肝胆膵画像 13巻4号 (2011年6月発行)

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特集　肝区域と画像診断update

序説

肝区域と画像診断青木　琢 , 國土　典宏 13巻4号 , 2011年6月 , pp.339-342

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はじめに

　肝区域の外科解剖の研究は1888年に初めて主門脈裂を発表したRex^1）の肝解剖の研究までさかのぼる．その後，1950年代に，フランスおよびアメリカから肝区域解剖に関する異なった命名法が提唱され，この2種類の命名法，すなわちCouinaudの分類^2）とHealey & Schroyの分類^3）が，わが国では混合使用されてきた．混乱の原因は，両者が左側肝を異なった面で区分したこと，また，segmentという用語が異なったレベルの解剖区分に用いられたことにあった(表1)^4，5）．用語の統一を目的として，International Hepato-Pancreato-Biliary Associationが2000年に提唱したBrisbane 2000 Terminologyでは，Couinaudのsectorとともに，Healey & Schroyのsegmentに代わりsectionという用語が使われたが，少なくともわが国ではあまり普及していないのが現状である^6）．

　一方，近年の画像診断の進歩に伴い，従来は切除標本あるいは鋳型標本を用いなければ検討不可能であった肝内脈管の解剖が，3D-CTあるいは3D-MRI画像として術前に評価可能となった．最近では，MDCT(multidector-row CT)の登場により，これら3D画像の画質も格段に向上してきており，さまざまな解剖上のバリエーションを術前に把握するために有用であると同時に，肝静脈を含めた各(亜)区域脈管単位の支配領域あるいはドレナージ領域を定量的に理解したうえでの手術計画立案における重要なデータ提供ツールとなっている(図1)．こと生体肝移植手術など，肝静脈灌流域も考慮した術式立案が必要となる手術では，3Dシミュレーションはいまや欠かせないものとなっており，先進医療としても認可を得るまでになった(「肝切除における画像支援ナビゲーション」)．

　東京大学医学部附属病院肝胆膵外科では，2010年6月までに247例の肝切除症例(生体肝移植ドナーを含む)に対して術前画像シミュレーションを行ったが，この数は，同期間の全肝切除症例の47％に相当するものである．これらCTやMRI画像に基づくシミュレーションは，鋳型標本を用いた解析と異なり，脈管の走行方向や角度，各種脈管により形成される面が実際の生体内そのままに捉えられるため，従来の肝区域解剖分類で明確にされてこなかった諸問題に関する新たな知見，回答をもたらす有力な手段となると考えられる．

総説

肝区域理論の歴史小暮　公孝 13巻4号 , 2011年6月 , pp.343-348

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はじめに

　現在，臨床で一般的に用いられている肝区域(肝亜区域)の概念はHealey & Schroy^1）あるいはCouinaud^2）により提唱されたものである．これらは肝腫瘍の位置や病変部分をイメージし伝達することを容易にしてくれ，肝外科や肝診断学の発展に大きく貢献してきた．

　本論ではこれらの肝区域の概念が成立するまでの先人の研究の足跡をたどり，また，今後の肝解剖研究の方向性について考えてみたい．なお，本論をまとめるにあたりLongmire WP & Tompkins RK: Manual of liver surgery^3），菅原克彦：肝臓外科の歴史と教室の肝臓外科の現況^4），有井滋樹：肝臓外科の軌跡^5）の3氏の論文を参考にさせていただきました．

各論　脈管解剖の基本と変異の理解

発生学からみた肝の基本構築進藤　潤一 , 長谷川　潔 , 國土　典宏 13巻4号 , 2011年6月 , pp.349-354

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要旨

　肝は胎生第4週，前腸末端より肝芽として発生を開始する．胎生初期の肝臓は左右対称であり，Couinaudの4つのSector(左右の外側領域，傍正中領域)は早い段階で既に形成されている．われわれが見慣れた非対称な肝の原型はその後の血行動態の改変のプロセスによって完成するが，門脈，静脈はこれら4つのSectorと関連を持ちながら発達するため解剖学的変異が少ない．一方，動脈や胆管は門脈・静脈の基本形が形成された後に遅れて発生するため，その分岐形態にはバリエーションが多い．こうした発生学的見地から考えると，肝の区域解剖は門脈・静脈をベースに理解するのが合理的である．

