肝胆膵画像 14巻1号 (2012年1月発行)

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特集　進行胆囊癌の診断と治療

序説

進行胆囊癌手術における諸問題塚田　一博 , 松井　恒志 , 吉岡　伊作 , 澤田　成朗 , 長田　拓哉 14巻1号 , 2012年1月 , pp.7-9

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はじめに

　胆囊癌は，切除の安全性の向上や抗癌剤の進歩にもかかわらずいまだ予後不良な癌の1つであり，進行癌の長期生存には外科的切除が唯一の方法である^1,2)．一方，胆囊癌はその壁深逹度に伴い，肝転移，リンパ節転移などが起こることがよく知られており³⁾，こうした周囲の進展に合わせた切除術式の設定や適切な化学療法の確立が望まれる．また，胆囊癌の肉眼型は平坦型が多く，重要な壁深逹度診断はもとより癌の存在診断自体が難しい場合もある診断困難な癌の1つでもある．

　このように，胆囊癌はその診断治療にいくつかの論点がある．本稿では進行癌を中心に胆囊癌の診断や治療に関して解決すべき問題点について取り上げた．

各論　進展度診断―何を使ってどう診断するか

胆囊癌周囲進展度診断廣岡　芳樹 , 伊藤　彰浩 , 川島　啓揮 , 大野　栄三郎 , 伊藤　裕也 , 中村　陽介 , 平松　武 , 杉本　啓之 , 鷲見　肇 , 中村　正直 , 宮原　良二 , 大宮　直木 , 後藤　秀実 14巻1号 , 2012年1月 , pp.10-15

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要旨

　肉眼的胆囊癌周囲進展度診断は胆道癌取扱い規約によれば，肉眼的胆囊周囲進展度Tを規定するものとして，S：肉眼的漿膜(腹腔側)浸潤，Hinf：肉眼的肝内直接浸潤，Binf：肉眼的胆管側(肝十二指腸間膜)浸潤，PV：門脈系への浸潤，A：動脈系への浸潤が挙げられている．門脈系への浸潤，動脈系への浸潤に関しては，MD-CTの役割が大きいが，その他の診断に関しては，EUSが優れている．また，第7版TNM分類では，総肝動脈周囲，十二指腸周囲，膵周囲，上腸間膜動脈周囲リンパ節転移は遠隔転移と位置付けられた．

胆囊癌の転移診断八田　朋子 , 角谷　眞澄 14巻1号 , 2012年1月 , pp.16-22

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要旨

　胆囊癌の根治的治療は手術療法のみであり，術式決定には転移を含めた正確な進展度診断が不可欠である．胆囊癌の進展度として局所の深達度が最重要項目であることは論を待たないが，肝をはじめとする血行性転移，リンパ節転移および腹膜播種性転移の有無も，術式決定のみでなく予後予測の重要な因子である．現在，画像診断法としてUS，CT，MRI，血管造影，PET-CTの各モダリティがあるが，これら検査を適切に使い分け，あるいは組み合わせて評価することで転移診断の正確性を高めることができる．

各論　手術術式

pT_2-3(ss/se)胆囊癌に対する外科切除若井　俊文 , 白井　良夫 , 坂田　純 , 大橋　拓 , 山口　尚之 , 味岡　洋一 , 畠山　勝義 14巻1号 , 2012年1月 , pp.23-29

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要旨

　進行胆囊癌に対する手術の基本は，「病巣所見に応じた術式選択」である．pT_2-3(ss/se)胆囊癌73自験例の検討では，Glenn手術変法の成績は累積5年生存率78％と良好であった．pT₂胆囊癌の43％にリンパ節転移が陽性であることから，肝切除より所属リンパ節郭清を重視すべきである．リンパ節転移陽性であった32例中18例が5年生存しており，リンパ節転移陽性例の累積5年生存率は71％と良好な成績であった．胆囊床周囲の限局性肝内進展に対しては，マージンを確保した胆囊床周囲肝実質の切除が重要である．治癒切除可能なpT_2-3(ss/se)胆囊癌の主たる進展様式はリンパ行性進展と局所浸潤であり，Glenn手術変法を基本とする治療方針は概ね妥当であり，成績向上の鍵はリンパ節郭清である．

肝床浸潤型胆囊癌の手術新井田　達雄 , 太田　岳洋 , 樋口　亮太 , 山本　雅一 14巻1号 , 2012年1月 , pp.30-34

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要旨

　肝床浸潤型進行胆囊癌の手術術式の決定には，肝切除術式とリンパ節郭清法を考慮すべきである．肝切除術式としては，肝転移予防対策としてのS4a・S5切除の有効性は乏しいと思われ，肝浸潤陰性例には，肝床切除を行う．肝浸潤陽性例には肝側断端を癌陰性にするために，肝内進展様式の程度に応じて，先進部から2cmの距離を確保できるようなsurgical marginをとるか，S4a・S5(S6)切除～右葉切除を行う．リンパ節郭清法としては，pBinf(－)pN(＋)症例のようなリンパ節転移を主進展様式とする肝床浸潤型胆囊癌にはPDが有効であると思われた．一方，pN(－)症例では肝外胆道温存の縮小手術が可能であると思われた．

