The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 47巻5号 (2010年5月発行)

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第8回小児のリハビリテーション実習研修会（脳性麻痺を中心に） 47巻5号 , 2010年5月 , pp.255

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平成22年度第14回義手・義足適合判定医師研修会アドバンスト・コース 47巻5号 , 2010年5月 , pp.256

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第13回臨床筋電図・電気診断学入門講習会 47巻5号 , 2010年5月 , pp.257

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日本リハビリテーション医学会『病態別実践リハビリテーション医学研修会』DVD発売のお知らせ 47巻5号 , 2010年5月 , pp.258

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第28回日本リハビリテーション医学会東北地方会ならびに専門医・認定臨床医生涯教育研修会 47巻5号 , 2010年5月 , pp.259

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専門医・認定臨床医生涯教育研修会 47巻5号 , 2010年5月 , pp.260-261

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報告

平成22年度リハビリテーション医学に関連する社会保険診療報酬改定について 47巻5号 , 2010年5月 , pp.262-268

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第46回日本リハビリテーション医学会学術集会／静岡　《シンポジウム》骨関節疾患リハビリテーション―Up to date―座長／吉永　勝訓・住田　幹男

関節リウマチの新しい治療体系におけるリハビリテーションの意義村澤　章 , 中園　清 , 石川　肇 , 大谷　博 , 青木　可奈 47巻5号 , 2010年5月 , pp.271-275

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はじめに

　近年，関節リウマチ（以下RA）の治療は新規薬剤の開発によって大きく変革している（図1）．特に1999年本邦に導入されたメトトレキサート（MTX）や，2003年以後の生物学的製剤により，強力な抗炎症が得られ，RAの早期における関節破壊の進行阻止も可能になった．そのため早期診断，早期抗リウマチ薬の使用が推奨される新たなリウマチ治療体系ができあがった（図2）．それに伴ってリハビリテーション（以下，リハ）アプローチも初期の障害が可逆的な時期の早期リハの重要性がクローズアップされてきた（表1）．

膝関節に対する運動療法・筋力トレーニングのup to date―血流制限下筋力訓練を中心に― 桜庭　景植 47巻5号 , 2010年5月 , pp.276-282

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はじめに

　筋力訓練は，競技力向上^1），傷害からの回復・リハビリテーション（以下，リハ）や中・高齢者の健康運動に重要である．また，筋力訓練は，高強度で行うことにより筋力向上・筋肥大の効果があらわれるとされる^2）．しかし，傷害直後のリハや不動などにより筋の萎縮が進んでいる者には，高強度の筋力訓練は筋力を増大させるどころか，筋や関節など運動器に悪影響を引き起こす危険性が指摘されている．

　上記のような危険性を軽減するために，近年，低強度で筋力の向上がみられる「血流制限下筋力訓練」の研究が進められている^3）．「血流制限下筋力訓練」とは，四肢の基部を圧迫し，筋への血流を制限した状態で筋力訓練を行うものであり，極めて低強度でトレーニング効果を引き起こすことが可能とされている．

　今回の原稿では，血流制限下筋力訓練の効果について，Ⅰ：アスリートに対する効果，Ⅱ：至適加圧量，Ⅲ：筋力訓練なしでの血流制限の筋委縮抑制効果について報告する．

慢性腰痛のリハビリテーション松平　浩 47巻5号 , 2010年5月 , pp.282-289

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はじめに

　腰痛は60～80％の成人が経験する痛み愁訴であり^1），長期にわたって再発や悪化をくり返す変動性の経過をたどる^2）．初回の腰痛発症後，1年後も6割は腰痛を有しているとする報告もあり^3），再発および慢性化しやすい性質を持つ最もポピュラーな痛み愁訴である．従来，腰痛は外傷性事象や機械的ストレスが原因で起こる損傷モデルが前提であった．しかしながらこのモデルで説明しきることには限界があり，心理社会的要因の関与が重要視されるようになった（生物心理社会的疼痛症候群）^4）．我々が行った本邦勤労者における前向き研究（労災疾病等13分野医学研究・開発，普及事業）でも，仕事に支障をきたす腰痛の危険因子として新規発生については，腰痛既往，持ち上げ動作が頻繁なことに加え対人関係のストレスが，慢性化では仕事や生活の満足度および働きがいが低いことが多変量解析にて他要因で調整しても有意な因子であった^5）．

