INTENSIVIST 17巻1号 (2025年1月発行)

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特集　酸塩基平衡，電解質異常に挑む

❶ 巻頭言—対症療法では終わらせない原因究明と治療フロー岡田　和也 17巻1号 , 2025年1月 , pp.1-2

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酸塩基平衡や電解質バランスは生体の恒常性維持に不可欠であり，その異常は患者転帰を悪化させる。ICUでは酸塩基平衡や電解質異常が日常的にみられ，日々のルーチンとして補正指示が出されることが少なくない。多くの場合，対症療法で解決可能だが，治療抵抗性の場合や普段と異なる経過を伴うケースでは原因究明が不可欠である。そのなかには，薬物や輸液製剤の変更・中止だけで改善する場合もあれば，原疾患治療が必要な場合もある。ここで教訓的な症例を，いくつか提示する。

Part 1　ICUでの電解質異常に挑む　ナトリウム異常

❷ 低ナトリウム血症，実際どうやって補正する？—最近の研究結果をふまえた適切な治療方法桑野　公輔 , 川上　大裕 17巻1号 , 2025年1月 , pp.3-13

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はじめに

低ナトリウム血症は血清ナトリウム（Na）濃度＜135 mEq/Lと定義され，入院患者に生じる最も頻度の高い電解質異常である。血清Na濃度＜120 mEq/Lの重症低ナトリウム血症の院内死亡率は6〜10％^1，2）と高く，迅速な対応が求められる。低ナトリウム血症に関するガイドラインが2013年に米国^3），2014年に欧州^4）で発表され，早10年が経過しており，発表後に3％高張食塩液の投与方法や過剰補正となった場合の逆補正に関して報告されている。

　本稿では最近発表された研究結果をふまえ，現時点でどのような治療が適切かを解説する。

❸ さあ困った。特殊な状況でのナトリウム異常，どう対処する？—透析が必要な患者の場合岡田　和也 17巻1号 , 2025年1月 , pp.15-20

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はじめに

透析が必要な患者におけるナトリウム異常は，治療戦略において大きな課題となる。透析液の［Na］が標準的には140 mEq/Lに設定されていることから，ナトリウム異常患者に対する透析には，過剰補正のリスクを伴う。本稿では，低ナトリウム血症および高ナトリウム血症の患者に透析を行う際の治療戦略について解説する。

❹ さあ困った。特殊な状況でのナトリウム異常，どう対処する？—くも膜下出血患者の場合麥倉　慎 , 中川　俊 17巻1号 , 2025年1月 , pp.21-28

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はじめに

動脈瘤性くも膜下出血aneurysmal subarachnoid hemorrhage（aSAH）の死亡率は，過去数十年で改善してきたものの，入院中の死亡率は16％と依然高い状況である^1）。動脈瘤治療後の合併症は神経学的転帰や死亡率に大きくかかわるため，ICUでの急性期管理が重要である。そのなかでも，Na異常は代表的な合併症の1つとして広く知られている。ここではaSAHの急性期に生じるNa異常の問題点を概説し，症例を通してその管理方法について言及する。

❺ さあ困った。特殊な状況でのナトリウム異常，どう対処する？—心不全患者の場合梶野　超生 17巻1号 , 2025年1月 , pp.29-34

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はじめに

心不全は入院を要する病態の原疾患として依然頻度が高い^1）。低ナトリウム血症は心不全患者の11〜27％に合併されていると報告されている^2）。心不全患者の低ナトリウム血症の発症機序は血液量減少性，希釈性体液量増加性の2つが考えられ，そのマネジメントは異なるため，鑑別が重要である。本稿では心不全患者における低ナトリウム血症の治療法とその必要性を，上記の2つの病態の鑑別という側面から考察する。

❻ さあ困った。特殊な状況でのナトリウム異常，どう対処する？—肝硬変患者の場合梶野　超生 17巻1号 , 2025年1月 , pp.35-39

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はじめに

肝硬変患者において，低ナトリウム血症は約半数にみられる頻度の高い病態であり^1），合併症や死亡率との関連を示唆する報告もある^2）。しかし，肝硬変患者の低ナトリウム血症に対する治療方法は不明な点が多い。本稿では，肝硬変患者の低ナトリウム血症に対して考慮される治療方法や積極的に補正を検討する状況について解説する。

Part 1　ICUでの電解質異常に挑む　カリウム異常

❼ 高カリウム血症，どう効率よく治療する？—重症・中等症・軽症，5 STEPを意識した治療戦略が重要小泉　三輝 17巻1号 , 2025年1月 , pp.41-50

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はじめに

高カリウム血症は，一般外来，救急外来，一般病棟，ICU等，あらゆる診療現場においてしばしば遭遇する，致死に至る可能性のある電解質異常である。特に重症の場合，緊急の対応が求められる。

