JSES 内視鏡外科 2巻5号 (1997年10月発行)

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特集　肝疾患に対する腹腔鏡下手術

肝疾患に対する内視鏡下手術の適応北島　政樹 , 若林　剛 2巻5号 , 1997年10月 , pp.416-419

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　内視鏡下手術の適応拡大により，肝臓手術に関しても，肝嚢胞開窓術，マイクロ波凝固から肝切除まで内視鏡下に施行できるようになった．肝疾患に対する内視鏡下手術の適応は，施設の内視鏡下手術に対する経験と技術により決められるべきだが，肝嚢胞性疾患に対する腹腔鏡下嚢胞開窓術，悪性腫瘍に対する腹腔鏡下マイクロ波凝固壊死療法，肝腫瘍に対する腹腔鏡下肝切除術，確定診断を目的とした腹腔鏡下肝生検などが現在試みられている．肝疾患に対する内視鏡下手術は，患者と家族に十分な説明を行い，これらの術式がまだ確立した手術手技でないことを理解していただいた上で，インフォームド・コンセントを得て手術を行うことが必須である．

肝疾患に対する腹腔鏡下手術における麻酔管理岡本　浩嗣 , 入田　和男 , 高橋　成輔 2巻5号 , 1997年10月 , pp.420-425

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　肝疾患に対する腹腔鏡下手術の周術期患者管理を行う上で考慮されるべき点として，（1）心肺肝腎機能を中心とした患者の予備力の正しい術前評価と管理が必要であること，（2）疾患，患者の状態に応じて気腹を行うか，吊り上げ式を選択するかを決定すべきであること，（3）気腹が生体に与える影響や炭酸ガス塞栓をはじめとする合併症を念頭に置いた，術中モニターの選択と患者管理が必要であること，（4）肝血流，肝毒性を考えた麻酔薬や麻酔法の選択が望ましいこと，などが挙げられる．これらの点を踏まえながら合併症を予見，回避し，早期発見と迅速で適切な治療が行える医療チームの編成が重要である．

肝腫瘍に対する腹腔鏡下肝切除術の手術手技川野　克則 , 荒巻　政憲 , 甲斐　哲司 , 板東　登志雄 , 吉田　隆典 , 北野　正剛 2巻5号 , 1997年10月 , pp.426-430

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　肝腫瘍に対する腹腔鏡下または腹腔鏡補助下に行う肝部分切除術および肝外側区域切除術の手術手技について述べた．腹腔鏡用超音波プローブを用いた肝腫瘍の占拠部位と左肝静脈の同定，マイクロ波凝固による肝切離予定部位の十分な止血，腹壁吊り上げ法による血管内ガス塞栓の予防などの点に留意することにより，本手術も安全に施行可能となった，特に腹壁吊り上げ法と小開腹の組み合わせは良好な視野の確保ができ，開腹術と同じ手術器具の使用が可能で大きな標本の摘出も可能なことから，腹腔鏡下肝外側区域切除に有効な手技と考えられた．また，サンドイッチディスク®の開発により，小開腹後も再気腹下の腹腔内観察が簡便に行えるようになった．

腹腔鏡下肝切除術の手術手技若林　剛 , 大上　正裕 , 島津　元秀 , 北島　政樹 2巻5号 , 1997年10月 , pp.431-436

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　腹腔鏡下肝切除術で最も重要なことは出血のコントロールであり，われわれは肝門血行遮断と自動縫合器を用いて腹腔鏡下肝切除を安全に行っている．これまでに9例の腹腔鏡下肝切除術を行い，いずれも出血量および肝切除時間は開腹手術と比較しても許容範囲であり，術後経過も特に問題がなかった．適応はおもに腫瘍の局在位置により決まる．現時点では，切除範囲が比較的肝臓の辺縁にあることと切除容量が比較的少ないことが要点であり，左葉外側区域，あるいは内側区域と右葉の辺縁にある腫瘍が適している．腹腔鏡下肝切除術は，腹壁吊り上げ法を併用した肝門血行遮断や自動縫合器を用いることで，切除範囲の小さい肝切除には安全に施行し得る．

