肝胆膵画像 13巻3号 (2011年5月発行)

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特集　経過を追えた小膵癌―この所見に気をつけろ！

序説

膵癌のハイリスクグループ清水　京子 13巻3号 , 2011年5月 , pp.235-239

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はじめに

　国立がん研究センターがん対策情報センターの統計によると，わが国における2009年の膵癌の死亡者数は男性では14,094人で肺癌，胃癌，肝臓癌，結腸癌に次いで第5位，女性では12,697人で肺癌，胃癌，結腸癌に次いで第4位であった．膵癌の早期発見は困難といわれているが，近年の研究で膵癌のリスクファクターが次第に明らかになり，膵癌の早期発見の1つの手がかりとなっている．膵癌と関連性が高いものとして，膵癌の家族歴や遺伝性膵癌症候群などの遺伝的因子，喫煙や肥満などの環境因子，2型糖尿病や慢性膵炎などの合併疾患が挙げられる．その中でも膵管内乳頭粘液性腫瘍(intraductal papillary mucinous neoplasm；IPMN)はそれ自体，悪性化のポテンシャルがあるが，通常型膵管癌の合併頻度も高いことから膵癌の前癌病変として注目されている．

症例呈示

慢性膵炎の経過観察中に膵癌の発生をみた1例矢根　圭 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 階子　俊平 , 金子　真紀 , 原田　亮 , 加藤　隆佑 , 加藤　新 , 安保　義恭 , 中村　透 , 篠原　敏也 13巻3号 , 2011年5月 , pp.241-249

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要旨

　患者は72歳，男性．膵頭部腫瘤疑いで紹介となり，精査の結果慢性膵炎と診断した．定期的にCTにて経過観察を行っていたが，27か月後に膵体部に膵実質相で低吸収，平衡相で遅延濃染を伴う腫瘤像が出現した．MRI拡散強調画像(DWI)では病変は高信号を呈した．EUSでは17mm大の低エコー腫瘤像であり，EUS-FNAにて病理学的に腺癌と診断し，膵体尾部切除術を施行した．病理組織学的には管状腺癌，pT3，pN0，StageⅢであった．画像所見の見直しにより，10か月前のCTで膵体部に膵実質相にて小さな低吸収域が認められ，同部位は12か月前のDWIではわずかに高信号を示し，小膵癌の所見がとらえられていた可能性があると思われた．膵癌の合併を念頭に置いた慢性膵炎の経過観察に際しては，低侵襲性画像診断法の組み合わせにより微細な変化をとらえ，その後の精査に誘導することが最も重要であると考える．

膵石症と膵癌笹平　直樹 , 永野　里枝 , 宮林　弘至 , 山本　恵介 , 毛利　大 , 川久保　和道 , 木暮　宏史 , 佐々木　隆 , 伊藤　由紀子 , 山本　夏代 , 平野　賢二 , 伊佐山　浩通 , 多田　稔 , 小池　和彦 13巻3号 , 2011年5月 , pp.251-259

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要旨

　慢性膵炎は膵癌の高危険群とされるが，その中に小膵癌を見い出すことは困難である．膵管・胆管の狭窄部，膵管拡張尾側の不自然な膵実質像，臨床的膵炎増悪を伴わない膵炎所見などが挙げられるが，膵癌の可能性を常に念頭に置いて腹部ダイナミックCTを行い，過去の画像と細かく比較する姿勢が肝要である．

糖尿病と膵癌新名　雄介 , 五十嵐　久人 , 安田　幹彦 , 石神　康生 , 中村　雅史 , 森松　克哉 , 小田　義直 , 高柳　涼一 , 伊藤　鉄英 13巻3号 , 2011年5月 , pp.261-267

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要旨

　膵癌は診断時にすでに切除不能であることが多く，早期に診断し，切除可能例を増やすことが予後向上に重要であると考えられる．2009年版，膵癌診療ガイドラインでは膵癌の危険因子の1つとして糖尿病を挙げている．糖尿病の診療に際し，新規発症例(特に高齢発症例)や誘因のない血糖コントロールの急激な悪化例などに対しては膵癌を念頭に置き，積極的に腹部USや腹部造影CTなどを行う必要がある．小膵癌の場合，腫瘤自体の描出は困難であることもあるが，主膵管拡張や小囊胞などの間接所見を見逃さずにEUSやERCPなどのさらなる精査を行うことで膵癌といえども早期発見につながる可能性がある．