肝門浸潤型進行胆囊癌の手術大塚　将之 , 木村　文夫 , 清水　宏明 , 吉留　博之 , 加藤　厚 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 竹内　男 , 高屋敷　吏 , 久保木　知 , 鈴木　大亮 , 中島　正之 , 宮崎　勝 14巻1号 , 2012年1月 , pp.35-41

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要旨

　肝門浸潤型胆囊癌は切除率も低く，また，切除後の予後もいまだ十分ではないが，治癒切除が得られれば比較的長期生存が望める症例も存在する．拡大肝右葉切除＋尾状葉切除＋胆管切除がそのような症例における基本術式となるが，門脈や肝動脈といった血管合併切除や膵頭十二指腸切除の併施が必要となることも少なくない．一方，肝門への進展範囲により，胆管切除で対処しうる症例もあり，かかる症例での肝切除術式は肝浸潤の程度に依存し，胆囊床切除あるいは中央下区域切除が選択されることがある．いずれにせよ，正確な術前進展度診断，肝機能評価に基づく的確な術式選択，きめ細かな周術期管理が短期成績，長期成績の向上に重要と考える．

超進行癌に対するHPD 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 伊神　剛 , 菅原　元 , 高橋　祐 , 國料　俊男 , 角田　伸行 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 板津　慶太 , 吉岡　祐一郎 , 梛野　正人 14巻1号 , 2012年1月 , pp.42-48

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要旨

　胆囊癌に対する肝切除兼膵頭十二指腸切除(HPD)の適応と手術手技の実際について解説した．進行胆囊癌に対するHPDは肝拡大右葉切除を通常伴い，在院死亡率が高いことが特徴である．したがって，遠隔転移を伴う症例は厳格に手術適応から除外し，また可及的にPD併施を回避する．従来，膵頭領域リンパ節転移，十二指腸浸潤または胆管浸潤例に適応されてきた．リンパ節転移例は可及的に郭清で対応し，著しいリンパ節転移例ではHPDの適応を再考すべきである．十二指腸浸潤例は楔状または環状切除で対応することでPDを避けることが望ましい．また，胆管浸潤が膵頭上縁レベルに及ぶ場合はPD併施を考慮するが，このような症例へのHPDの意義はいまだ不明である．

座談会

「この症例の術式は?」梛野　正人 , 小山内　学 , 佐野　力 , 平野　聡 14巻1号 , 2012年1月 , pp.49-61

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梛野　本日はお忙しい中を進行胆囊癌の診断と治療の座談会にお集まりいただきありがとうございます．本座談会では外科2人，内科1人という構成で進めていきます．各先生に1例ずつプレゼンテーションしていただき，主に術式について検討していきたいと思います．

　それでは，まず佐野先生，よろしくお願いします．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵腫瘤―問題越知　泰英 , 長谷部　修 , 原　悦雄 , 須澤　兼一 , 長屋　匡信 , 多田井　敏治 , 神保　陽子 14巻1号 , 2012年1月 , pp.4-5

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患者　70歳代，男性．

主訴　膵腫瘤の精査加療目的．

既往歴　10年前より糖尿病で治療中．

腹部腫瘤―前号の問題と解答高橋　邦幸 14巻1号 , 2012年1月 , pp.86-90

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患者　62歳，女性．

主訴　腹部腫瘤精査．

現病歴　検診胃X線検査にて胃に異常を指摘された．二次検査の腹部超音波検査で腹部腫瘤を指摘され，精査加療目的で当センターに紹介となる．

既往歴　特記すべきことなし．

臨床医に役立つ実践病理診断　病理医から臨床医へのメッセージ・8【最終回】

膵充実性腫瘍柳澤　昭夫 , 安川　覚 14巻1号 , 2012年1月 , pp.62-70

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要旨

　今回は病理医から臨床医へのメッセージの最終回である．最終回にあたって膵腫瘍で最も頻度が高い膵充実性腫瘍を取り上げた．充実性腫瘍は囊胞性腫瘍に対峙する用語として用いられている．組織学的には，間質成分が多く，細胞成分の比較的少ない腫瘍hypocellular solid neoplasmと間質成分が少なく細胞成分が多い，密度の高い腫瘍solid cellular pancreatic neoplasmに大きく分けられる．前者に含まれるものは，浸潤性膵管癌であり，後者に含まれるものは，内分泌腫瘍，腺房細胞腫瘍，solid-pseudopapillary腫瘍，膵芽腫などがある．これらを画像診断するためにはその組織像をよく理解することが重要であり，特に難治性膵管癌を予後の良い早期の段階で画像的にとらえるためには，癌がどのように進展・浸潤していくか理解することが重要である．

