JSES 内視鏡外科 2巻4号 (1997年8月発行)

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特集　小児における腹腔鏡下手術

＜特集によせて＞小児の特殊性とその適応宮野　武 2巻4号 , 1997年8月 , pp.322-325

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　小児外科領域における腹腔鏡下手術の特殊性を，小児の解剖学的・生理学的特殊性をもとに気腹の影響を中心にまとめ，器具や気腹，麻酔の実際，あるいは問題点について記載を加えた．自験例をもとに今後の展望と適応拡大についても私見を記載した．

肥厚性幽門狭窄症に対する腹腔鏡下手術藤本　隆夫 , 世川　修 , 宮野　武 2巻4号 , 1997年8月 , pp.326-330

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　肥厚性幽門狭窄症に対する腹腔鏡下手術の適応について，われわれは開腹群とran-domized studyを行い，その是非を検討した結果，腹腔鏡下手術群にきわめて優れた点が多いことより，腹腔鏡下幽門筋切開術を標準術式としている．5mmのスコープ，3mm径の鉗子，4.0mmのトロッカーを使用することにより，狭い新生児・乳児の腹腔内でも操作性に問題はなく，創傷は美容的にも優れている．経口摂取再開も，肥厚筋層の創外操作が少ないために同部の浮腫が少なく，メリットが多い．本稿では，われわれが行っている術式の実際を解説する．

メッケル憩室・卵黄嚢管遺残に対する腹腔鏡下手術真田　裕 , 根本　洋 , 千葉　正博 , 吉沢　康男 , 緑川　武正 , 池田　忠明 , 仲吉　昭夫 , 熊田　馨 2巻4号 , 1997年8月 , pp.331-335

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　症候性メッケル憩室の診断は必ずしも容易ではない．メッケル憩室が疑われたら診断的腹腔鏡を遅滞なく選択し，病変を確認したあとにポート数を増やして切除手技に移行するという方針が推奨される．病変部は容易に体腔外に引き出せるので，切除手技は必ずしも体腔内で行うことに固執する必要はないと思われる．

脾疾患に対する腹腔鏡下手術山崎　洋次 , 吉田　和彦 , 金井　正樹 2巻4号 , 1997年8月 , pp.336-340

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　最近の腹腔鏡手技の進歩により，各種の外科手術を低侵襲下に行うことができるようになった．当科においては，1993年7月から1997年3月までの間に16例（男性8例，女性8例）の腹腔鏡下脾摘術を実施した．疾患の内訳は，特発性血小板減少性紫斑病9例，遺伝性球状赤血球症7例であった．初期の3例が出血のため開腹脾摘に移行され，腹腔鏡下脾摘術の成功率は81％であった．また，遺伝性球状赤血球症の2例に対し，併存する胆石症のため脾摘と同時に胆摘が行われた．早期ならびに晩期の合併症はみられなかった．腹腔鏡下脾摘術は，ある種の血液疾患をはじめとする脾摘を要する疾患に安全かつ効果的であり，小児においても十分に応用可能である．最近われわれが行っているLCS（ハーモニック・スカルペル^®）を用いた腹腔鏡下脾摘術の概略についても述べた．

小児における腹腔鏡下虫垂切除術世川　修 , 藤本　隆夫 , 宮野　武 2巻4号 , 1997年8月 , pp.341-345

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　小児領域における虫垂切除術は，急性虫垂炎はもとより慢性虫垂炎，生検目的の虫垂切除，incidentalな虫垂切除などさまざまな目的で行われているが，現在筆者らの施設では腹腔鏡下虫垂切除術を第一選択として行っている．腹腔鏡下虫垂切除術は，虫垂の同定および合併症の検索が短時間に，しかも正確にできる，膿性腹水を直視下で的確に洗浄・吸引ができる，美容的に優れている，術後の入院期間が短縮できる，などの利点がある．開腹虫垂切除術においても全身麻酔を必要とする小児では，腹腔鏡下虫垂切除術が開腹手術に取って代わる基本手技であると考えている．

ヒルシュスプルング病に対する腹腔鏡下根治術—Prolapsing techniqueを中心に森川　康英 , 星野　健 , 北島　政樹 2巻4号 , 1997年8月 , pp.346-352

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　腹腔鏡補助下に，一期的にヒルシュスプルング病根治術を4例の乳幼児（男：女＝2：2）に対し行い，良好な結果を得た．直腸を腹腔鏡ガイド下に肛門外に引き出して直腸脱を作製し（prolapsing technique），そのまま腹腔外で切除を行った．直腸の剥離に際しては，テープで直腸を腹壁に吊り上げて固定し，骨盤底の良好な視野を得ることができた．口側切除断端を縫合閉鎖して腹腔内に一度還納し，肛門側の処理をDuhamel手術あるいはSoave手術に準じて行った．粘膜抜去は，翻転脱出された直腸に対して肛門外で行われるため，非常に良好な視野を得ることができた．

