，血栓溶解療法や血栓回収療法の適応がない場合や非専門施設で行う場合には，抗血小板薬の内服治療とともに点滴による治療が行われることも少なくない。

　本稿では，日本でラクナ梗塞を除く非心原性脳梗塞の急性期治療において保険適用のあるオザグレル，アルガトロバン，エダラボンのエビデンスについて論じてみたい。

5．脳梗塞の慢性期治療—抗血栓薬による加療とリスク因子の管理のエビデンスを中心に志賀　裕二 10巻2号 , 2022年12月 , pp.275-294

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脳梗塞の再発予防は，主には抗血栓薬による加療とリスク因子の管理である。21世紀に入り脳梗塞の急性期治療の進歩は目覚ましく，再発予防で使用する薬剤にも，直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）と総称される抗凝固薬が新たに4剤加わっている。また，出血時の使用に限定はされるが，第Ⅹa因子阻害薬に対する中和薬アンデキサネットアルファの日常診療における使用も可能となった。抗血小板薬でもプラスグレルをはじめとする多様な薬剤が登場し，併用療法を含めた新たなエビデンスも次々と報告され，常に情報を更新していく必要がある。

　本稿では主に慢性期の治療として，抗血栓薬による加療とリスク因子の管理について，抗血栓薬服用患者の手術前の休薬や出血時の対応といった，日常診療でよく遭遇する事案を想定しながら，解説する。

6．脳梗塞診療におけるブレインハートチーム—チームで取り組む卵円孔開存（PFO）症例と関連トピックス國井　浩行 10巻2号 , 2022年12月 , pp.295-300

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心原性脳梗塞が疑われる患者に対する検査・治療には，脳神経外科，脳神経内科，循環器内科の連携が必須となる。本稿ではその代表例となる症例を挙げ，関連トピックスをまとめる。

7．脳梗塞のリハビリテーション療法—生活機能と障害に目を向けた多角的アプローチが求められる水野　聡子 10巻2号 , 2022年12月 , pp.301-306

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脳卒中は日本における死因の第4位であり，長らく要介護状態となる原因疾患の第1位を占めてきた。脳卒中の典型的な症状として運動麻痺があり，そのほかに感覚障害，失調，高次脳機能障害，失語症，嚥下障害などがみられる。脳卒中によって生じる多様な機能障害の影響を可能なかぎり小さくし，低下した能力を向上させることが，脳卒中におけるリハビリテーションの目的である。また，不動により深部静脈血栓症や褥瘡，誤嚥性肺炎などが起こり，安静臥床により廃用性筋萎縮，関節拘縮といった二次的合併症がみられる。早期離床によりこれらの合併症の予防が可能と考えられる。

　本稿ではリハビリテーションの概要とその流れ，処方に加え，嚥下機能障害への対処，低栄養にもふれる。

8．脳梗塞とてんかん—あらゆるフェーズでの対応，中長期的な視点が求められる音成　秀一郎 10巻2号 , 2022年12月 , pp.307-315

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近年，脳梗塞治療の発展により脳卒中生存者（stroke survivor）が増えた一方で，その増加するstroke survivorの後遺症対応や合併症管理が課題となっている。脳卒中の合併症の1つにけいれん発作があり，脳卒中後てんかんがある。急性期では脳卒中患者の約10％でけいれんがみられ^1），入院中の死亡や機能転帰不良にも独立して関連する。また慢性期においては脳卒中後てんかんがstroke survivorの約5〜10％でみられ，患者QOLに大きな影響を与える^2,3）。つまりけいれんやてんかんは，脳卒中のあらゆるフェーズで対応が求められる，頻度の高い合併症なのである。

　てんかんの視点から俯瞰すると，てんかんは小児から高齢者まで全世代で発症する100人に1人のcommon diseaseである。成人での発症率・罹患率は年齢とともに上昇し，65歳以上で最多となる^4,5）。脳卒中はこの高齢者のてんかんの原因の30〜40％を占め，最多である。加速する高齢化に加えて，stroke survivorの近年の増加トレンドをみるかぎり^6），脳卒中後てんかんを日本のてんかん専門医だけでカバーすることは困難であり，現在進行形の超高齢社会の日本において，ホスピタリストに期待される脳卒中後けいれん／てんかんマネジメントへの役割は極めて大きい。

　なお，脳卒中のうち脳梗塞と脳出血ではそれぞれ合併する発作のリスクが若干異なる。本稿では脳梗塞に関連したてんかん発作の急性期対応，鑑別診断，さらには慢性期に向けたマネジメントを提示症例をもとに概説する。