　一方，症候性の椎間板ヘルニアおよび脊柱管狭窄症，骨折，感染性脊椎炎や脊椎腫瘍（red flag），加えて尿路結石や大動脈瘤といった原因疾患が特定しうる腰痛（特異的腰痛）以外の多くは，椎間板，椎間関節，仙腸関節，背筋などの腰部組織に痛みの起源があった可能性は高いかと思われるが，特異的な所見が乏しく，解剖学的な痛みの起源を明確にできないため非特異的腰痛と総称されるようになった．この非特異的腰痛が約85％を占め，医療者が日常診療において最も遭遇しやすいが，いまだ医療者の裁量権に依存した対応がなされている可能性が高い．患者に明確な情報提示および的確な治療を施さねばならないものの，病態が画一的でないため発展途上である．最近，重篤な基礎疾患のない非特異的腰痛患者に画像検査を行っても臨床転帰は改善しないことがメタ解析で明らかとなり^6），ついつい変性，ヘルニア，すべりなどの画像所見があたかも腰痛と関連が強い印象を患者に与えてしまいがちな医療スタイルに警鐘を鳴らしている．

　さて，本稿でのテーマである慢性非特異的腰痛（以下，慢性腰痛）についてであるが，前述した再発率を考えると，一般的に用いられる急性，亜急性，慢性の区別が明確にはつけにくくなっているものの，3カ月（12週）以上続いているものを便宜上慢性と定義し，エビデンスの有無等が検討されてきた．ヨーロピアンガイドライン（慢性腰痛管理）^7）では，活動や運動を加味した認知行動療法が特に推奨されているが，これはそうそう全例に実施できるものではない．日常漠然と行われがちな温熱/冷却，牽引，レーザー，超音波，短波，干渉波，経皮的電気神経刺激（TENS），マッサージ，コルセットなどの受動的治療に関しては，その有用性が示されているとは言えないことから推奨されていない．認知行動療法に比べ対応しやすい管理下運動療法も推奨はされているが，Cochrane Databaseでは「成人の慢性腰痛に対する運動療法（筋力増強訓練と腰部安定化運動）は，痛みを軽減し，機能を改善する効果が少しあるようである」^8）という奥歯に物の挟まったような記載で，特効薬とは言い難い．これらの知見から「このようなタイプの慢性腰痛には，こういった運動療法を処方しましょう」といった具体的かつ合理的な指針が得られない理由としては，臨床的な実体や診断法がなく，様々な段階の損傷，機能障害，そしてyellow flagと呼ばれ重要な予後規定因子である心理社会的要因の関与の程度も様々である慢性腰痛を，1つの病態として捉えがちであったことにあると考える．このことを踏まえ，本稿では，現時点で筆者の考える慢性腰痛（再発をくり返すものも含む）の対応法を概説する．

大腿骨近位部骨折のリハビリテーション田中　一成 , 佐浦　隆一 47巻5号 , 2010年5月 , pp.290-295

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はじめに

　1990年代初頭にevidence based medicine（EBM）の概念が提唱されて以来，より良い治療法の選択には，「正しい方法論に基づいた観察や臨床研究に基づく科学的根拠」が必須であるという考え方が医学の大きな潮流になっている．この概念が患者利益のみならず，深刻な医療経済危機に対する処方箋に資することは疑いの余地もない．翻ってリハビリテーション（以下，リハ）における各種治療の「科学性」についてはどうだろうか．残念ながらリハにおけるEBMは脆弱であるといわれ，複雑な障害像やリハ提供条件などから無作為化比較試験（randomized controlled trial：RCT）に難渋していることも否めない．しかしながら医療費抑制の波は昨今，リハの現場にも押し寄せ，疾患別リハの導入とともに算定期限の設定，改善度の提示義務などが求められるようになってきている．すなわち，蓄積されたエビデンスを整理し，EBMに基づいた治療選択基準や効果を明らかにしていくことが急務なのである．