　2023年に英国腎臓協会United Kingdom Kidney Association（UKKA）は「成人における急性高カリウム血症の診療ガイドライン」^1）を改訂した（以下，UKKAガイドライン）。前回は2020年に発表されたが，その後，新規のカリウム吸着薬であるジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物sodium zirconium cyclosilicate hydrate（SZC，ロケルマ^®）に関するエビデンスが出現し，また初期対応時のカルシウム製剤投与に関する変更もあり，今回改訂された。本稿では，これに沿って高カリウム血症の治療戦略を考えていきたい。

Part 1　ICUでの電解質異常に挑む　その他の電解質異常

❽ スペシャリストが答える困った電解質異常一問一答桑野　公輔 , 川上　大裕 , 植西　憲達 , 岸本　勇将 , 桂　欣宏 , 瀬尾　龍太郎 17巻1号 , 2025年1月 , pp.51-57

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はじめに

Part 1では，ここまで低ナトリウム血症の診断と治療，特殊な状況でのNa異常の治療，高カリウム血症の治療に焦点を当ててきた。本稿では，Na，Kの異常に加え他の電解質異常に関連して日常臨床でよく遭遇する臨床疑問に対してスペシャリストの方々に回答いただいた。短い回答のなかに凝縮された電解質異常の治療の醍醐味を感じていただきたい。

Part 2　酸塩基平衡異常の原因診断を極める

❾ 代謝性アシドーシスの存在がわかった。では，その原因は？—アニオンギャップ開大型代謝性アシドーシス冨永　聡 , 植西　憲達 17巻1号 , 2025年1月 , pp.59-67

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はじめに

アニオンギャップ開大型代謝性アシドーシスanion gap metabolic acidosis（AGMA）は，酸塩基平衡異常のなかで出会う頻度が非常に高い。

　本稿では，AGMAの原因診断や血液ガス分析の解釈の際に用いられるΔAG/ΔHCO₃^-について解説する。

❿ 代謝性アシドーシスの存在がわかった。では，その原因は？—アニオンギャップ非開大型代謝性アシドーシス五島　隆宏 , 植西　憲達 17巻1号 , 2025年1月 , pp.69-80

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はじめに

人体には生命活動でつくられた，または外的に投与された酸を緩衝・代謝・排泄する能力が備わっており，代謝性アシドーシスは酸の産生がこれらを上回った結果である。アニオンギャップ開大型代謝性アシドーシスanion gap metabolic acidosis（AGMA）とアニオンギャップ非開大型代謝性アシドーシスnon-anion gap metabolic acidosis（NAGMA）はその点において同じとも言えるし，一方で大きな違いもある。両者が合流するような現象も知られており，どちらがどのように影響しているのか考えることで，酸塩基平衡の理解が深まると考える。

　本稿ではNAGMAとAGMAの境界に注目しながら，NAGMAの病態生理について解説する。

⓫ 代謝性アルカローシスの存在がわかった。では，その原因は？—意識して診療にあたり，隠れた病態を見逃さない出口　慧人 , 玉井　道裕 17巻1号 , 2025年1月 , pp.81-91

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はじめに

代謝性アルカローシスは，［HCO₃^-］上昇と［H^＋］の低下（pHの上昇）を認める酸塩基平衡異常である。代謝性アルカローシスは1972年にDonald SeldinとFloyd Recorによって初めて概念化された^1）。ここでは細胞外液量を中心にメカニズムが考えられた。いわゆる従来の細胞外液量モデルである。多くの場合はこのモデルに沿って代謝性アルカローシスの原因を突き止めることができるが，細胞外液量の評価が難しいときもある。実臨床では尿中[Cl^-]で分類を行うのが有用である。本稿では，代謝性アルカローシスの臨床的な診断および治療介入に役立つようにその病態生理学について解説する。さらに細胞外液量モデルに基づいた一般生理学は重要視しつつ，現実的な診断アプローチについて述べる。

⓬ Stewart法ってよく聞くけど，実際どう使うの？—Boston法との比較，実践的な併用方法吉岡　晃佑 , 片岡　惇 17巻1号 , 2025年1月 , pp.93-101

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はじめに

いきなりではあるが，症例1の血液ガス分析の解釈はどのようになされるだろうか？　このような症例では，従来の古典的な血液ガス分析方法だけでは実臨床像と一致しない点が浮かび上がってくる。そこで，Stewart法やその変法である簡易Stewart法を併用することにより正確に病態を把握できるようになる。本稿では，Stewart法の基本的な考え方を概説し，その考え方を従来の方法と組み合わせることで，総合的な病態生理ができるようになることを目標とする。

【コラム】輸液製剤の酸塩基平衡への影響は気にしたほうがよい？—Stewart法とエビデンスの視点から適切な輸液製剤を選択する岸本　勇将 , 岡田　和也 17巻1号 , 2025年1月 , pp.102-106

