The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 47巻6号 (2010年6月発行)

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第2回（平成22年第1回）嚥下障害実習研修会（嚥下内視鏡実技習得を中心に） 47巻6号 , 2010年6月 , pp.333

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平成22年度職業リハビリテーション研修会 47巻6号 , 2010年6月 , pp.334

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生涯教育研修会の内容区分についてのお知らせ 47巻6号 , 2010年6月 , pp.335

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第28回日本リハビリテーション医学会九州地方会ならびに専門医・認定臨床医生涯教育研修会 47巻6号 , 2010年6月 , pp.336

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第46回日本リハビリテーション医学会関東地方会ならびに専門医・認定臨床医生涯教育研修会 47巻6号 , 2010年6月 , pp.337

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第28回日本リハビリテーション医学会北陸地方会ならびに専門医・認定臨床医生涯教育研修会 47巻6号 , 2010年6月 , pp.338

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専門医・認定臨床医生涯教育研修会 47巻6号 , 2010年6月 , pp.339-340

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報告

日本リハビリテーション医学会研修施設の認定について 47巻6号 , 2010年6月 , pp.340

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日本リハビリテーション医学会平成21年度第6回理事会議事録 47巻6号 , 2010年6月 , pp.341-343

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日本リハビリテーション医学会平成21年度第7回理事会議事録 47巻6号 , 2010年6月 , pp.343-345

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第46回日本リハビリテーション医学会学術集会／静岡　《シンポジウム》脳卒中リハビリテーションの展開―座長／園田　茂・原　寛美

訓練量の帰結への影響園田　茂 47巻6号 , 2010年6月 , pp.347-349

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はじめに

　脳卒中リハビリテーション（以下，リハ）の質の向上を目指す場合，訓練量，訓練頻度，訓練内容などの面と，医療連携や院内協業，安全管理などシステム面の両者を考えていかなければならない．その中で訓練量に関しては，日本の診療報酬制度におけるリハ1日訓練上限単位数の変更が着目すべき変換点として存在する．2006年度の改定で上限が2時間から3時間へと変更され，3時間リハを行うことの意義が問われている．

脳卒中リハビリテーションにおける下肢装具の展開―臨床的知見から― 原　寛美 47巻6号 , 2010年6月 , pp.350-355

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背景と目的

　脳卒中リハビリテーション（以下，リハ）の目標の1つは，患者のパフォーマンスの向上であり，その典型的な1つが歩行のパフォーマンスの向上である．その目標達成ために，急性期リハのステージから，さらに慢性期の地域生活期の時期にかけて，下肢装具の適切な処方とそのバージョンアップ，そして合わせたトレーニング法が求められている．

　脳卒中リハにおいて下肢装具に求められる特性としては，表1に掲げるようなポイントが求められる．しかし，現在の脳卒中下肢装具処方における問題点としては表2に記載したような課題が存在している．

Botulinum toxin type A（BTX）の脳卒中後の上肢及び下肢痙縮に対する臨床評価大田　哲生 47巻6号 , 2010年6月 , pp.355-359

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はじめに

　Botulinum toxin type A（A型ボツリヌス毒素，以下BTX）は，ボツリヌス菌（Clostridium botulinum）により産生されるA型ボツリヌス毒素を有効成分とする筋弛緩剤である．A型ボツリヌス毒素は神経終末部において神経伝達物質であるアセチルコリンの遊離を阻害し，筋弛緩作用を発現する．

　痙縮とは，上位運動ニューロン障害に起因した速度依存性の伸張反射亢進状態であり，腱反射亢進を伴うものであるとされている^1）．痙縮は患者に著しい機能障害をもたらすのみでなく，介護・医療負担の面からも重要な問題である．