　なかでも日本の高齢社会化に伴って発生率が増加の一途を辿り，寝たきりの原因の20％を占めるとされる大腿骨近位部骨折への対応は，喫緊の社会問題である．現在，様々な観点よりの疫学調査や治療法の検討などが行われてはいるが，いまだ大腿骨近位部骨折に対するリハのEBMは不十分な状況である．手術を含めた整形外科的な介入方法の違いや，それによる時期，期間などの違い，施設間，術者間の比較の難しさ，高齢者が多い患者の併存疾患の多様性なども大腿骨近位部骨折に対する治療の効果判定を非常に困難なものにしている．

　本稿では，大腿骨近位部骨折に対して現在，施行されているリハのエビデンスを一次/二次情報データベースなどに求めた．対象としては，わが国のリハ科診療として一般に大腿骨近位部骨折に対して施行されている周術期リハ，回復期リハ，地域連携クリティカルパス，転倒・骨折防止の取り組み，そして昨今リハの分野でもしばしば問題となることが多くなってきた深部静脈血栓症を取り上げる．

第46回日本リハビリテーション医学会学術集会／静岡　《教育講演》

がんのリハビリテーション―現状と今後の展開辻　哲也 47巻5号 , 2010年5月 , pp.296-303

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がんのリハビリテーションはなぜ必要なのか？

　1981年以来，がんは日本人の死亡原因の第1位となり，その後も人口の高齢化とともに，年々増加傾向にある．2000年にがんで死亡した人は約30万人で，年間死亡者数の約3分の1に達する．がんは人類を悩ます共通かつ最強の敵ともいうべき疾患であり，わが国でも疾病対策上の最重要課題として対策が進められ，現在では集学的がん治療により少なくとも，がん患者の半数以上が治るようになった（図1）^1）．がんの治療を終えた，あるいは治療を受けつつあるがん生存者は2003年には298万人であったが，2015年には533万人に達すると予測されており（いわゆる“2015年問題”），がんが“不治の病”であった時代から“がんと共存”する時代になってきている^2）．

　一方，2006年に制定された「がん対策基本法」においては，基本的施策として，がんの予防および早期発見の推進，研究の推進等と並んで，専門的な知識および技能を有する医療従事者の育成，がん患者の療養生活の質の維持向上が，国・地方公共団体等の責務であることが明確にされた．患者には病状，進行度に合わせて最善の治療を受ける権利があるということが謳われているのであるが，現実には，“がん難民”という言葉に代表されるように，医師や病院によって，薦める治療法が全く異なったり，治療成績に格段の差があったりすることが，いまだ日常的に起こっている．がん診療連携拠点病院の整備等，行政面での取り組みはやっと始まったばかりであり，治癒を目指した治療から生活の質（QOL）を重視したケアまで，切れ目のない支援をするといった点で，今の日本のがん医療はいまだ不十分であるといえる^3）．

障害者スポーツ医学の最先端―残存骨格筋は内分泌器官である田島　文博 , 古澤　一成 , 中村　太郎 , 大隈　秀信 , 梅津　祐一 , 井手　睦 , 美津島　隆 , 上田　まり , 中村　健 , 河津　隆三 , 荒川　英樹 , 伊藤　倫之 , 山中　緑 , 幸田　剣 , 後藤　正樹 , 佐々木　裕介 , 神埜　奈美 , 河﨑　敬 , 梅本　安則 , 下松　智哉 , 坂野　元彦 , 上西　啓裕 , 大川　裕行 , 浅山　滉 47巻5号 , 2010年5月 , pp.304-309

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はじめに

　我々は20年以上にわたり，社会福祉法人太陽の家で働く脊髄損傷対麻痺者の健康管理と大分国際車いすマラソン大会出場選手のスポーツ医科学的研究をする機会に恵まれた．その結果，脊髄損傷者（以下，脊損者）には運動が不可欠であることが判明した．運動が身体に好影響をもたらす機序として，骨格筋を内分泌器官として捉えることが重要であることが理解できてきた．そのため，骨格筋のMyokine分泌に関する研究を推進した．これらの研究成果を元に，脊損者における体力・健康維持増進とスポーツに関する知見をご紹介する．残念ながら，多くのデータが最新なため，投稿中など未発表なものが多く，図表に示せないことをご理解願いたい．