家族性膵癌阿部　永 , 元井　冬彦 , 川口　桂 , 江川　新一 , 杉田　純一 , 海野　倫明 13巻3号 , 2011年5月 , pp.269-275

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要旨

　分子病理学的検討により膵癌に共通したいくつかの遺伝子異常がみつかってはいるものの，5年生存率などの予後の飛躍的改善は認められていない．しかしながらそうした遺伝的要因は膵癌の発生リスクに大きく影響を与えている．家族性膵癌とは遺伝子を半分共有する第1度近親者に膵癌の家族歴を有する膵癌と定義され，いくつかのほかの疾患との関連性も明らかにされている．家族歴の把握は不可欠であり，発症早期の微小な腫瘤(特に10mm以下のTS1膵癌)を同定するにはERCPにおける微細な膵管像の変化を見逃さずUSやEUSにて腫瘤を同定しEUS-FNAで診断を下すことが有益である．

分枝型IPMNの経過観察中に通常型膵管癌を合併した1例澤井　勇悟 , 塩川　雅広 , 栗田　亮 , 宇座　徳光 , 児玉　裕三 , 近藤　響子 , 千葉　勉 13巻3号 , 2011年5月 , pp.277-282

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要旨

　患者は58歳，男性．分枝型IPMNの経過観察中のCA19-9の上昇を契機に膵体部に尾側主膵管の拡張を伴う16mm大の腫瘍を認め，膵体尾部切除術を施行した．病理組織学的には膵体部腫瘍は浸潤性膵管癌，囊胞性病変は腺腫で，両病変の間には連続性はなくIPMNに合併した通常型膵管癌であった．

IPMN浸潤癌体尾部切除後残膵に膵癌が発生した1例川久保　和道 , 多田　稔 , 伊佐山　浩通 , 濱田　毅 , 永野　里枝 , 宮林　弘至 , 毛利　大 , 木暮　宏史 , 佐々木　隆 , 伊藤　由紀子 , 山本　夏代 , 笹平　直樹 , 平野　賢二 , 別宮　好文 , 太田　聡 , 國土　典宏 , 深山　正久 , 小池　和彦 13巻3号 , 2011年5月 , pp.283-289

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要旨

　患者は76歳，女性．2006年膵体尾部癌に対し体尾部切除術を施行した．病理診断はIPMN由来膵癌StageⅡ．膵頭部には膵囊胞を多数認めた．2007年に肝転移出現したため，化学療法にて消失した．2010年CTで膵頭部に12mm大の低濃度域出現し，同部位PETで集積増加があった．EUSでは辺縁不整，内部hete rogeneousな低エコー腫瘤を認め，EUS-FNAにてadenoca-rcinomaの診断．以上より，IPMN術後残膵に発生した通常型膵癌と診断し，残膵全摘術を施行した．病理診断では，膵囊胞とは離れた部位で，術前指摘された15mm大の浸潤癌のほか，乳頭側に10mm大の浸潤癌を認めた．2か所とも管状腺癌だが，浸潤癌近傍の主膵管，分枝膵管内に，乳頭状のIPMAからIPMCが散在し，膵管壁への浸潤像も認められた．以上より，通常型膵癌ともIPMN浸潤癌とも考えうる像と考えた．

膵囊胞の軽度増大を契機に診断された膵上皮内癌の1例飯星　知博 , 花田　敬士 , 佐上　晋太郎 , 弓削　亮 , 福本　晃 , 小野川　靖二 , 平野　巨通 , 天野　始 , 日野　文明 , 大林　諒人 , 福田　敏勝 , 黒田　義則 , 米原　修治 13巻3号 , 2011年5月 , pp.291-298

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要旨

　患者は80歳代，女性．横行結腸癌術後の経過観察目的で腹部CTを施行し，膵尾部の主膵管拡張を認めたため，精査加療目的にて当科を紹介となった．MRCPにて膵体部の主膵管に限局性の狭窄，および周囲の小囊胞，尾側膵管の軽度拡張を認めたが，EUSでは明らかな腫瘤は描出されなかった．内視鏡的経鼻膵管ドレナージ(ENPD)カテーテル留置下による膵液細胞診を施行したが，classⅢであったため経過観察としていた．しかし，MRCPの再検にて狭窄部周囲の小囊胞にわずかな増大を認めたため，ENPDカテーテル留置下の膵液細胞診を再検した．結果，classⅣと判定されたため，膵上皮内癌と診断，膵体尾部切除術を施行した．病理組織学的所見よりadenocarcinoma in situと診断された．