　今回脳卒中後の上肢及び下肢痙縮患者を対象にBTXのプラセボに対する優越性を検証し，更にBTXを反復投与した際の有効性及び安全性を検討したのでその結果を報告する．

高次脳機能障害とその評価―注意障害を中心に― 豊倉　穣 47巻6号 , 2010年6月 , pp.359-364

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はじめに

　古く新しいテーマとして，高次脳機能障害をめぐる諸問題は現在なおその診断，治療に苦慮することが多い．かつて高次脳機能障害の代名詞とされていた失語，失認，失行はより低次の脳機能障害に位置づけられ，症状の解釈，病態の把握は比較的容易である．一方，今日取り沙汰される高次脳機能障害は（「行政的」にと但し書きがつくが）注意，記憶，遂行機能，社会的行動の問題を中核とし，文字通りさらに高次で複雑な脳機能の障害である．的確なリハビリテーション（以下，リハ）プログラムの立案にとって問題行動（症状）の出現メカニズムを明確にすることは重要な課題といえる．高次脳機能障害の診断を困難にしている要因を表1に示した．

　以上より，本シンポジウムでは注意障害を中心にその診断，評価について演者の試みを紹介する．

脳卒中患者の復職に対するリハビリテーション科医の関わり「13分野労災疾病等研究の知見より」田中　宏太佳 , 豊永　敏宏 47巻6号 , 2010年6月 , pp.364-368

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はじめに

　疾患や外傷の回復による日常生活動作（ADL）の改善に加えて，可及的速やかに職場復帰を果たすことは勤労者・いわゆる労働年齢にある障害者において生活の質（QOL）獲得の大きな部分を占め，また社会においても価値が大きいと思われる．

　2004年4月に，厚生労働大臣から労働者健康福祉機構に対して労災病院が重点的に担う13分野の労災疾病等の1つとして「職場復帰のためのリハビリテーション」の研究・開発，普及を行うことが提示された．

　具体的な課題として「円滑な職場復帰を図るために，それぞれの患者の障害の状況，職場での作業内容等に対応した職場復帰プログラムに基づくリハビリテーション医療が必要である」とされ，各労災病院を横断的に組織化された勤労者リハビリテーション研究センターが設置され労災病院で治療された脳卒中を対象に調査研究が行われることになった^1,2）．

第46回日本リハビリテーション医学会学術集会／静岡　《シンポジウム》地域リハビリテーションのアウトカム―座長／小池　純子・畑野　栄治

一般病院における脳卒中地域リハビリテーションのアウトカム冨山　陽介 47巻6号 , 2010年6月 , pp.369-373

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はじめに

　地域リハビリテーション（以下，リハ）の概念は広く，医療から介護保険・福祉までを含む．そこで提供されるリハサービスは，時期や対象によってそのねらいが異なることが多い．また職種によってリハの捉え方が異なり，サービス担当者会議でなかなか統一感が得られないこともある．地域医療の最前線で診療している筆者の場合，明確な目標を予定通りの期間で達成するという在宅リハの提供は少ない．目標が十分に達成していないにもかかわらず強引に終了したり，あらたな課題が出現して結果的にずるずると継続することもある．あらかじめ計画を立ててはいるが，当初の目標がそれほど意味をなさなくなる場合もある．

　これらの焦点の定まりにくさは地域リハという包括的な領域の宿命と考える．比較的長期間，複数の職種で患者の生活に関わると多くの要因に影響されやすい．介入と結果を単純に検討するわけにはいかない．今回の発表は後方視的なデータを整理した当院の活動報告ではあるが，とりあえずこれをアウトカムを論じる第一歩としたい．

　当院は宮城県塩釜市にある急性期病院である．地域医療支援病院に指定され，毎年10人前後の研修医が来る臨床研修指定病院でもある．二次医療圏の急性期医療の中心として機能している一方，46床の回復期リハ病棟を持っている．リハ科医は回復期リハ病棟を担当しつつ訪問リハや通所リハにも取り組んでいる．今回は，これらの活動をまとめて報告する．