9．若年性脳梗塞—虚血性脳卒中とは異なる危険因子と多岐にわたる病因丸山　健二 10巻2号 , 2022年12月 , pp.317-324

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若年性脳梗塞における危険因子は，動脈硬化を基盤とした虚血性脳卒中とは異なり，その病因は多岐にわたる。総合医として，若年性脳梗塞のどのようなリスクがあるかについておおまかに把握しておくことが必要である。本稿では，若年性脳梗塞では何がリスクとなり，主な病因にどのようなものがあるか，またどのように検査を進めていくべきかについて概説する。

10．COVID-19と脳卒中—過凝固に起因する血栓症が予後を大きく左右する深尾　絵里 10巻2号 , 2022年12月 , pp.325-331

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2019年12月に中国武漢で報告されたCoronavirus Infectious Disease 2019（COVID-19）感染症は，気道感染に伴う急性呼吸器障害としてクローズアップされ，またたく間に世界的パンデミックを引き起こした。ほどなくして多彩な血栓症の合併が注目されるようになった。同じRNAウイルスであるエボラ出血熱やデング熱といった感染症では，しばしば播種性血管内凝固症候群（DIC^＊1）といった出血性凝固異常が認められるが，COVID-19では出血症状がみられることは少なく，過凝固に起因する血栓症や多臓器不全が問題となる。静脈血栓としては肺塞栓症が，動脈血栓としては脳梗塞が最も多く，これらが予後を大きく左右することとなる。

　COVID-19蔓延下において，合併症としての脳卒中診療もまた，ホスピタリストに求められる場面が十分想定される。

【コラム③】院内発症脳梗塞—治療開始遅延の現状と対策原瀬　翔平 , 白石　淳 10巻2号 , 2022年12月 , pp.332-336

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脳梗塞全体の4〜17％は入院中に発症する院内発症脳梗塞である^1）。以前から，院内発症脳梗塞は市中発症脳梗塞よりも症状が重篤であり，予後も不良であることが知られている^1,2）。多くの施設で発症後すみやかな脳画像検査の施行が可能であり，さらに施設によっては経静脈的血栓溶解療法や血栓回収療法をすみやかに行える環境が整っているにもかかわらず，院内発症脳梗塞の治療開始は市中発症よりも遅い。この遅延に関連する背景は何であろうか。

　本稿では，院内発症脳梗塞の概要と特徴を述べるとともに，改善策について検討する。

連載　Clinician Update 拡大版❶

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 10巻2号 , 2022年12月 , pp.338-345

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1．SER-109, an oral microbiome therapy for recurrent Clostridioides difficile infection. N Engl J Med 2022；386：220-9.PMID：35045228

［研究デザイン］

第Ⅲ相二重盲検プラセボ対照RCT

［背景・目的］

再発性Clostridioides difficile感染症（CDI）について，既存の治療は，C. difficileの芽胞が発芽して毒素を産生するのを助ける崩壊したマイクロバイオームには作用しない。SER-109は，再発性CDI治療のために精製されたFirmicutes門の細菌の芽胞からなるマイクロバイオーム治療薬で，現在，研究が進められている。再発性CDIにおいて，SER-109のプラセボと比較した8週間の再発リスク減少効果と安全性を検証する。

［対象］

次の①〜③で定義される，CDI（適格を満たす急性発症を含む）を12か月以内に3回以上発症した18歳以上［①2日連続で3回以上の不定形の排便，②C. difficile毒素検査陽性，③10〜21日の標準抗菌薬治療で症状改善］（米国，カナダの56施設，2017年7月〜2020年9月）

［介入・方法］

SER-109（約3×10⁷ CFU）を投与するSER-109群とプラセボ群に1：1に無作為に割り付けられた。年齢（＜65，≧65），無作為割り付け前のCDIに対する抗菌薬治療（バンコマイシン，フィダキソマイシン）の投与により層別化。

連載　病棟医療革命

第4回❶HITO病院編｜HITO総診×DX—すべては現場のために，何よりも不安を抱える患者のために五十野　博基 10巻2号 , 2022年12月 , pp.358-362