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はじめに

ICUにおける主たる治療に輸液療法が挙げられる。この輸液療法に伴い酸塩基平衡異常をきたすことがあるが，これを理解するには1970年代より注目されてきたStewart法が有用である。Stewart法を用いることで，酸塩基平衡異常の背景に隠れた電解質異常やアルブミンの影響を含めて解釈することが可能となる。Stewart法のなかで登場する強イオン差strong ion difference（SID），弱酸の総和total weak acid（A_tot）は，輸液製剤の選択においても有用な概念である。

　本コラムでは，SIDやA_totを輸液製剤の選択にどのように活用するかを解説し，その有用性を述べる。

⓭ その酸塩基平衡異常は補正が必要？　実際どうやって補正する？—炭酸水素ナトリウムやアセタゾラミドを使いこなす野間　光貴 , 桂　欣宏 , 瀬尾　龍太郎 17巻1号 , 2025年1月 , pp.107-116

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はじめに

重症患者では，循環不全や腎障害により代謝性アシドーシスが生じる一方で，利尿薬の使用や胃管からの吸引によって代謝性アルカローシスも生じ得る。高度の代謝性アシドーシスはさまざまな有害事象を引き起こし，死亡率の上昇につながる。また，高度の代謝性アルカローシスは循環や呼吸機能に悪影響を及ぼす。これらの病態には，原疾患への迅速な根本的治療が不可欠である。

　臨床現場では，原疾患の治療だけでなく，pH補正を目的として，炭酸水素ナトリウム（メイロン）やアセタゾラミドが対症療法として使用されてきたが，これらの治療法に関する確立されたエビデンスは依然として少ないのが現状である。

　本稿では，炭酸水素ナトリウムやアセタゾラミドを「なぜ」「どういう状況で」「どのように」使用するべきかを解説し，さらに他の補正方法についても述べる。

Part 3　JSEPTICクイズ—Intensivist誌連動企画

⓮ JSEPTICクイズ特別編—酸塩基平衡，電解質異常に挑む岡田　和也 , 小泉　三輝 , 冨永　聡 , 植西　憲達 , 五島　隆宏 , 野間　光貴 , 桂　欣宏 , 瀬尾　龍太郎 17巻1号 , 2025年1月 , pp.117-127

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講評

JSEPTICでは，運営メンバーが経験した症例，重要な研究や病態生理に関することなどについて，興味深くかつためになる問題を出題するというコンセプトのもと，JSEPTICクイズを定期的に発信している。今回はIntensivist誌とJSEPTICクイズの連動企画として，執筆者による本特集に関連したクイズを出題し，77名の参加者から回答をいただいた。某SNSでは，「すごく難しい!!　けど，すごく楽しい」というコメントをくださった方もおり，出題者として大変励みになった。回答が割れた問題も多いが，是非，本特集を読んでいただいたあとに再度挑戦いただきたい。きっと，得られた知識を実践的に操れるようになっていることを実感いただけるのではないかと思う。

連載

え？　知らないの？加温加湿器の使い方上岡　晃一 , 加藤　孝昭 17巻1号 , 2025年1月 , pp.130-135

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加温加湿器は，その名のとおり加温と加湿を行うことが可能である。人工呼吸器管理中における推奨湿度の指標は各機関から示されており，それに従って適切な管理を行うことで，気道粘膜の線毛運動や肺胞細胞の機能を正常に維持し，ガス交換効率を高めることができる。

　回路には，ヒーターワイヤーの有無や，形状に違いがあり，さらにそのレイアウトも多岐にわたるため，加温加湿されたガスを効果的に運ぶためには，適切な選択が重要である。

　本稿では，加温加湿器およびその回路について，それぞれ詳しく解説したいと思う。

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 17巻1号 , 2025年1月 , pp.136-142

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目次 17巻1号 , 2025年1月

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倫理規定 17巻1号 , 2025年1月 , pp.143

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次号予告 17巻1号 , 2025年1月 , pp.145

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基本情報

INTENSIVIST
17巻1号
(2025年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 17巻1号 (2025年1月発行)

特集 酸塩基平衡，電解質異常に挑む

Part 1 ICUでの電解質異常に挑む ナトリウム異常

Part 1 ICUでの電解質異常に挑む カリウム異常

Part 1 ICUでの電解質異常に挑む その他の電解質異常

Part 2 酸塩基平衡異常の原因診断を極める

Part 3 JSEPTICクイズ—Intensivist誌連動企画

連載

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特集　酸塩基平衡，電解質異常に挑む

Part 1　ICUでの電解質異常に挑む　ナトリウム異常

Part 1　ICUでの電解質異常に挑む　カリウム異常

Part 1　ICUでの電解質異常に挑む　その他の電解質異常

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