高次脳機能障害の地域リハビリテーションアウトカム片桐　伯真 47巻6号 , 2010年6月 , pp.373-377

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はじめに

　高次脳機能障害については，様々な定義が存在し，以前から広く知られている巣症状としての失語・失行・失認に加え，昨今では若年者に多く認める外傷に伴う前頭葉損傷やびまん性脳損傷が原因で生じた記憶障害・注意障害・遂行機能障害・社会的行動障害が注目されるようになってきた．これらの障害は日常生活や地域生活をおくる上で問題となるが，医療現場をはじめ，地域社会での認識が乏しく，それらの支援体制は未だ十分整備されていない．今回の対象は学術用語として定義されている高次脳機能障害よりも狭義となるが，2004年に発表された行政的診断としての高次脳機能障害に該当する^1）と考えられる方々について検討する．

　また地域リハビリテーション（以下，地域リハ）については様々な定義があるが^2,3），その中で共通する点として，障害のある人々がそこに住む人々とともに，医療や保健，福祉，教育，職業，社会サービスにかかわる人々や機関・組織が協力し合って行う活動などが挙げられる．そのため，地域リハのアウトカムを考える場合，その帰結は在宅復帰から職業復帰に至るまで幅広く，社会的な背景によっても影響される点では検討が困難である．

　ここでは高次脳機能障害の地域リハアウトカムに影響を与える因子を，地域間格差という視点から検討し，現状での課題を提示する．

広汎性発達障害の早期介入効果を検討するための3つの視点本田　秀夫 47巻6号 , 2010年6月 , pp.378-379

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はじめに

　広汎性発達障害（以下PDD）は，「社会的相互交渉の質的異常」「コミュニケーションの質的異常」および「著しく限局された興味と行動のパターン」という特徴的な症状が乳幼児期から出現し，生涯にわたってさまざまな社会適応上の困難を示す発達障害である．その最も典型的な一群が自閉症である．近年では，従来の意味での自閉症，すなわち定型症状を示して知的障害を伴う群に比べ，アスペルガー症候群のように症状が非定型で知的障害を伴わない群の方がはるかに多いと考えられるようになっている．後者の群こそが，今日的な意味での自閉症対策の中心となる群であり，2005年に施行された発達障害者支援法のねらいもまさにそこにある．

　PDDの早期発見および早期介入に対する期待は，国際的にも，そしてわが国においてもますます高まっている．乳幼児健康診査の普及しているわが国では，健診を活用した早期発見を積極的に行い，その後の早期介入へとつなげる先進的な臨床システムを構築している自治体がいくつかある．横浜市もその1つである．しかし，早期介入によってPDDの転帰がどの程度改善するのか，まだ十分なエビデンスはない．今後，早期介入がなされた子どもたちに関する長期的な追跡調査が求められる．

第46回日本リハビリテーション医学会学術集会／静岡　《シンポジウム》脳性麻痺ガイドライン完成によせて―主なリサーチクエスチョンと推奨例―座長／岡川　敏郎・森山　明夫

脳性麻痺の定義・予後予測・評価尺度近藤　和泉 , 小野木　啓子 47巻6号 , 2010年6月 , pp.380-383

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はじめに

　Evidence based medicine（EBM）の実践のためには，臨床で行われる行為の1つひとつにその根拠を求められる，しかし，最近の趨勢を見ればわかるとおり，臨床研究の知見が積み重ねられるにつれてその量は膨大なものになりつつある．さらに数多くある臨床的知見のエビデンスの強さもまちまちであり，それを吟味するのにも一定の経験が必要になる．実際上，個人のレベルで文献収集・精読・批判的吟味を行うには限界がある．この文脈でガイドラインの存在価値を考えると，一定の診療行為を規制するという考え方よりは，むしろエビデンスを検索し確認するという複雑なプロセスを省略するという目的でという部分が浮かび上がってくる．

　一方ガイドラインはあくまでも，1つの判断基準であるという考え方が一般的である．もちろんその成立過程から考えても，状況に応じて柔軟に適用されなくてはならないといえる．また，臨床医学が日進月歩であるということを考慮すれば，改訂が前提となっており，当然のことながら内容は変化しうる．ただし，まとめ上げていく上では専門家の集団による策定のための膨大な作業が必要になる．