関節リウマチのリハビリテーションのエビデンスを求めて佐浦　隆一 , 田中　一成 47巻5号 , 2010年5月 , pp.310-314

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はじめに

　関節リウマチ（Rheumatoid arthritis：RA）は免疫異常を背景に関節滑膜に初発する原因不明の慢性肉芽腫性炎症である．妊娠可能年齢の女性に多く発症し（男女比1：4），本邦での患者数は60万人余り（有病率0.5％）と推定されている．

　RAの関節炎は手・指関節から対称性に発症することが多く，病期の進行とともに肘，肩，膝，足関節などへ波及するが，腫脹，疼痛により関節可動域（ROM）制限や筋力低下などの機能障害が生じる．また，関節炎の遷延化に伴う関節周囲組織の弛緩や線維化は関節の不安定性や拘縮の原因となり，増殖した炎症性滑膜組織（パンヌス）は関節軟骨や傍関節骨組織を破壊し非可逆的な関節変形を引き起こす．一方，発熱，貧血，易疲労性や血管炎，末梢神経障害などの関節外症状を合併することも多く，アミロイド性腎障害，間質性肺炎やRA頸髄症は生命予後に影響を及ぼす^1）．

　このようにRAは全身を脅かす進行性の疾患であり，機能障害の進行により日常生活動作（ADL）が制限され生活の質（QOL）が低下していく．WesthoffらはHanover Functional Status Quesーtionnaireを用いたRA患者273名のADL評価結果をもとに，ベルリン近郊に在住するRA患者2,177名の機能予後について発症後5年以内に25.8％が要介助，3.7％が要介護となり，発症後30年では約半数が要介助，16％が要介護となる可能性を明らかにしている^2）．

　さて，RAの薬物治療の歴史では19世紀末のアスピリンの発売，20世紀初頭の金製剤の使用，中期のコルチゾンによるRA治療の研究などエポックメイキングな出来事はあったが，近年まで滑膜炎の薬物コントロールは困難であり，外科的滑膜切除術を併用してもRAによる関節破壊の進行を阻止することはできなかった．しかし，1988年からメトトレキサートがRA薬物治療のアンカードラッグ（要となる薬）として使用されるようになり，さらに1998年の生物学的製剤の導入により「RAの進行を抑えることはできない」という治療概念は「薬物治療によりRAの寛解導入，あるいは治癒も可能である」という認識へと大きく変わっていった^3）．

　本邦でも欧米に遅れること10年，1999年にメトトレキサートのRAに対する投与が認可され，さらに2003年からはRAに対するインフリキシマブの投与が始まり，2008年からは本邦で開発された抗IL-6受容体抗体であるトシリズマブと合わせて4剤の生物学的製剤が臨床現場で使用可能となっている（図）．

　このように薬物治療の発展とともにRAも「治癒可能な疾患」になりつつあるが，高い薬価や合併症の問題などから生物学的製剤の恩恵は一部のRA患者に限られ，また，生物学的製剤によりRAが寛解しても，それまでに病期が進行しているため運動機能障害，能力低下が残存することも多い．

　RAに対するリハビリテーション（以下，リハ）の必要性については論を俟たないが，2002年に発表されたRA治療ガイドラインでもRAの早期診断，薬物治療とあわせて発症早期からの患者教育とリハが推奨されている^4）．

　RAでは病期にかかわらず，疼痛軽減と変形や拘縮，筋力低下など原疾患であるRAによる二次障害の予防，改善を目的にリハを行うことが重要であり，病期が進行した場合は身体障害の程度に応じて介護保険や身体障害者手帳を利用した住宅改装，補装具や車椅子の導入，在宅・施設介護なども積極的に利用していくことも必要となってくる．

