消化器画像 1巻6号 (1999年11月発行)

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特集　ts₁浸潤性膵管癌の診断と治療成績

序／“ts₁”浸潤性膵管癌の診断と治療成績池田　靖洋 1巻6号 , 1999年11月 , pp.765-768

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　近年，画像診断の進歩により小膵癌の切除例が増えてきたため，ts₁（TS₁）膵癌と規定した小膵癌の分析が可能となった．しかし，共通の場で比較検討するには，いまだ問題も多い．本特集号で，病理組織学的計測による2cm以下の膵管癌（ts₁）の病理組織学的特徴や診断，治療成績の現況が明らかにされよう．そこで筆者が日頃抱いている癌の大きさの測定基準や早期診断の問題点などにつき述べ，序文とさせていただきたい．

ts₁膵癌の病理組織学的特徴須田　耕一 , 松熊　晋 , 信川　文誠 , 山崎　滋孝 , 田所　洋行 , 和泉　元喜 , 平井　周 1巻6号 , 1999年11月 , pp.769-773

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　ts₁膵癌自験11例について病理組織学的特徴を検討した．11例はいずれも膵管内成分（いわゆるcarci-noma in situ）と間質浸潤部からなる通常型浸潤性膵管癌で，ほとんどが中分化型管状腺癌であった．膵管内成分は，主膵管も含め比較的太い膵管分枝に認められ，しばしば既存の上皮との間にfrontを形成していた．リンパ管侵襲，静脈侵襲，および神経周囲浸潤がほとんど全例に，またリンパ節転移が半数例に認められた．膵前方被膜への浸潤は少数例であったが，膵後面へのそれはほとんどの例に認められた．p53,c-erbB－2の過剰発現を高頻度に認めた．以上より，ts₁膵癌といえども悪性度が高く，進行した通常型浸潤性膵管癌と同様の特徴を有する．

超音波集団検診で発見された膵癌の特性有山　重美 , 稲本　善人 , 河村　奨 1巻6号 , 1999年11月 , pp.775-781

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　全国15施設のアンケート調査をもとに，集団検診発見膵癌の実態と特徴を検討した．検診対象総数1,292,432例，要精検率2.10％，精検受診率76.37％，膵癌発見数123症例，発見率0.0095％であった．発見膵癌82症例のうち膵管癌は63例であった．検討可能であった82症例のうちts₁腫瘍は26例であり31.71％を占めていた，発見契機となった検査は，全例が超音波検査によるものであった．存在部位は，膵頭部が58.53％と最も多く，切除例は56例（68.29％）で，生存率は50.00％でありts₁腫瘍では86.36％が生存中である．超音集検はts₁腫瘍の発見率が高く，予後良好な膵癌発見に寄与していると考えられた．

MRCPによる小膵癌（浸潤性膵管癌）のスクリーニング崔　仁煥 , 有山　襄 , 須山　正文 , 窪川　良広 , 山中　晃一郎 , 若林　香 , 中野　一永 1巻6号 , 1999年11月 , pp.783-789

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　MRIの進歩により，空間分解能の高いMRCPを短時間かつ簡便に施行できるようになり，外来における膵癌のスクリーニングに用いることが可能となった．筆者らは，1995年7月からMRCPを用いて膵癌のスクリーニングを行い，41例の膵癌（浸潤型）を診断し，そのうち小膵癌（ts₁）を5例に認めた．小膵癌の内訳は，腫瘍径10mm以下1例，11～20mm 4例であった．MRCPは膵癌を早期に発見し，ひいてはその予後を改善するための大きな足がかりになると考えられた．

ヘリカルCT, MRIによるts₁膵癌の診断今井　英夫 , 堀口　祐爾 , 鈴木　智博 , 坂本　宏司 , 豊田　秀徳 , 久保　裕史 , 上松　正尚 , 竹内　文康 , 林　隆男 , 浅野　正裕 , 加藤　良一 , 安野　泰史 , 片田　和廣 , 堀口　明彦 , 宮川　秀一 1巻6号 , 1999年11月 , pp.791-800

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　自験ts₁浸潤性膵管癌例におけるヘリカルCTとMRIの診断能について検討した．ヘリカルCTの腫瘍描出能は86％とEUSとほぼ同等の成績が得られ，進展度診断能でも前方被膜，膵後面組織および門脈系静脈浸潤はそれぞれ85％，85％，92％であった．しかし通常のヘリカルCTのコントラスト分解能では癌部と随伴性膵炎との分別が容易ではなく，腫瘍径を過小評価することが多かった．一方，MRIではT1―WI,T2―WI，脂肪抑制法およびGd-DTPAからのみではts₁膵管癌の描出能は40％と低率であった．しかし，MRCPの有所見率は100％で膵管癌スクリーニングに期待が持たれた．今後，US，ヘリカルCTとMRCPによるスクリーニング法の確立，マルチスライスCT，高分解能ダイナミックMRIによる精査法の普及によりts₁膵管癌にとどまらず早期発見の期待が高まるものと思われた．