門脈・静脈のバリエーション木村　理 , 福元　剛 , 渡邊　利広 , 平井　一郎 13巻4号 , 2011年6月 , pp.355-363

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要旨

　画像診断領域の器械や解析ソフトの進歩は生体における肝臓の解剖学的検討や様々な脈管のバリエーションについて対象とした個々の患者のバリエーションの理解を可能にした．わが国の取扱い規約はHealey & Schroyの分類とCouinaudの区域分類を組み合わせた区域・亜区域分類が用いられている．それぞれの亜区域に相当する門脈枝を S1～S8門脈枝とし，そのバリエーションについて述べた．肝門部における門脈のバリエーションには，肝門部2分岐型，肝門部3分岐型，後区域独立分岐型などがある．右側肝円索は胎生期の臍静脈が肝内門脈枝に合流し，出生後閉鎖して肝円索となるが，これが右門脈に流入するバリエーションである．さらに右・中・左肝静脈，短肝静脈のバリエーションについても言及した．系統的な肝切除や肝移植を安全に行うためには，肝臓解剖の基本とそのバリエーションを確実に理解しておくことが必要である．

肝動脈の分岐様式とCT angiographyによる評価黒住　昌弘 , 佐々木　祥之 , 角谷　眞澄 13巻4号 , 2011年6月 , pp.364-374

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要旨

　肝動脈の解剖学的破格を理解するには，肝と間膜の発生と関連づけることが重要である．肝動脈は肝胃間膜，肝十二指腸間膜内を走行して肝内に至るため，門脈背側や静脈管索裂に動脈を認めた際は，肝動脈の破格の可能性を考慮する．CTの進歩によって非侵襲的に肝動脈の走行を立体的に把握可能で，術前に稀な分岐様式も診断できるようになったが，3次元再構成像のみでなくCT横断像を丁寧に読影して診断することが肝要である．

胆管のバリエーション髙橋　祐 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 伊神　剛 , 菅原　元 , 國料　俊男 , 角田　伸行 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 板津　慶太 , 吉岡　裕一郎 , 梛野　正人 13巻4号 , 2011年6月 , pp.375-382

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要旨

　肝門部胆管癌の手術を合理的かつ根治的に行うには，肝門部における胆管，動脈，門脈の立体的位置関係を術前に十分把握する必要がある．それぞれの脈管には実に様々なバリエーションがあるが，本稿では胆管の合流形態，特に一部の胆管枝が門脈の尾側を走行する，いわゆる“南回り(infraportal type)”に着目し解説する．右系胆管ではまず右肝管の有無に着目する．約1/4の症例で右肝管は形成されない．右後枝またはその一部の南回り症例も当科の症例で17%，文献的に見ても10%前後に存在し，日常診療でも十分目にする合流形態である．また頻度はかなり低いが，左外側枝(またはその一部)，左尾状葉枝にも南回り症例は存在することも知っておかなければならない．

各論　肝解剖をめぐるcontroversy

現在の区域解剖の理解と肝区域の新しい見方竜　崇正 , 趙　明浩 13巻4号 , 2011年6月 , pp.385-393

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要旨

　肝癌取扱い規約による日本の肝区域は，左側から外側区域，内側区域，Rex-Cantlie線と右肝静脈主幹の間の前区域，右肝静脈主幹より後側の後区域，尾状葉の5区域である．各区域はCouinaudに準じて8の亜区域に分け，前区域はGlisson主分岐より頭側のS8と尾側のS5，後区域はGlisson主分岐より頭側のS7と尾側のS6となる．日本の肝区域分類の特徴は門脈segmentationに沿っていない点である．筆者らは，肝区域は門脈segmentationとドレナージ静脈によって決められるべきと考え，肝はCouinaudのsectorに準じ，それぞれlateralとparamedian sectorとする．右paramedian sectorである前区域は，中肝静脈にドレナージされる腹側区域と右肝静脈にドレナージされる背側区域に分けられ，その間をanterior fissure veinが走行する．左paramedian sectorが左肝静脈にドレナージされるS3と中肝静脈にドレナージされるS4に分けられ，その間をumbilical fissure veinが走行するのと同様である．

尾状葉の理解―caudate lobeとsegment Ⅰ 公文　正光 , 斎藤　卓 , 公文　龍也 , 並川　努 13巻4号 , 2011年6月 , pp.394-403