腹腔鏡下肝嚢胞開窓術および天蓋切除術長谷川　格 , 平田　公一 , 秦　史壮 2巻5号 , 1997年10月 , pp.437-444

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　エタノール局注，エコー下ドレナージなどの前治療の有無に関わらず，有症状の良性肝嚢胞に対して腹腔鏡下に天蓋切除および可及的な嚢胞底焼灼を行うことにより，長期観察で再発も認めず，本手術の低侵襲性をも考え合わせ，腹腔鏡下手術は第一選択になり得ると思われた．周囲組織の癒着などの結果，再発を生じやすいとの指摘から，漿液産生細胞の焼灼の必要性を説く向きがある．筆者らの経験では，嚢胞底の焼灼の有無については，現時点では再発に関係せず，焼灼による合併症（出血，胆汁瘻など）の可能性を考慮すると，部位と面積によっては必ずしも必要ないと思っている．したがって術式のポイントは，必要にして十分な天蓋部分の切除につきると思われた．本稿では実際の症例を呈示しながら，当科における腹腔鏡下肝嚢胞開窓術の術式を中心に紹介する．

〔レビュー〕術中・術後の合併症飯田　俊雄 , 川原田　嘉文 2巻5号 , 1997年10月 , pp.445-451

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　腹腔鏡下における手術はめざましい発展を遂げており，その適応はさらに拡大し，最近では肝疾患に対しても腹腔鏡下に手術が行われるようになった．そこで本稿では，その術中・術後合併症について検討するにあたり，その実態を把握するため，過去の報告例を文献的に集計した．集計は肝切除（29例），マイクロ波凝固療法（68例），肝嚢胞開窓術（110例）の3手技について検索した．死亡例は1例もなかったが，出血，気胸，腹水などが比較的多く認められた，また，術中ガス塞栓（肺塞栓）1例や門脈枝損傷1例など腹腔鏡下肝手術に特有な合併症もみられた．注意すべき合併症として，ガス塞栓症，出血，胆汁漏，転移などを挙げ，それらの概要と対策について述べる．

〔鼎談〕肝疾患に対する腹腔鏡下手術—器具の選択と手術の実際出月　康夫 , 北野　正剛 , 若林　剛 2巻5号 , 1997年10月 , pp.452-463

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　出月（司会）　わが国に腹腔鏡下手術が導入されてから7年になりますが，腹腔鏡下胆嚢摘出術は，胆石症に対する標準手術としてほぼ定着しております．そのほか，胃癌，大腸癌，あるいは脾臓疾患に対する脾の摘出などはかなり普及しています．さらに最近では，ヘルニアやほかの臓器に対する手術も少しずつ行われ，肝臓もその対象の1つといえます。しかし肝臓に対する腹腔鏡下手術は，まだいろいろな点で解決すべき問題があると思われます．

　現在，わが国で実際にどの程度行われているかというと，私どもの耳に入っているところでは，1つの施設で10例前後というところが多いようですね．多数例をやった施設というのはまだあまり聞いておりませんが，外国では大きな肝切除なども積極的に行っているところもあるようです．例えば3年ぐらい前の国際学会で，フランスのカクーダが右葉切除を腹腔鏡下だけで行っているビデオを見たことがあります．それに比べわが国では手術も限られており，肝臓に対する右葉切除や左葉切除などはまだ少ないと思います．

手術テクニック

泌尿器科内視鏡下手術における視野の確保—臓器の圧排操作を中心に武田　正之 2巻5号 , 1997年10月 , pp.464-466

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はじめに

　現在では泌尿器科手術件数の50％以上が内視鏡下手術であり，それは尿路内操作と尿路外操作に大別することができる．本稿では，特に尿路外操作による内視鏡下手術に限定して述べる．

　尿路外操作による泌尿器科内視鏡下手術は，経腹腔的到達法による腹腔鏡下手術と腹膜外的到達法による腹腔鏡下手術に大別され，使用する器具も若干異なる．本来，泌尿器科手術の対象となる臓器は後腹膜臓器であるため，まず手術のための操作腔を作製する必要があることが，腹腔内臓器と決定的に異なる点である．