片側性多嚢胞性異形成腎に対する腹腔鏡下腎摘出術嵩原　裕夫 , 吉田　金広 , 石橋　広樹 , 田代　征記 2巻4号 , 1997年8月 , pp.353-357

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　小児の腹腔鏡下腎摘出術について，8か月の女児の片側性多嚢胞性異形成腎の症例を中心に，その手技について述べた．片側性多嚢胞性異形成腎に対する摘出の是非については賛否両論の意見がみられるが，本術式の導入により，開腹術に比べ侵襲も少なく安全であることから，今後，小児のほかの泌尿器疾患と同様に適応の拡大が予想される．しかし，小児では適応となる疾患や症例の絶対数が少ないことからlearning curveが得られにくく，個々の症例において十分な検討と綿密な工夫が必要となるうえに，適応の決定には慎重でなければならない．そして，時と場合によっては決して無理をせず，速やかに開腹術に変更する勇気ある決断に躊躇すべきでない．

神経芽腫に対する腹腔鏡下手術山本　裕俊 , 世良　好史 , 寺倉　宏嗣 2巻4号 , 1997年8月 , pp.358-362

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　生後6か月のマススクリーニングで発見された副腎神経芽腫のうち，腫瘍径2cm以下のstageⅠ，尿中VMA値，HVA値が正常範囲をわずかに超え，そのほかの腫瘍マーカーが正常範囲内にあった3例の右副腎神経芽腫症例に対して腹腔鏡下副腎摘除術を施行した．腹壁に5本のトロッカーを留置し，気腹圧は4mmHgに維持して腹壁全層吊り上げ法を併用した．手術時間は平均300分と長時間を要したが，術中出血量は少なく，術後の回復は速やかであった．全例が術後3年以上経過した現在，再発・転移を認めず生存中である．乳幼児の狭い腹腔内で腹腔鏡下副腎摘除を行うには，術前処置，トロッカーの挿入部位，腹壁全層吊り上げ法の併用，副損傷の回避などいくつかの工夫が必要である．

小児鼠径ヘルニア手術における対側patent processus vaginalis（PPV）に対するアプローチ星野　健 , 森川　康英 2巻4号 , 1997年8月 , pp.363-367

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　小児鼠径ヘルニア手術時に，腹腔鏡にて対側のpatent processus vaginalis（PPV）の有無について検索し，PPV陽性の場合には腹腔鏡下にてこれを閉鎖した．連続して行われた110例の片側鼠径ヘルニアのうち，21例（19％）がPPV陽性であった．両側鼠径ヘルニア，臍ヘルニアを含めた58例に腹腔鏡（補助）下にPPV閉鎖がなされた．腹腔鏡下のPPV閉鎖法は，クリップ，エンドスティッチ^®そしてneedleの使用へと変遷し，現在はneedleによるdirect suturingを標準術式としている（19例）．術中の合併症はみられず，術後再発はクリッピング法の1例にみられたのみであった．

停留精巣に対する腹腔鏡下手術折笠　精一 , 福崎　篤 , 千葉　裕 2巻4号 , 1997年8月 , pp.368-371

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　かつて非触知精巣の部位診断は意外と難しいものであったが，腹腔鏡検査の登場により大変容易になった．正確な部位を把握したうえで手術を行うのとそうでない場合とでは，患者に与える侵襲に大きな違いがある．一方，停留精巣の腹腔鏡下手術は，今のところ開放手術に比べてメリットがそれほど大きいとはいえず，普及していない．腹腔鏡下手術の普及には，器具の改良と新たな術式の開発が必要である．

小児における腹腔鏡下手術の麻酔坂本　千鶴 , 中村　かんな , 水嶋　章郎 , 鈴木　玄一 2巻4号 , 1997年8月 , pp.372-376

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　小児における腹腔鏡下手術数は年々増加している．腹腔鏡下手術の特異性，特殊性を考慮した麻酔管理が要求される．われわれは，全身麻酔下にて気管挿管し，調節呼吸としている．二酸化炭素ガスを腹腔内へ注入することで生じる呼吸・循環動態への合併症や，きわめて稀ではあるが重篤になりやすい二酸化炭素塞栓について注意が必要である．

手術テクニック

胸腔鏡下手術における視野の確保岩﨑　正之 , 井上　宏司 2巻4号 , 1997年8月 , pp.377-378

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はじめに

　胸腔鏡下手術において，視野の確保として最も重要なのは，麻酔時の片肺換気である．片肺換気なくして胸腔鏡下手術はありえないものと考える．加えて，選択的気管支ブロックによる片肺麻酔（例えば，右中下葉ブロック，右下葉ブロックなど）が，ハイリスク症例の胸腔鏡下手術を可能にしている．つぎに重要なことは，患者の術中体位である．縦隔で固定された肺・心臓および腫瘍を，重力を利用してほんのわずか手術台をローテーションさせるだけでより良好な視野が確保でき，術者のストレスを軽減させることがある．そして，さらに重要なことは，胸腔内操作に合ったさまざまな鉗子類を選択することである．