EUS（IDUSを含む）によるts₁膵癌の診断大橋　計彦 , 山雄　健次 , 渡辺　吉博 , 古川　剛 , 安井　健三 , 森本　剛史 , 清水　泰博 , 廣岡　芳樹 , 伊藤　彰浩 , 内藤　靖夫 , 早川　哲夫 1巻6号 , 1999年11月 , pp.803-807

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　切除したts₁膵癌23例でEUS, IDUSの所見を検討した．23例中膵鈎部癌1例を除く22例にERPで主膵管の狭窄，閉塞を示した．EUSでは23例すべてに腫瘤を描出できた．その所見はHayashi分類でI型17例，III-B型6例であった．IDUSは7例に施行し，fine re-ticular pattern：FRPが消失し内部に高エコー領域にを伴うびまん性低エコーであったのが4例，一部FRPを残し内部に高エコー領域を伴うびまん性低エコーであったのが3例であった．ts₁の診断にはIDUSよりEUSのほうが優れていた．

膵小腫瘤性病変の鑑別診断真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 伊藤　英人 , 小山内　学 , 潟沼　朗生 , 桜井　康雄 , 河上　洋 , 網塚　久人 , 泉　信一 , 野村　昌史 , 渡辺　晴司 , 春山　恭子 , 吉田　晴恒 , 姜　貞憲 , 辻　邦彦 1巻6号 , 1999年11月 , pp.808-814

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　膵小腫瘤性病変の鑑別診断には，膵管像と膵実質の両者の検査が必要であり，ERCPとEUSがその中心的役割を担う．小膵癌の膵管像の特徴としては分枝膵管の硬直化所見であり，EUSでは辺縁不整，内部の不整中心高エコーが有力な所見である．さらに腫瘤内の血流評価も重要であり，血管造影時に施行する造影エコーでは通常型膵管癌のほとんどがhypovascularを呈するのに対し，膵炎ではisovascularを示し，有効な鑑別診断法と言える．ただし体外式USでは描出に限界があり，症例に応じてEUS,IDUSを用いた観察を加える必要がある．

バルーンカテーテルERP圧迫撮影法によるts₁膵癌の診断と治療成績眞栄城　兼清 , 中山　吉福 , 池田　靖洋 1巻6号 , 1999年11月 , pp.815-821

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　バルーンカテーテルERP圧迫撮影法（以下バルーンERP-CS）によるts₁膵癌13例の診断とその治療成績について検討した．臨床的には腹部症状や膵酵素値，腫瘍マーカー値上昇を認め，US・CTで膵管拡張を示す例が多かった．しかし，膵管非拡張例もみられるため，スクリーニングには膵管を描出する検査を用いるべきである．また，病変が小さくなるほど分枝膵管像の描出が重要であり，分枝膵管の描出能に優れたバルーンERP-CSはts₁膵癌の精査に有用であった．ts₁膵癌は総合的進行度が低く，根治度および遠隔成績は比較的良好であるが，術後短期間での再発死亡例もあるため拡大手術ならびに補助療法が必要である．

ts₁膵癌長期生存例の特徴と治療成績石川　治 , 大東　弘明 , 山田　晃正 , 佐々木　洋 , 今岡　真義 , 上原　宏之 , 中泉　明彦 , 田中　幸子 , 春日井　務 1巻6号 , 1999年11月 , pp.823-828

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　当センターで切除した腫瘍径2cm以下（ts₁）の浸潤性膵管癌28例の1,3,5年累積生存率は79,52,48％であった．このうち術後長期生存を期待できるのはいかなるものかを検索した．その結果，閉塞性黄疸（胆管浸潤）を契機に発見された14例の5年生存率は33％で，閉塞性黄疸を伴わずに診断された14例の63％に較べて有意に低率であった．胆管浸潤を伴うものではそうでないものと較べて，腫瘍径がやや大きく，リンパ管侵襲の頻度も高かった．黄疸を合併する以前の膵癌を，いかに効率よく診断するべきかを検討した．

座談会

ts₁膵癌をめぐって川原田　嘉文 , 渡辺　英伸 , 須田　耕一 , 柳澤　昭夫 , 中山　吉福 , 山雄　健次 , 有山　襄 1巻6号 , 1999年11月 , pp.829-840