New Instruments

LSS−600Dデジタルビデオカメラ，他万代　恭嗣 2巻5号 , 1997年10月 , pp.467-468

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　LSS−600 Dデジタルビデオカメラ（写真1）は，最少明感度3.5LUX,F 1.4の性能で，狭くて暗いわずかな光しか届かない腹腔内においても鮮明な画像を映し出します．本製品のおもな特徴は以下の通りです．

　（1）デジタル化により色再現性，輪郭補正した立体感のある画像を提供します．

Conventional Instruments

腹膜外腔拡張バルーンシステム池田　正仁 2巻5号 , 1997年10月 , pp.469

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　近年，腹腔鏡下の鼠径ヘルニア修復術には数多くのテクニックが提案されてきました．腹膜外のヘルニア修復術は，長い間一般外科にて成功を収めてきましたが，現在では腹腔鏡下外科手術においても腹膜外ヘルニア修復術がしばしば行われるようになりました．腹膜外腔によるテクニックは腹膜を切開しないで行う方法で，腹膜と腹壁の間を腹膜外腔拡張バルーンを用いて剥離し，これに気腹を加えて術野の確保を行います．この方法の特徴は，癒着や腸閉塞の合併症をより減らすことにあります．

　オリジン社のPDB^TMバルーンシステムは，腹膜外腔の拡張を行っている間も透明なバルーンを通して腹膜外腔，腹腔内を観察することができ，安全で確実な手技が可能です．腹膜外腔を形成したらPDB^TMバルーンを抜き取り，Blunt Tip TrocarまたはStruc—tural Balloon Trocarを挿入し腹膜外を気腹し，ヘルニア修復を行うことができます．

原著

腹腔鏡下手術用電動ブラシの開発と胆嚢摘出術への応用柿原　稔 , 小野　聡 , 大草　康 , 初瀬　一夫 , 望月　英隆 , 村山　道典 2巻5号 , 1997年10月 , pp.470-477

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　腹腔鏡下手術用にスピンタイプ剥離用電動ブラシ（Kakihara�s brushing dissector）を試作し，これを38例の胆嚢摘出術に適用した．電動ブラシはCalot三角内の脂肪組織を容易に液状化し，胆管・脈管を全く損傷せず露出し得た．手術時間は，術中胆道造影施行例が82±34分（N＝18），非施行例が71±13分（N＝20）であった．一方，従来の鉗子による剥離法では，それぞれ112±31分（N＝97），108±45分（N＝55）であり，電動ブラシ法はそれぞれ有意に手術時間を短縮した（P＜0.001,P＜0.0001）．電動ブラシは，安価でありながら安金で剥離能力の優れた器械であると考えられる．

症例報告

副腎血管腫に対する腹腔鏡下副腎摘出術の1例宮本　康二 , 戸川　保 , 玉木　雅人 , 山本　哲也 , 清水　幸雄 , 由良　二郎 , 山北　宣由 , 池田　庸子 2巻5号 , 1997年10月 , pp.478-481

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　胆石症に併存した右副腎血管腫の症例に対して，一期的に右副腎および胆嚢摘出術を施行し，良好な術後経過を得たので報告する．患者は44歳，男性．心窩部痛にて来院．腹部CTにて，胆石症に加えて右副腎に直径2cmの石灰化を有する腫瘤を認めた．手術は腹腔鏡下に施行し，腹腔鏡下胆嚢摘出術と同様に10mmトロッカー4本を腹腔内に挿入し，胆嚢摘出後，後腹膜を切開し右副腎腫瘍を後腹膜腔より剥離後，副腎静脈を二重にクリップし摘出後，ペンローズドレーン2本を腹腔内に挿入した．副腎腫瘍の組織診断はcavernous hemangiomaであったが，術後経過は順調で術後12日目に退院した．近年，副腎摘出術も内視鏡下手術が増加しているが，副腎血管腫に対しても有用であると思われた．

手術手技

ハーモニック・スカルペル^＊（coagulating shears：CS）を用いた肝切除術の経験若林　久男 , 前場　隆志 , 森　誠治 , 濱本　勲 , 岡田　節雄 , 前田　肇 2巻5号 , 1997年10月 , pp.482-486