　ここでは，片肺換気を除いた胸腔内操作の視野の確保を中心に述べる．

New Instruments

DOFIラスタスクリーン万代　恭嗣 2巻4号 , 1997年8月 , pp.379

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　DOFI（Depth Of Field Image）ラスタスクリーンは，10年間の研究開発により，米国DOFI社が内視鏡用に開発した製品である．米国FDAは，DOFI社がこの製品を医療用光学機器として申請後，わずか9日間で承認している．

　DOFIラスタスクリーンは，メディカル用ビデオカメラによってモニター上に映し出されるあらゆる内視鏡画像に被写界深度（奥行き）を与える特殊な内視鏡用スクリーンである．この被写界深度に優れた画像は，実際に手術を行っても順応遅延がなく，外科的判断を飛躍的に向上させるものである．また，高価な3次元用カメラやステレオスコープを必要とせず，現在病院で使用している内視鏡システムがそのまま使えることは特筆すべき点である．

Conventional Instruments

アルゴンプラズマ凝固装置北野　正剛 2巻4号 , 1997年8月 , pp.380

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　アルゴンプラズマ凝固装置（Argon Plasma Coagu-lation 300：APC 300）は，アルゴンガスと電気手術装置のモノポーラーエネルギーを結合したもので，イオン化したアルゴンガスに乗せて電気メスの放電をより遠くへ飛ばすことより，組織を浅く均一に凝固するものである．過去10年以上にわたり，オープンサージェリーのほか，腹腔鏡下手術や胸腔鏡下手術において，表層からの大量の出血を凝固するために用いられてきた．エルベ社APC 300には豊富なアプリケーターが揃っており，オープンサージェリーや内視鏡下手術はもとより，3種類の軟性プローブ（直径1.5mm,2.3mm，3.2mm）による非接触性のアルゴンプラズマ凝固が，内視鏡下の止血術，腫瘍に対する焼灼術，食道静脈瘤の再発予防など幅広い分野での使用を可能とする．

原著

腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中胆道造影—透視下胆嚢穿刺造影の有用性大貫　義則 , 井田　勝也 2巻4号 , 1997年8月 , pp.381-386

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　腹腔鏡下胆嚢摘出術における胆管損傷は重要な合併症であり，術中造影の目的の1つに胆管損傷の回避がある．術中に胆嚢管の同定を目的として術中透視下胆嚢穿刺胆道造影を施行し，その有用性について検討した．本法を施行した61例のうち撮影のみの19例の造影率は，胆嚢管78.9％，総胆管57.9％であったが，透視下に42例を行い，胆嚢管95.2％，総胆管83.3％と高い造影率が得られた．本法を施行することにより，今までに胆管損傷の合併症を認めていない．特に透視下に本法を行うことにより，術中造影はさらに安全かつ容易に施行でき，胆嚢管を処理する前に三管合流部の解剖を同定できるため，術中の胆管損傷回避に有用であると考える．

腹腔鏡補助下大腸切除術の有用性樋田　泰浩 , 森田　高行 , 藤田　美芳 , 宮坂　祐司 , 久保田　卓 , 村川　力彦 , 加藤　紘之 2巻4号 , 1997年8月 , pp.387-390

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　腹腔鏡補助下大腸切除術（LAC）症例29例と開腹下大腸切除術（OC）症例27例を，周術期成績と術後合併症につき比較検討した．さらに，リンパ節郭清度がLACの周術期成績に与える影響を検討した．LACでは，消化管機能の早期回復，疼痛の軽減が認められ，術後入院日数も短縮された．リンパ節郭清度が増すにつれて手術時間は延長し，排ガスは遅れたが，出血量，鎮痛剤使用日数，入院日数には影響しなかった．LACはOCよりも周術期成績が良好であり，D2郭清も含めて積極的に施行すべきと考えられた．

症例報告

腹腔鏡下Morgagni孔ヘルニア修復術の経験吉田　和彦 , 山崎　洋次 , 石田　祐一 , 大塚　正彦 , 斉藤　祐二 , 工藤　哲也 2巻4号 , 1997年8月 , pp.391-395

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　Morgagni孔ヘルニアに対して腹腔鏡下修復術を実施したので，文献的な考察も含めて報告する．症例は左胸部の不快感を有する69歳の女性で，画像診断によりMorgagni孔ヘルニアと診断された．肋弓下に3本のトロッカーを穿刺し，気腹下で腹腔鏡下手術を施行した．手術所見では，横隔膜下に存在する裂隙に横行結腸が嵌入していた．まず嵌入している横行結腸を腹腔内へ還納し，肝円索を切離した．ヘルニア嚢は切除せず，ヘルニア門の閉鎖のみを行った．2-0 Prolene^®を用いて横隔膜と腹直筋の後鞘を5針結節縫合し，さらに腹壁を貫通させた追加縫合を加えた．術後は症状も消失し，術後第5病日に退院となった．Morgagni孔ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術は，従来の開腹下手術に代わり得る術式と考えられた．

基本情報

JSES 内視鏡外科
2巻4号
(1997年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1341-7266 日本内視鏡外科学会

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