第4回リハビリテーション科専門医会学術集会／諏訪　《教育講演》

片麻痺回復のための革新的リハビリテーションを目指して―効率的な神経路再建/強化の理論と実際川平　和美 47巻5号 , 2010年5月 , pp.315-319

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はじめに

　近年，脳の可塑性発現による片麻痺の改善が明らかになっているが^1），片麻痺回復を促進するはずの神経筋促通法と総称されるBobath法やBrunnstrom法，Proprioceptive Neuromuscular Facilitation（PNF）は現在までその有効性を示せず，殊にBobath法についてはヨーロッパで無作為化比較試験（RCT）を含む詳細な検討が行われ，麻痺回復を促進する効果はなく，更に，これを用いた訓練量の増加は麻痺の回復促進にはつながらないことが明らかにれている^2～4）．「脳卒中治療ガイドライン2009」^5）でも，神経筋促通法は「行ってもよいが，伝統的なリハビリテーション（以下，リハ）より有効であるという科学的根拠はない」とされている．

　神経筋促通法にある異常な筋緊張度の正常化を重視する考え方とは異なり，強い温冷刺激を加えながら片麻痺上肢の運動を求めることによって麻痺と感覚障害が改善すること^6），非麻痺側上肢を拘束して麻痺手の使用を増やす拘束運動療法（CI療法：Constraint-induced movement therapy）は多くの試行錯誤を含むが麻痺肢を用いた運動課題の反復と使用頻度の増加によって運動機能を改善することから^7），麻痺の改善には患者自身に麻痺肢を意図通りに動かす努力を求めることが必要である．

　著者が提唱している促通反復療法は伸張反射や皮膚筋反射を用いて目標の神経路の興奮水準を高めることによって患者が意図した運動（歩行から個々の指の屈伸まで）の実現と反復を可能にしたものである^8）．促通反復療法の理論と実際の手技，治療成績，更に新たに開発した振動刺激痙縮抑制法について紹介する．

《短報》

嚥下造影検査後の早期呼吸器合併症についての検討田中　貴志 , 加賀谷　斉 , 横山　通夫 , 才藤　栄一 , 馬場　尊 47巻5号 , 2010年5月 , pp.320-323

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要旨：摂食・嚥下機能の評価方法として，嚥下造影検査（VF）が広く用いられている．しかし発熱や肺炎等，VF後の呼吸器合併症について検討された報告は少ない．そこで今回，VF後に施行した胸部X線像上のバリウム残留位置の分布，および呼吸器合併症発症例の検討を行った．対象はVFおよび胸部X線撮影を行った198例である．誤嚥のない86例ではX線像上の残留を認めず，誤嚥のある112例中，40例でX線像上の残留を認めた．移乗能力および認知機能と，誤嚥の有無の間には有意な関係を認めなかった．発熱を認めた10例と，誤嚥の有無および残留の有無の間に有意な関連を認めなかった．1例が肺炎の診断基準を満たしたが，胃瘻からの経管内容の逆流が疑われた症例だった．以上よりVF後の早期呼吸器合併症は重篤なものは少なく，また呼吸器合併症評価のための胸部X線撮影の有用性は明らかでなかった．

《症例報告》

重度の嚥下障害を認めたACTH単独欠損症の1症例伊藤　郁乃 , 藤谷　順子 , 新藤　直子 , 濱田　康平 , 服部　史子 , 中島　美雪 47巻5号 , 2010年5月 , pp.324-328

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はじめに

　ACTH（Adrenocorticotropic hormone，以下ACTH）単独欠損症は6種の下垂体前葉ホルモンのうちACTHのみの分泌障害により副腎不全を来す疾患である．厚生労働省研究班報告^1）によると，ACTH単独欠損症の主要症状としては，全身倦怠感，食欲不振，低血圧症状，低血糖等が挙げられている．また，神経・筋症状としては，四肢筋力低下，関節拘縮，筋硬直，筋萎縮等が報告^2～7）されている．

　今回我々は，嚥下障害が重度でかつ遷延したACTH単独欠損症を経験し，嚥下機能について分析を行った．これまでに嚥下障害について記載のある報告は1例^8）しか認められず，貴重な症例を経験したので文献的な考察を加えて報告する．

地方会

第27回日本リハビリテーション医学会北陸地方会―2010年3月20日（土），於：ホテル金沢染矢　富士子 47巻5号 , 2010年5月 , pp.329-331

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欧文目次 47巻5号 , 2010年5月

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
47巻5号
(2010年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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第46回 日本リハビリテーション医学会 学術集会／静岡 《シンポジウム》骨関節疾患リハビリテーション―Up to date―座長／吉永 勝訓・住田 幹男

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