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　ハーモニック・スカルペル^＊（coagulating shears：以下，CS）の内視鏡下肝切除術への応用の可能性を検討するため，6例の開腹下肝切除術でCSを用いた．肝切離端からの出血が少なく，胆汁漏出も認めず，比較的低温であるため周囲肝組織への影響も少なかった．術後出血，胆汁漏出，断端腫瘍は経験せず，肝切除器械として有用と思われたが，アクティブブレードの先端部に太い脈管が存在する場合や脈管側壁を把持した場合には，同部からの出血を来した．現在のブレードの形状では表面から観察し得ない深部に死角が生じるため，術中超音波検査で肝切離予定面の脈管位置を検索し把握することが重要で，結紮すべき脈管の手前に“入れ墨”をしておくなどの工夫が必要と考えられた．

内視鏡下後腹膜経由腰部交感神経切除術岡田　廣 , 中室　誠 , 大森　敏弘 , 河野　桂太 , 山下　博士 , 上野　力敏 2巻5号 , 1997年10月 , pp.487-491

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　最近になって，血管外科分野で内視鏡下手術が少しずつ取り入れられつつある．われわれは，内視鏡下後腹膜経由腰部交感神経切除術を1995年10月から12月の3か月間に，3症例（1症例は両側）の虚血性足趾に対し行い，比較的良好な結果を得た．後腹膜腔を剥離し，4本のトロッカーを挿入し，従来の切開法と同様の手術を行った．手術時間は67〜95分であった．術後合併症もなく，従来の切開法に比べて術後疼痛が軽微で，術後回復が早く，腰部交感神経切除術も内視鏡下手術の1つになり得ると思われる．

私の工夫

リサイクルパウチ—内視鏡下手術における点滴セット包装袋を再利用した標本回収袋吉田　順一 , 志村　英生 , 松尾　憲一 , 井上　重隆 , 水町　宗治 2巻5号 , 1997年10月 , pp.492-495

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　内視鏡下手術における標本回収時にわれわれが用いている廃物利用の袋（リサイクルパウチと呼称）を紹介する．方法：内容を取り出したあとの点滴セット包装袋を滅菌し，術中この封筒口を折り返し，前後面の長軸中心線を山折りに折り直し，体腔内に挿入して標本を回収する．成績：4例の胸腔鏡下肺悪性腫瘍切除と25例の腹腔鏡下胆嚢摘出に用いた．袋は体内で弾性により広がり，回収時に破損したことはない．1年間，ポート部の癌再発や創感染は皆無である．結論：本法は安価で簡便ながらポート部における癌再発や感染がなく，推奨される．

研究会報告

第1回経肛門的内視鏡下手術研究会報告高橋　宣胖 , 荒木　靖三 , 金平　永二 2巻5号 , 1997年10月 , pp.503-504

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第1回経肛門的内視鏡下手術研究会を終えて

　みなさまのおかげで，1996年12月5日に第1回経肛門的内視鏡下手術研究会を開催し，無事に終了することができました．この研究会は，ドイツのBuessらにより開発され，近年わが国に導入されたtrans-anal endoscopic microsurgery（TEM）に関心をもっ先生方のご賛同，ご協力により誕生したもので，日本内視鏡外科学会理事長出月康夫先生のご配慮により，日本内視鏡外科学会公認の研究会として発足することができました．また，第9回日本内視鏡外科学会会長北島政樹先生のご厚意により，同学会の最終日にあわせて開催できました．両教授に誌面を借りて御礼申し上げる次第です．

　TEMは，EMRの適応にならず，従来，経仙骨的アプローチや，低位前方切除あるいは直腸切断術によって対処されてきた直腸領域の腫瘍を，特殊な装置を用いて内視鏡的に切除する方法です．患者さんに対する侵襲を少なくするとともに，QOLを維持できる点で臨床的に有用な術式といえましょう．当初，TEMの対象は腺腫でしたが，現在では，その守備範囲は早期直腸癌の一部や炎症疾患にまで及ぼうとしています．関与する領域は大腸のなかの直腸のみというマイナーなものですが，そこに含まれる疾患が多彩なこと，頻度が高いことを考えますと，TEMあるいはそのバリエーションの果たす臨床的役割には，今後大いに期待がもてると思います．

基本情報

JSES 内視鏡外科
2巻5号
(1997年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1341-7266 日本内視鏡外科学会

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