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　有山（司会）　本日は浸潤性膵管癌を取り上げますが，厚生省の統計によると膵管癌は増え続けており，1995年の統計では1年間に，男性が約9,000人，女性は7,000人，計16,000人が膵管癌で亡くなっています．これは30年前に比べると，男女とも6倍ぐらいに増加しています．一方，膵癌全国登録調査報告を見ると，膵癌の遠隔治療成績はあまり上がっていないのが実情です．拡大手術で切除率は向上したのですが，島細胞癌，嚢胞腺癌を除く症例の5年生存率はTS₁が38.8％，TS₂が13.7％で遠隔成績は向上していません．

　小さい膵癌を診断すればStageが早いものが多いことは明らかですが，95年の統計ではTS₁膵癌が6.2％と非常に少なく，TS₁の頻度がほとんど上がっていません．

State of the Art

早期下部胆管癌の1例小山内　学 , 真口　宏介 , 柳川　伸幸 , 潟沼　朗生 , 伊藤　英人 , 高橋　邦幸 , 春山　恭子 , 三好　茂樹 , 泉　信一 , 渡辺　晴司 , 野村　昌史 , 桜井　康雄 , 辻　邦彦 , 姜　貞憲 , 道家　充 , 中村　文隆 , 篠原　敏也 1巻6号 , 1999年11月 , pp.761-764

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　患者74歳，男性．

　現病歴　心窩部痛，発熱で近医受診．閉塞性黄疸の診断で当センター紹介入院となる．

症例報告

重複型混合型肝癌の1例井手　禎昭 , 橋本　隆 , 柳橋　健 , 小西　豊 , 谷　友彦 , 梶原　建煕 , 伊吹　康良 , 織野　彬雄 , 白根　博文 1巻6号 , 1999年11月 , pp.841-846

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　同一肝臓内に肝細胞癌と胆管細胞癌が同時に存在する混合型肝癌は比較的まれな疾患である．今回筆者らは，高分化型肝細胞癌と胆管細胞系腫瘍の2つの細小肝癌から成る重複型の混合型肝癌を経験した．後者は細胆管癌と胆管細胞癌から成る腫瘍で，部分的に肝細胞癌との鑑別が必要な部分がみられ，サイトケラチンなどによる免疫組織学的検索を行うと両者の鑑別が可能であった．

　腫瘍中心部の線維化部分の周辺には胆管細胞癌が，腫瘍辺縁部には間質により豊富な毛細血管を伴った細胆管癌が存在し，その組織学的構造の相違が画像所見によく反映されていた．

連載　初心者のための超音波診断―体外式US・6

胆嚢の異常所見の読み方林　仁守 , 小笠原　鉄郎 , 山下　安夫 1巻6号 , 1999年11月 , pp.847-854

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胆嚢の形態の異常

1．位置

　胆嚢は肝右葉の下面の胆嚢窩に付着し，結合織性に肝下面の肝床に固定されていて通常は右肋骨弓下に位置する．位置は体型によって異なり，肥満者では右乳房下付近まで上昇するので右肋間走査でないと胆嚢は描出されない．一方，長身でスリムな体型者は臍部付近まで下垂しているのでこの部での走査が必要である．また肝硬変で肝が高度に萎縮した場合では肥満著と同様に上昇する．

　体型や肝疾患に依らない位置異常としては左側胆嚢と遊走胆嚢がある．

講座　MRIの基礎から臨床応用

肝臓MRIの検査法谷本　伸弘 1巻6号 , 1999年11月 , pp.855-861

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はじめに

　ほんの10年程前は，撮像法はスピンエコー（以下SE）法T1強調画像［注1］，T2強調画像［注2］のみで，体部に使用できるMRI造影剤も認可されていなかった．すなわち肝臓領域のMRI検査の進め方を論じると言っても，CTと比較してMRIはある種の疾患特異性は示すものの特に大きなメリットが見いだせなかった時代であった．しかし今日では撮像法の進歩と造影剤の開発により，MRIは肝臓領域における最も優れた非侵襲的検査法としての地位を確立したと言えよう．本稿では肝臓MRIの検査法の進歩と現状を概説する．

技術講座　胆道造影―私はこうする

MRCP 崔　仁煥 , 有山　襄 1巻6号 , 1999年11月 , pp.863-867

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MRCPとは

　MRCPはheavily T2 weighted imageを用いて，うっ滞した水のみを強調することにより，水によって満たされた膵胆道の形態を画像化する方法である．すなわち，ERCPが膵胆道に注入された造影剤を画像化するのに対して，MRCPでは膵液や胆汁がそのまま造影剤の役割を果たすことになる^1））．

　MRIでheavily T2 weighted imageを描出する方法は，gradient echo　系列のSSFP法（steady state free pro-cession techinique）に初まり²，FSE法（fast spin echo）を経て^3）．さらにはRARE法（rapid acquisition by re-laxation enhancement technique）^4），half-Fourier RARE法へと発展し，今日に至っている．half-Fourier RARE法には，HASTE法（half-Fourler acquisition single-shotturbo spin-echo）^5），FASE法（fast asymmetric spinecho）^6），SSFSE法（single shot first spin echo）^7）などがあり，現時点におけるMRCPの主流な撮像法となっている．