IgG4関連硬化性胆管炎(IgG4-SC)における膵癌併発例の検討窪田　賢輔 , 渡辺　誠太郎 , 細野　邦弘 , 加藤　真吾 , 島村　健 , 小林　規俊 , 中島　淳 13巻3号 , 2011年5月 , pp.299-306

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要旨

　IgG4関連硬化性胆管炎(IgG4-SC)の膵癌併発の2例を提示した．〔症例1〕は72歳，男性．68歳時に肝門部胆管癌を疑われ，左葉切除術を施行された．その2年後，閉塞性黄疸が再発した．切除標本の検討からIgG4-SCと診断された．ステロイド維持療法中に膵頭部癌を併発したが，既に進行癌であった．〔症例2〕は61歳時に黄疸で発症し，維持療法(5mg/day)を2年間行った．66歳時に黄疸が再発し，ステロイド治療で寛解したが，その1年後，肝転移を伴う進行膵尾部癌が発見された．AIPに併発する膵癌は同時性，異時性で認められる．前者はby chanceであるが，後者ではAIPの急性，慢性炎症，ステロイド投与などが発癌に関与している可能性もある．AIPにおける膵癌併発は報告例をみると，ステロイド治療による寛解後，3～5年の経過に膵体尾部に比較的多く発症していた．

症例のまとめ

各症例からみた有効な経過観察方法山雄　健次 13巻3号 , 2011年5月 , pp.307-309

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はじめに

　「経過を追えた小膵癌―この所見に気をつけろ！」を企画するにあたって，膵癌のハイリスク群とされているものの中から慢性膵炎，膵石症，糖尿病，家族性膵癌，IPMN(intraductal papillary mucinous neoplasm)，膵囊胞，自己免疫性膵炎を選び，執筆者の先生方には，これらハイリスク因子を有する患者さんの経過観察中に発見された比較的早期の膵癌の症例，できれば上皮内癌や20mm以下の膵癌の症例を呈示していただきたい旨の依頼をさせていただいた．しかし，現実には早期膵癌(定義すら不明確)や小膵癌自体の切除症例がいまだ少ないことに加え，膵癌のハイリスクグループの設定は本邦においては2006年に公表された「膵癌診療ガイドライン」において初めて明確に整理されたと言ってよく，日常診療を行っている多くの医師にいまだ広く周知徹底されているとは言い難い．

　したがって，今回の症例の中には上記の依頼に沿って比較的早期の膵癌症例を呈示していただいた執筆者もおられるが，発見・治療時には既に進行していた膵癌を呈示していただいた執筆者もある．以下にハイリスクごとに呈示していただいた症例のまとめを行い，どのような所見が膵癌の早期発見のきっかけになり得るか，またどのような経過観察方法が適切であるのかを考察してみたい．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題中山　智博 , 田嶋　強 , 本田　浩 13巻3号 , 2011年5月 , pp.232-233

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患者　50代，女性．

主訴　腹部膨満．

現病歴　9年前に肝障害を指摘された．5年前にHBV・HCV陽性を指摘され，肝硬変と診断された．その後，腹水が増加し，利尿剤投与量を増量されたが，コントロールは不良であった．腹水コントロール目的で当院に入院となった．

既往歴，家族歴　特記事項なし．

肝腫瘤―前号の問題と解答今井　康晴 13巻3号 , 2011年5月 , pp.330-333

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患者　50代，女性．

主訴　肝腫瘤精査．

現病歴　近医の腹部超音波検査で総胆管結石が疑われて，当科を紹介され受診となった．腹部超音波検査，および腹部造影MRIで肝S4に1.0cm大の多血性腫瘤を認め，精査目的で入院となった．