症例報告

主膵管軽度拡張を契機に発見された膵上皮内癌の1例弓削　亮 , 花田　敬士 , 飯星　知博 , 佐上　晋太郎 , 福本　晃 , 小野川　靖二 , 平野　巨通 , 天野　始 , 日野　文明 , 大林　諒人 , 福田　敏勝 , 米原　修治 , 佐々木　民人 , 茶山　一彰 14巻1号 , 2012年1月 , pp.72-77

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要旨

　患者は60歳代，女性．上腹部不快感に対して施行された腹部超音波検査にて軽度主膵管拡張を認め，膵精査目的で当科に紹介され受診となる．造影CTで明らかな膵腫瘤は指摘できず．MRCPでは膵体部の主膵管に限局的な狭窄とそれより尾側の分枝膵管の拡張を認めた．EUSでは膵頭体部移行部に径8mm大の低エコー腫瘤を認めた．小膵癌を疑ってERCPを施行し，膵体部の主膵管に限局した硬化と分枝膵管の造影不良を認めた．ENPD tubeを留置し5回の膵液細胞診を提出した結果，2回でClassⅤ(adenocarcinoma)が検出され，膵体部癌として膵体尾部および脾臓合併切除を施行された．切除標本では主膵管の狭窄部に一致して主膵管および分枝膵管内に上皮内癌を認めた．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第28回)

【第9回症例カンファレンスシリーズ】膵臓の囊胞性病変を考える(2) 山下　康行 14巻1号 , 2012年1月 , pp.78-83

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　膵臓に発生する囊胞性腫瘍には多くの種類があり，組織によって悪性度や予後に差があるために画像診断は非常に重要である¹⁾．しかし画像所見にオーバーラップも多く，術前の診断が困難なことも多い．前回に引き続き，今回も膵の囊胞性疾患を考えてみよう．

書評

細胞診を学ぶ人のために　第5版大野　英治 14巻1号 , 2012年1月 , pp.91

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細胞診を学ぶ人にとって必携の書

　このたび，坂本穆彦教授の編集による『細胞診を学ぶ人のために　第5版』が出版された．

　本書は総論127ページ(1～8章)，各論219ページ(9～15章)から成り，総論を細胞診専門医でもある6人の認定病理医が担当し，各論をがん研究会有明病院の3人のベテラン細胞検査士が分担執筆している．また今回から新たに，別表として「組織細胞診断に有用な抗体」が巻末に掲載されている．

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バックナンバーご案内　2011年9月号・11月号 14巻1号 , 2012年1月 , pp.84

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次号予告・投稿論文募集のお知らせ 14巻1号 , 2012年1月 , pp.92

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投稿規定 14巻1号 , 2012年1月 , pp.93

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編集後記國土　典宏 14巻1号 , 2012年1月 , pp.94

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　もう十年以上前の話になるが，筆者が当時在籍していた癌研附属病院の胆囊癌の切除成績をまとめてみて驚いたことを思い出す．病理診断に基づいた深達度別予後，つまりm，mp癌，ss癌，se，si癌の生存曲線が驚くほどきれいに分かれて描かれるのだ．リンパ節転移も同様でn₁，n₂，n₃以上で曲線が分かれる．問題は術前画像診断で深達度とリンパ節転移を正確に判定できないことであった．癌研ではシンスライスの造影CT，EUS，胆囊動脈の超選択的血管造影など，当時としては最先端の診断技術を駆使していたが，それでも深達度の正診率は平均すると53％程度で，リンパ節転移の正診率はさらに低く転移陽性例で診断できたのは四分の一以下であった．この成績は2003年に外科系の英文誌で報告した．最新の診断技術を紹介した本号の特集をお読みいただき，この問題が解決されようとしているのかどうか，読者諸兄にご判断をいただきたいと思う．

　もう1つ言えることは胆囊癌ほど行われる術式の侵襲の大きさに差のある癌もめずらしいということである．m癌と確実に診断できるのであれば胆石と同じ単純胆摘で根治するはずであるし，ss癌程度では肝床切除というminor hepatectomyの付加で済まされることが多い．しかし，肝浸潤や胆管浸潤をきたせば拡大右肝切除＋胆管切除というmajor hepatectomyが必要となるし，これに十二指腸浸潤が加われば肝膵同時切除(hepatopancreatoduodenectomy；HPD)という消化器外科領域で最も侵襲の大きい術式の1つを余儀なくされる．しかも進行胆囊癌は高齢者に多い．個々の症例で過不足のない術式の選択がいかに難しいか，本号の座談会で臨場感をもって熱く討論されているのでぜひお読みいただきたい．

肝胆膵画像編集室行 14巻1号 , 2012年1月 , pp.95

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バックナンバーご案内　2011年6月号・7月号 14巻1号 , 2012年1月 , pp.96

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基本情報

肝胆膵画像
14巻1号
(2012年1月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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