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要旨

　Couinaudがdorsal liverの概念を提唱して以来，尾状葉の範囲に混乱を生じている．最終的には，自ら提唱したsegment IXをのちの論文で否定している．二村はP-pointを設定し，それより内側の後上区域を尾状葉に含めているが，二村のいう領域は筆者らの考えている尾状葉でなく，dorsal liverと考えられる．一方，石山らはCouinaudのdorsal liverの考え方を肯定している．しかし，dorsal liverは形態的な概念であり，肝区域とは次元を異にする．肝区域に“形体的な領域”を持ち込むことになる．また，segment IXの呼称は，後上区域(Ⅶ)の一部に2つの命名をすることになり，矛盾を生ずる．筆者らの尾状葉は1989年のCouinaudのsegment Ⅰ(lとr)とほぼ一致すると考えている．PV7，PV8の内側枝は尾状葉に含まれず，逆に，尾状葉との右側境界の重要な指標となりうることを報告した．

右側肝円索≠左側胆囊進藤　潤一 , 長谷川　潔 , 國土　典宏 13巻4号 , 2011年6月 , pp.405-409

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要旨

　右側肝円索は胎生期の右臍静脈遺残に起因すると考えられる脈管変異である．右側肝円索では肝円索が右傍正中門脈枝に連続していることから胆囊が左側にあるように見えるため，「左側胆囊」として報告されることが多かった．しかし肝内の脈管構造との関係において胆囊の位置異常は通常認められず，肝円索の位置異常と捉えるのが妥当である．3次元シミュレーションから見た右側肝円索の解剖学的基礎について解説する．

区域間境界とは何か？武石　一樹 , 武冨　紹信 , 調　憲 , 前原　喜彦 13巻4号 , 2011年6月 , pp.410-414

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要旨

　肝の分類ではHealeyやCouinaudの分類が有名である．1953年Healeyは肝をCantlie線で左右に分け，右葉は右肝静脈で前区域と後区域に分類し，左葉は肝鎌状間膜で内側区域と外側区域に分類した．1954年，Couinaudは前区域を頭側か足側かで S5とS8に分け，門脈もP5とP8に2分岐するとした．最近になりRyuおよびChoはCTAPの検討より前区域門脈はP5，P8に2分岐せず，腹側枝，背側枝に分岐し，前区域は前腹側域および前背側域に分けられるとした．本稿では，これらの区域分類の詳細を述べるとともに，その臨床上の問題点と有効性について検討した．

各論　画像からみた新しい肝の解剖学的理解と臨床応用

3Dシミュレーション画像からみる肝区域三浦　行矣 , 大西　久美子 , 酒井　慎治 , 栗山　巧 , 青木　祐子 13巻4号 , 2011年6月 , pp.415-424

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要旨

　MDCTの登場でCTボリュームデータは平易，かつ簡便に取得でき，臨床の現場で多岐にわたり用いられるようになってきた．特にシミュレーションの分野での応用は目をみはるものがある．肝シミュレーションソフトを用い，MDCTで取得したボリュームデータをもとに門脈・肝静脈・腫瘍・肝実質の3D-CT画像を作製し重ね合わせ，肝virtual realityを作製する．門脈の任意の枝をクリッピングしその血流支配領域を自動抽出することで，区域診断に基づいた区域を設定することができる．肝臓外科医が術中肝表面上に表示するdemarcation lineをvirtual reality上に再現したり，区域の境界面上の肝静脈を指標に仮想離断面を作製することもできるのである．

Fusion画像でみる肝の外科解剖奥田　康司 , 酒井　久宗 , 木下　寿文 13巻4号 , 2011年6月 , pp.425-434

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要旨

　MD-CTの導入と画像処理能力の向上により，最近は肝内外の脈管分岐形態を3次元的に観察することが可能となった．特に，肝門部の胆管，動脈の走行は多様で，しかも複雑な3次元走行をするものが少なくなかった．肝門を扱う手術において，3次元fusion画像による脈管解剖の術前の把握は手術を安全，正確に完遂するために非常に重要なことであると考えられる．また，肝内脈管のバリエーションにおいても，肝内のportal segmentationと区域肝静脈枝の走行には解離がみられる例があり，肝の解剖学的切除においては，これを念頭に置いて切除を行わなければならない．

静脈ドレナージ域を考慮した新たな肝領域切除田中　邦哉 , 熊本　宜文 , 野尻　和典 , 森　隆太郎 , 武田　和永 , 遠藤　格 13巻4号 , 2011年6月 , pp.435-443