既往歴　特記すべきことなし．

書評

ティアニー先生の臨床入門岸田　直樹 13巻3号 , 2011年5月 , pp.250

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丁寧に症例を紐解く思考過程を的確に文章化

　幸せにもティアニー先生のケースカンファレンスへ幾度となく参加し，ケースプレゼンテーションもさせていただくことができた．そんな自分が回を重ねていくうちに，その真の魅力として感じはじめていることがある．「鑑別診断学の神様」として名高いティアニー先生のすごさを皆で語ると，“網羅的な鑑別疾患”や“稀な疾患の知識”となることがやはり多い．しかし，それは真の魅力ではないのであろうと…．ティアニー先生のすごさは，鑑別疾患を網羅的に挙げるマシーンとしてのすごさ，重箱の隅まで行き届いたサイボーグのような知識量，そんなものでは全くないと回を重ねるごとに感じている自分がある．「いくつもあるプロブレムリストから，鑑別疾患を挙げるに値するプロブレムのみを抽出し，優先順位をつけて鑑別疾患を挙げていく時間的空間的アプローチ」そのすごさである．

　自分では言葉にできなかった，瞬時に判断するその眼力が，なんと本書では単なるセンスとして語られるのではなく，的確に文章化されている．読者には，症例によってどの陽性所見を組み合わせたかや，鑑別疾患に優先順位を与えうるclinical pearlの使い方にぜひ注目してほしい．そして，結局はティアニー先生の鑑別は2つか3つとなっている(が，2つ目以降にも，もはや重みはそれほどない)ことに気がつく．診断がつかないときは，多くの微妙な陽性所見に振り回されているのであるが，ティアニー先生にはそのブレがない．最近では，なんとかティアニー先生を振り回してやろうとケースプレゼンテーションで仕掛けている自分がいるが，敗北する．

プロメテウス解剖学　コア　アトラス小林　靖 13巻3号 , 2011年5月 , pp.268

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よりコンパクトに，より学習しやすく

　『プロメテウス解剖学アトラス』全3巻の日本語版がそろったのは昨年のことだったが，このたび，その3冊の中から厳選された図版を集めた『プロメテウス解剖学コア　アトラス』の日本語版が刊行された．

　『プロメテウス解剖学アトラス』は，第1巻が出版されたときからその図の質の高さが評判であった．従来のデジタル化された図は，その質感がややもすれば抽象的で滑らかすぎ，模式図としては良くても実物と照合しにくいきらいがあった．プロメテウスの図は自然かつ精緻なテクスチャで描かれており，初学者にも実物を想像しやすく学習に好適である．また，デジタル化されているが故にさまざまな器官系を自在に抽出して相互の位置関係を示すことが可能となり，専門家にも新しい視点を提供してくれるような図が多く掲載されていて，実務に十分役立てることができる．

臨床医に役立つ実践病理診断　病理医から臨床医へのメッセージ・6

膵囊胞性腫瘍の病理須田　耕一 13巻3号 , 2011年5月 , pp.310-316

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要旨

　膵囊胞性腫瘍は，漿液性囊胞腫瘍(SCN)と粘液性囊胞腫瘍(MCN)に分けられる．

　SCNは小さな囊胞が海綿状に多数みられ，組織学的に囊胞を構成する上皮がグリコーゲンに富んだ明るい細胞からなり，PAS染色で陽性に染まりジアスターゼで消化される．出現部位にあまり特徴がなく，膵管との交通がみられない．年齢・性別では中高年の女性にやや多い．本腫瘍の診断は一般に容易である．

　MCNは粘液産生性上皮より形成された囊胞性腫瘍で卵巣様間質を伴っており，ほとんど例外なく膵体尾部で女性に起こる．MCNの診断において，卵巣様間質が明瞭でない場合は，鑑別対照となる膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)，特に分枝型が粘液産生性上皮で，拡張・囊胞化した分枝膵管の集合とみなされるので，そのような構造ではないかと疑うことが重要である．単房性囊胞腫瘍の場合も同様である．本腫瘍は，IPMNと混乱していた経緯より，確定診断には卵巣様間質の同定が必須であり，免疫組織化学的に核がエステロジェン，プロゲステロン受容体に陽性を示すことである．

State of the Art

粘液産生胆管内乳頭状腺癌の1例松田　史博 , 岡部　純弘 , 赤穂　宗一郎 , 越川　頼光 , 竹田　治彦 , 犬塚　義 , 中島　潤 , 金坂　卓 , 恵荘　裕嗣 , 坂本　梓 , 邊見　慎一郎 , 金　秀基 , 石川　哲朗 , 齊藤　澄夫 , 波多野　貴昭 , 西川　浩樹 , 関川　昭 , 津村　剛彦 , 喜多　竜一 , 圓尾　隆典 , 木村　達 , 大﨑　往夫 , 若狭　朋子 13巻3号 , 2011年5月 , pp.318-321