新生児集中治療室（NICU）におけるハイリスク児の予後高橋　秀寿 47巻6号 , 2010年6月 , pp.384-386

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はじめに

　近年，新生児医療の進歩，特に新生児集中治療室（NICU）の普及によって，ハイリスク新生児の死亡率は低下しており，早期産児の出生が増えている．図は，日本小児科学会で行われた全国調査^1）で，1990年に生まれた超低出生体重児つまり出生体重1,000g未満の小児548名が，成長して6歳になった時の障害の発生率を示している．結果は，約25％に運動障害あるいは精神遅滞を合併していることがわかる．また，正常と分類されている中にも軽度発達障害の児童が含まれていることが推測される．

　脳性麻痺リハビリテーションガイドライン^2）において，NICUにおけるハイリスク児の早期介入および評価についてのリサーチクエスチョン（以下RQ）は，Patient Intervention Comparison Outcome（PICO）あるいはPatient Exposure Comparison Outcome（PECO）に構造化してまとめた結果，合計8つにまとめられた．

　以下に，このうち，4つの具体例を示す^2）．

痙縮に対する外科的治療根本　明宜 47巻6号 , 2010年6月 , pp.387-390

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はじめに

　今回の脳性麻痺リハビリテーション（以下，リハ）ガイドラインは，リハ医学会としての脳性麻痺に関する初めてのガイドラインとなり，疾病の疫学から社会問題まで及ぶ大変欲張った内容を網羅するガイドラインとなった．最近の診療ガイドラインはevidence based medicine（EBM）の流れがあり，randomized controlled trial（RCT）やメタアナリシスといったエビデンスレベルの高い文献に基づくものが主流になっている．リハの分野では無作為化が難しく，エビデンスレベルの高い論文が少ないのも事実であり，今回のガイドライン作成においても困った部分である．

　痙縮に対する治療は，脳性麻痺の治療において，この10年で大きな進歩があった分野で，能性麻痺の治療体系を変えさせるインパクトがあった．これまで痙縮に対しては，必ずしも十分な効果を得にくい経口筋弛緩剤，末梢神経やモーターポイントに対するフェノールブロック，できあがってしまった拘縮に対する整形外科手術などしかなかった．有効な治療がない中で，神経発達学的リハ，選択的筋解離術など，科学的な根拠が必ずしも十分と言えない治療が主流となる状況が続いていた．

　欧米ではこの10年で痙縮に対し，患者選択の見直しと術中モニターの導入により痙縮に対する効果の向上と副作用の減少を実現した選択的後根切断術，植え込み型ポンプの実現によりバクロフェンの脳血管関門を越えにくい問題を解決し，中枢性筋弛緩剤の効果を高めた随腔内バクロフェン投与療法，確実な効果が期待でき，痛み等の副作用の少ない，ボツリヌス毒素によるブロック療法と痙縮に対する確実な効果が期待できる治療法が導入され，効果に対する科学的根拠も示されてきた．

　確実な効果が期待できることで，欧米では痙縮の治療を前提として，リハプログラムや整形外科治療の在り方の見直しが行われつつある．リハ分野では，神経発達学的リハの偏重から，筋力強化を中心に，繰り返しての訓練に重きが置かれるようになり，整形外科手術では，拘縮の後始末でなく，発達の遅れの中で逃した，骨のリモデリングの補正，レバーアーム・ディスファンクションの修正を行い，筋が有効に働くことを可能にする手術に手術目的が変わるなど，治療体系の変更が起きている．また，リハ科医，整形外科医，脳外科医，療法士が連携しての痙縮外来などチームとしての医療の提供も行われている．

　このセッションは，痙縮に対する外科的治療ということで，当ガイドラインの中でも新たな知見の多い分野であり，ガイドライン作成において，リサーチクエスチョンとして取り上げられた事項につての概説を行い，新たな治療についても簡単に紹介してガイドラインの紹介としたい．