私の意見

TAEの有効性に関する今後の対応岡崎　正敏 1巻6号 , 1999年11月 , pp.869

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　近年，TAEは切除不能肝細胞癌（HCC）の予後改善につながらないというrandomized controled trial成績が欧州から続々と出されている．本誌にもこれらの論文の紹介と意見が掲載された（工藤正俊1999：1：286～288，奥田邦夫同：441，松井修同：601～602）．

　そこで本稿では，TAEを積極的に施行してきた立場から，その有効性に関する反論，反省および今後の対応について述べてみたい．

学会印象記

第54回日本消化器外科学会―肝胆膵について宮崎　勝 1巻6号 , 1999年11月 , pp.871

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　第54回日本消化器外科学会は1999年7月15,16日に肝胆膵を専門とされている藤田保健衛生大学の船曳孝彦教授の会長のもと名古屋で開催された．シンポジウム・パネルディスカッション・ワークショップにおける肝胆膵領域のテーマはいずれも斬新なものであり，特に船曳教授のライフワークの1つである，“膵胆管合流異常症”については御自身の会長講演としても取り上げられた．さらに“消化器癌の発生過程と前癌状態”というテーマのシンポジウムを消化管と肝胆膵の領域別に取り上げた．分子生物学および遺伝子解析の近年の進歩および臨床研究への応用により新たな観点からの研究成果が得られつつあるが，学会の場で討論するには極めてタイムリーな印象を受けた．発表内容としては，国立三重中央病院・小倉嘉文先生，横浜市大第二外科・市川靖史先生，神戸大学第一外科・味木徹夫先生らにより，胆道癌の発生早期からK-ras癌遺伝子変異が関与していることが報告された．また，予後向上には早期診断しかないと考えられる膵癌については広島大学第一外科・上村健一郎先生がテロメラーゼ活性を用い，また東北大学第一外科・八岡利昌先生はERCP膵液のFISH解析による染色体異常の検出が膵癌の診断に有用であったと報告した．また，癌の悪性度を示す転移能について，その分子生物学的側面というテーマでのシンポジウムも取り上げられ，肝癌と膵癌を中心とした様々な解析手法による研究結果が報告されたが，胆道癌に関する報告は今回はみられなかった．しかしこの転移抑制という目標は癌治療成績向上の大きな鍵であることは古くから変わらないと考えられる．今回は10題の研究成果の発表であったが，すべて動物実験あるいは培養細胞を用いての研究発表であり，新たな可能性が期待される内容ではあったが，臨床応用までの道程はまだ遠いものと考えられた．

　一方，手術術式に関するテーマとしては“肝胆膵における再建術式”“鏡視下手術”および“消化器癌に対する拡大vs縮小手術”が取り上げられた．再建術式に関する発表では名古屋大学第二外科・金住直人先生により膵頭十二指腸第II部切除術と膵横断切除術のビデオが機能温存術式として発表された．近年，様々な温存術式が発表されてきているが，通常のPDやPpPDに比較した新たなこれら温存術式の厳格な適応や意義を長期的観察結果から正確に評価して，その有用点を明らかにしていく必要性が強く感じられた．また，“拡大vs縮小手術”のパネルディスカッションでは，現状では良好な予後とは言い切れない進行癌に対してどの様な手術術式を選択するのが適切であるかといった点から討論がなされた．術後合併症発生も決して少なくない肝胆膵領域癌の手術術式においては極めて重大なテーマと言えるが，名古屋大学第一外科・二村雄次教授と栃木県立がんセンター・尾形俊郎先生の巧みなかつ厳しい姿勢での司会の下，活発な討論が行われた．私もこのセッションではパネリストの1人として参加した訳であるが，会場の人達も含めた症例呈示による押しボタン回答の時間は全員参加を実感出来る仲々楽しいものであった．また正解はとも角，外科医によってさまざまな治療選択（手術術式に関して）が現状でもなされていることが示され，肝胆膵領域の外科治療においては消化管に比べ，まだ標準術式を定めるコンセンサスを得る時期に至るほど成績が明らかにされていないことが判る．それゆえ肝胆膵領域の臨床を専門としている外科医は学術的な基礎研究はもとより，手術手技に関するよりいっそうの研究・工夫により治療成績を向上させていく姿勢が重要であると痛感された．その他，日本独自の発展を見せている生体肝移植の治療成績を各々の施設での自験例から討論し合えるシンポジウムが設けられるようになり，今後脳死移植の動向と相俟って日本独自の移植体系が出来上っていく期待がもたされた．

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「消化器画像」第1巻総目次 1巻6号 , 1999年11月

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消化器画像
1巻6号
(1999年11月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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