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症例

患者　66歳　女性

主訴　なし

既往歴　高血圧症，メニエール病

現病歴　2008年6月近医で受けた検診の腹部USで肝腫瘤を指摘され，精査目的で当科に紹介となった．

入院時現症　身長149cm，体重58kg，血圧142/80mmHg，脈拍90/min，腹部は平坦，軟であり，圧痛を認めなかった．

検査所見　血液・生化学検査に異常を認めなかった．HCV抗体，HBs抗原は陰性で，AFP，PIVKA-2，CEA，CA19-9はいずれも正常範囲内であった．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第25回)

【第6回症例カンファレンスシリーズ】充実性の膵腫瘍を考える山下　康行 13巻3号 , 2011年5月 , pp.322-328

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　膵臓の充実性腫瘤性病変では膵癌の頻度が高いが，内分泌腫瘍など膵癌以外の腫瘍も稀ならず経験する．典型的な腫瘍での鑑別はそれほど難しくないが，ときに非常に紛らわしい腫瘍も存在する．また腫瘍以外でも腫瘤形成性膵炎などはいつも膵癌との鑑別が問題となる．今回と次回で2回にわたって，充実性の膵腫瘤の鑑別について考えてみよう．

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バックナンバーご案内　2011年3月号 13巻3号 , 2011年5月 , pp.239

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Information　第15回臨床解剖研究会 13巻3号 , 2011年5月 , pp.260

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第15回臨床解剖研究会

当番世話人　光嶋　勲

会期：2011年9月2日(金)・3日(土)

会場：東京大学弥生講堂(東京大学弥生キャンパス内)

　　　〒113-8657 東京都文京区弥生1-1-1

当番世話人：光嶋　　勲　教授(東京大学医学部形成外科教室)

バックナンバーご案内　2011年1月号 13巻3号 , 2011年5月 , pp.267

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Information　The 2nd ASIA-PACIFIC PRIMARY LIVER CANCER EXPERT MEETING 2nd APPLE Meeting 13巻3号 , 2011年5月 , pp.276

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The 2nd ASIA-PACIFIC PRIMARY LIVER CANCER EXPERT MEETING 2nd APPLE Meeting

Date:July 1(Fri) - 3 (Sun), 2011

Venue:HYATT REGENCY OSAKA, Osaka, Japan

Theme:A Bridge to a Consensus on HCC Management"

バックナンバーご案内　2010年11月号 13巻3号 , 2011年5月 , pp.309

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次号予告・投稿論文募集のお知らせ 13巻3号 , 2011年5月 , pp.334

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投稿規定 13巻3号 , 2011年5月 , pp.335

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編集後記角谷　眞澄 13巻3号 , 2011年5月 , pp.336

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　2011年3月11日，宮城県三陸沖を震源とする大地震が発生しました．その直後には，東日本の太平洋沿岸を大津波が襲い未曾有の大災害となりました．この度の大震災により犠牲になられた方々のご冥福をお祈り申し上げますとともに，ご遺族の方々に対し心よりお悔み申し上げます．そして，被災された皆様に1日でも早く平穏な日々が戻ることを切に願い，心よりお見舞い申し上げます．

　大津波で被災した原子力発電所では深刻な事故が発生し，現場では漏洩放射能の封じ込めに必死の作業が繰り広げられています．一方，放射能の漏洩による2次災害への懸念が浮上し，東北のみならず関東地方一帯の住民を不安に陥れ，遠く離れた長野県でもさまざまな風評が飛び交う状況です．私たちは「放射線」を診断・治療に扱う専門科として，放射線測定チームを福島県に派遣するとともに，放射線汚染を心配して長野県に避難し来院した方の測定検査を行い，汚染がないことをお伝えしています．また，過度な不安に捕われず冷静な判断と対応をしていただけるよう，長野県民に向けて放射線に対する正確な科学的知識を届ける啓発活動も行っています．

肝胆膵画像編集室行 13巻3号 , 2011年5月 , pp.337

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基本情報

肝胆膵画像
13巻3号
(2011年5月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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