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要旨

　3D構築画像により流入血に基づいた肝の領域と肝静脈のドレナージ領域との相関を明らかにし，特に前区域に注目して，これらをfusionさせた肝領域切除の可能性を検討した．前区域門脈本幹より腹側に分枝する枝の領域を腹側前区域，背側分枝の領域を背側前区域枝と定義すると，約7割の頻度で腹側－背側前区域の境界と，右－中肝静脈の灌流域境界が一致した．右肝静脈あるいは中肝静脈灌流域切除は灌流域を考慮しない術式に比較し肝うっ血を回避することで，トランスアミナーゼを低値に維持することが可能であった．従来の門脈域に基づいた肝区域分類に，静脈ドレナージ領域の発想を取り入れ，これらをうまくfusionしていくことで安全かつ合理的な術式の臨床応用が可能になると考えられた．

経皮的局所療法のための区域診断木村　達 , 大﨑　往夫 13巻4号 , 2011年6月 , pp.444-455

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要旨

　当院で施行している超音波誘導下経皮的ラジオ波熱凝固療法（RFA）の経験から，RFAと区域診断との関連について考察した．RFAでは，標的腫瘍がどの区域に存在するかということ以上に，太い脈管と近接しているか否かや肝外臓器と近接しているか否かなどが，治療成功および合併症の回避に重要である．治療困難部位として，体表より10cm以上の深部病変，超音波検査で死角となりやすい横隔膜直下病変（S8，S7，S2など），消化管と隣接する肝下面（S6，S3など），尾状葉（S1）が挙げられる．当院では，これらの治療困難部位に存在する標的腫瘍に対し，人工胸水法，人工腹水法を適宜併用し，さらにRFA支援超音波画像（Real-time Virtual Sonographyおよびソナゾイド®造影エコー法）を活用して治療成功率の向上に努めている．それぞれ具体例を提示し解説した．

肝移植のための区域診断田浦　康二朗 , 小倉　靖弘 , 上本　伸二 13巻4号 , 2011年6月 , pp.456-460

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要旨

　生体部分肝移植においてはレシピエントの代謝需要とドナーの安全とを両立させる必要がある．当科ではMeVis社との共同研究によりドナー肝の3DCTシミュレーションを行いグラフト選択に役立てている．肝右葉の静脈ドレナージは右肝静脈，中肝静脈，短肝静脈(下右肝静脈を含む)によってなされるが，これらの割合は症例によって大きく異なっている．3DCTシミュレーションはドナー肝の体積，血管解剖に加え，肝静脈灌流領域に関する情報をもたらし，適切なグラフト選択や肝静脈再建術式の決定に欠かせないツールとなっている．

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バックナンバーご案内　2010年11月号 13巻4号 , 2011年6月 , pp.354

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バックナンバーご案内　2010年9月号 13巻4号 , 2011年6月 , pp.363

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バックナンバーご案内　2011年3月号 13巻4号 , 2011年6月 , pp.374

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次号予告・投稿論文募集のお知らせ 13巻4号 , 2011年6月 , pp.393,460

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バックナンバーご案内　2011年1月号 13巻4号 , 2011年6月 , pp.403

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投稿規定 13巻4号 , 2011年6月 , pp.461

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編集後記山雄　健次 13巻4号 , 2011年6月 , pp.462

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　この度の未曾有の自然災害となる東日本大震災から既に2か月が経過しようとしています．報道機関から流される被災地の状況は今なお極めて厳しいものがありますが，心を1つにして皆で復興に向け永続的な努力と支援を行っていきたいと考えています．

　ところで，本号の特集テーマは「肝区域と画像診断update」です．序説，総説，各論を通読して感じたことは，肝区域の理解が日常診療で特に必要とされる肝臓を専門とする外科医や放射線科医にとっては，この特集号は真にBible的な存在になり得る内容を持ったものであるということです．肝区域の理論を進めるにあたって，以前は剖検標本，corrosion liver castや各種画像診断法を用いて丹念かつ地道な研究が行われてきたことが本の内容から読み取れましたが，最近ではMD-CTによる三次元的構築が大きくこの研究を推し進めたことが理解できます．また，実臨床において肝癌や肝門部胆管癌などの外科的手術，経皮的局所療法，肝移植に際してMD-CTはなくてはならないものであることがよくわかります．

基本情報

肝胆膵画像
13巻4号
(2011年6月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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各論 画像からみた新しい肝の解剖学的理解と臨床応用