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HITO病院のDX^1）

社会医療法人石川記念会HITO病院は，愛媛県四国中央市にある257床のケアミックス病院である。2013年に前身である石川病院（153床）から建て替え，増床されて誕生した。一風変わったHITO病院という名前には「ひとのいきるを支える」という想いが込められている。ここで指す「ひと」は，患者とその家族はもちろん，働いているスタッフや，地域で暮らすすべての人を含んでいる。人を中心に医療を考え，病を診るだけでなく人を診る医療でありたい，人が生きることを支え続けていく病院でありたいと，HITO病院は命名された^2）。

　そんなHITO病院の特長が，1人1台のiPhone導入に象徴されるDX（デジタルトランスフォーメーション）^＊1である。四国中央市の医療は，高齢化で人口減少が予想され，今後さらなる人手不足が大きな課題となる。そこで，医療サービスの質を落とさずに業務の効率化を行うには，ICT（情報通信技術）の活用しかないとの判断で，石川賀代理事長のリーダーシップのもと，DXが推進された。

第4回❷豊田地域医療センター編｜telemedine×豊田地域医療センター—診療における革命を地に足のついたものとしていく溝江　篤 10巻2号 , 2022年12月 , pp.363-366

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豊田地域医療センターについて

豊田地域医療センターは愛知県豊田市にあるコミュニティホスピタル^＊1である。190床の慢性期〜急性期の入院病床があり，救急医療を含めた外来診療や，約600名の患者に対する在宅医療や訪問看護，訪問リハビリテーションを行っている。地域住民が医療や介護の必要な状態になっても，可能なかぎり住み慣れた地域で，その有する能力に応じて自立した生活を続けられるための地域包括ケアシステム^1）の一端を担っている。また，教育施設として，県内外の研修病院の研修医と専攻医が総合診療の実際や実臨床を学ぶ場となっている。

連載　Clinician Update 拡大版❷

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 10巻2号 , 2022年12月 , pp.370-377

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1．Association between use of a flying intervention team vs patient interhospital transfer and time to endovascular thrombectomy among patients with acute ischemic stroke in nonurban Germany. JAMA 2022；327：1795-805.　PMID：35510389

［研究デザイン］

非無作為化比較試験（週ごとに2つのシステムを交代して比較検証）

［背景・目的］

急性虚血性脳梗塞に対する血管内治療（EVT）の効果は時間に強く依存し，遠隔地域の患者に広めていくには課題がある。急性虚血性脳卒中患者において，フライト介入チームシステムの従来の病院間患者搬送と比較したEVT治療の遅延，手技の実現性，有害事象，臨床効果について検証する。

［対象］

EVTが必要と判断された急性虚血性脳卒中患者（ドイツ郊外の遠隔脳卒中ネットワークの13施設，2018年2月1日〜2019年10月24日）

［介入・方法］

フライト介入チームによるシステムと病院間患者搬送を行う従来のシステムを1週間ごとに交代で行い，各システムの治療を受けた患者（フライトチーム群，病院間搬送群）を比較した。フライト介入チーム：郊外にある13の一次脳卒中センターに搬送後，EVTが必要であればミュンヘンのヘリコプター基地から脳卒中治療チームを患者の搬送先に派遣し治療を行う。

35号「身体診察」Special Article

身体診察と「車の両輪」の病歴聴取—問診力も「型」にして習得！北野　夕佳 10巻2号 , 2022年12月 , pp.347-356

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病歴聴取は臨床判断において必要不可欠な要素である。初診における病歴聴取のみで約70〜80％が最終診断と同一の鑑別診断に至ったというデータもある。いかに血液検査や画像診断が進もうとも，病歴聴取のスキルは臨床家であるうえで必要不可欠であり，習得すべきスキルである。同時に，系統立ったアプローチをすれば誰にでも習得できるスキルであることも強調したい。

　また，各種スコアリングやAIが発達しても，その項目を正しく入力するためには病歴（＋身体所見）が必要不可欠である。具体例を1つ挙げると，急性冠症候群で用いるTIMI calculatorの項目の1つとして“severe anginal episode in the last 24 hrs”「この24時間以内に強い狭心痛（anginal pain）があったか」がある。「狭心痛」であったのかの判断には，以下に示していくような胸痛の問診が必要不可欠である。

　H & P（History and Physical）という意味で，身体診察と病歴聴取はまさに車の両輪。本稿で示すアプローチを繰り返せば，誰でもできるようになる！　筆者のパールを交えて解説したい^＊1。

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目次 10巻2号 , 2022年12月

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次号目次 10巻2号 , 2022年12月 , pp.380

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基本情報

Hospitalist
10巻2号
(2022年12月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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