就学と関係機関との連携半澤　直美 47巻6号 , 2010年6月 , pp.391-395

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はじめに

　ガイドラインの第3章では，リハビリテーション（以下，リハ）医療をめぐるさまざまな職種や関係機関・社会資源との連携をテーマとしている．脳性麻痺児に対するリハ医療において，多職種による包括的アプローチ，教育機関との連携，そしてさまざまな社会的資源の活用などの重要性は認められている．しかしエビデンスという視点からみると，十分な科学的根拠をもつ論文を見つけることが困難であった．また，この分野は国ごとに，または日本国内でも地方ごとに事情が異なり，また利用者の求めるものも各々の文化・価値観によって異なってくる．したがって，ある環境では十分なエビデンスに基づく研究結果であったとしても，その知見をそのまま別の異なる環境の場に当てはめて効果を期待することは難しいこともある．本章では，障害をもつ子どもの活動レベル・参加レベルの向上に有効なアプローチについて可能な限り客観的な検証がされている研究，またはリハ医学的にみて重要と思われる経験や意見が示されている論文を紹介している．

　3-1の「多職種からなる包括的アプローチ」については，論文の多くは，その必要性を前提としたうえで実際の活動の報告や分析を行った記述研究であった．特に近年の脳性麻痺治療の進歩に伴い，ボツリヌス毒素・バクロフェン髄腔内持続注入・選択的後根切断術などの選択や実施における，他職種によるチームアプローチや包括的治療プランの必要性を指摘する文献がみられた．なお，チーム内に必要な職種という点では，各国の報告に比較してわが国では教育に関わるスタッフの参加が少なく，この問題は今後より配慮されるべきと思われた．3-3の「社会福祉サービスの利用」については，エビデンスという点からの論文がみつかりにくかった．

　今回のシンポジウムでは，3-2の「学校に関する諸問題」における2つのリサーチクエスチョン「就学先の選択・就学後の適応に影響を与える要素は？」「医療と教育の連携・機能分担はどのようなかたちが望ましいか？」に絞って報告を行った．

《原著》

障害児を世話する保護者の負担感―本語版Zarit介護負担尺度を用いた検討土岐　めぐみ , 鷲尾　昌一 , 古川　章子 , 成田　寛志 , 横串　算敏 , 石合　純夫 47巻6号 , 2010年6月 , pp.396-404

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要旨：障害児の介護負担は高齢者とは違う特徴があると予想される．障害児を介護する保護者の負担を調査するために，肢体不自由養護学校就学児の保護者135人を対象として，日本語版Zarit介護負担尺度（J-ZBI）などを用いて，アンケート調査を行った．有効回答が得られた69人の回答結果から，全体のJ-ZBIの平均点は，25.6点（SD 13.0）で，CES-Dの平均得点は10.8点（SD 7.1）であった．保護者のSF-36の得点は，同年代の国民平均よりも低く，QOLが低下していた．保護者にとって障害児の介護負担は，精神的負担よりも身体的負担が強く感じられていた．J-ZBIで保護者を2群に分けると，点数が高く，より介護負担が重いと考えられた保護者群は，CES-Dでうつ状態と判定される人数の割合が多く，同群の障害児のADL自立程度が低かった．保護者の身体的負担を軽減するサービスの利用で，介護負担は軽減される可能性がある．

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欧文目次 47巻6号 , 2010年6月

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
47巻6号
(2010年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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第46回 日本リハビリテーション医学会 学術集会／静岡 《シンポジウム》脳卒中リハビリテーションの展開―座長／園田 茂・原 寛美

第46回 日本リハビリテーション医学会 学術集会／静岡 《シンポジウム》地域リハビリテーションのアウトカム―座長／小池 純子・畑野 栄治

第46回 日本リハビリテーション医学会 学術集会／静岡 《シンポジウム》脳性麻痺ガイドライン完成によせて―主なリサーチクエスチョンと推奨例―座長／岡川 敏郎・森山 明夫

《原著》

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