JSES 内視鏡外科 2巻6号 (1997年12月発行)

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特集　腹部急性疾患に対する腹腔鏡下手術

腹部急性疾患に対する腹腔鏡診断と治療中川　隆雄 , 横山　利光 , 須賀　弘泰 , 出口　善純 , 藤田　邦博 , 津田　武嗣 , 村岡　隆介 2巻6号 , 1997年12月 , pp.520-526

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　腹部急性疾患に対し，腹腔鏡による診断・治療を行った自験293例について検討した．腹部急性疾患のなかで，現在，腹腔鏡が診断方法としての意義を有する疾患は，癒着性イレウス，腸管穿孔が疑われる腹部外傷，急性虫垂炎，鑑別困難な婦人科疾患のほか，手術適応の判定が困難な稀な疾患群が挙げられる．腹腔鏡所見は多くの場合，早期に治療方針を決定する上で有用であった．腹部急性疾患の腹腔鏡による治療は，手術視野や手術操作に制約があることと安全性，簡便性に問題があることから普及していないが，細径腹腔鏡を用い，適宜小開腹を追加する筆者らの術式は，適応拡大の一手段と考えられる．

急性胆嚢炎に対する腹腔鏡下手術栗栖　茂 , 喜多　泰文 , 小山　隆司 , 八田　健 , 梅木　雅彦 , 木花　鋭一 , 西尾　渉 , 有馬　範幸 2巻6号 , 1997年12月 , pp.527-532

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　近年，急性胆嚢炎に対しても腹腔鏡下手術が一般的となりつつあるが，手術時期の選択に関しては議論がある．最近5年5か月間に当院で治療された急性胆嚢炎118例，うち腹腔鏡下胆嚢摘出術（Lap-C）77例の治療成績をもとに，急性胆嚢炎に対するLap-Cの手術時期，適応，補助手段について検討した．早期Lap-C（発症後7日以内）は，Lap-Cの特徴である治療期問短縮を最も活かし得るが，適応を選択しないと開腹移行率が高かった．早期Lap-Cの最もよい適応は，全身状態良好な初発の急性胆嚢炎であり，慢性胆嚢炎急性炎症再燃例（acute onchronic）は限界と考えられた．術前ENBDは，Lap-C術中造影などに活用して，Lap-Cの安全性向上にきわめて有用であった．

消化管穿孔に対する腹腔鏡下手術加納　宣康 , 笠間　和典 , 草薙　洋 , 山田　成寿 , 渡井　有 2巻6号 , 1997年12月 , pp.533-539

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　従来，消化管穿孔は開腹術の適応であったが，腹腔鏡下手術が普及した現在では，診断をつけるだけにせよ，はじめから手術の適応と考えるにせよ，まず腹腔鏡下に観察して正確な診断を下し，その所見から，腹腔鏡下に治療を行うか開腹術に移行するかを決定することができるようになった．また，開腹するにしても，腹腔鏡所見から，どの部位にどの程度の大きさの開腹が必要かを的確に判断できるようになった．しかし，腹腔鏡下手術に習熟した外科医でも，腹腔鏡下での操作には限界があることを認識して，開腹移行への閾値を低く保つ必要がある．

イレウスに対する腹腔鏡下手術田中　孝也 , 松尾　信昭 2巻6号 , 1997年12月 , pp.540-544

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　腹腔鏡下手術は，低侵襲，手術器具の発達などにより，適応が拡大されつつある．イレウス手術もその1つであり，診断目的および治療としての応用が可能となってきた．手術適応となる症例は機械的イレウスが中心で，気腹を要することや開腹手術より時間を要することから，バイタルサインが安定していることが必須条件である．なお，手術に際しては十分なインフォームド・コンセントが必要であることはいうまでもない．手術の難易を左右する因子は，いかに十分な視野を確保することができるかである．イレウスチューブは治療のみならず，閉塞部位診断や減圧による視野確保を行うことが可能なため有用である．第1トロッカーの挿入部位は，腸管損傷を防止するため種々の画像診断をもとに決定し，小切開開腹術にて挿入する．イレウスにおける腹腔鏡下手術は，腹腔内操作の有効性にとどまらず，体外操作が必要になった際には低侵襲にて腹腔鏡補助下手術を行い得る利点がある．合併症については，腸管壁が浮腫状で脆弱であるため腸管損傷が最も多く，愛護的操作が特に要求される．イレウスでは技術的に困難をきわめることもしばしばであり，開腹への移行を躊躇するべきではない．

腹部外傷に対する腹腔鏡検査・手術—腸管損傷に対して北野　光秀 , 吉井　宏 , 奥沢　星二郎 , 長島　敦 , 土居　正和 , 茂木　正寿 , 山本　修三 2巻6号 , 1997年12月 , pp.545-549

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　腹部外傷，とりわけ腸管損傷に対する腹腔鏡診断および補助下手術の有用性と安全性について検討した．過去4年間に，腹部所見から腸管損傷が疑われた25例（全身状態の安定した症例）に対して，全身麻酔下に腹腔鏡を施行した．1例は，気腹直後に血圧低下がみられたので開腹に移行した．24例中11例に小腸損傷を確認し，6例は開腹で，5例は小開腹で損傷部を修復した．13例は腹腔鏡で腸管損傷がみられなかったので，保存的に治療した．術後，消化管損傷の見落としによる合併症は認められなかった．腹腔鏡（補助下手術）の導入で腸管損傷の診断能は向上し，不要な開腹は回避でき，腸管損傷に対する小切開手術も可能となった．

胸部外傷に対する胸腔鏡下手術小泉　潔 , 勝見　敦 , 益子　邦洋 , 山本　保博 , 秋山　博彦 , 原口　秀司 , 田中　茂夫 , 大塚　敏文 2巻6号 , 1997年12月 , pp.550-556

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　胸腔鏡下手術の利点は，従来の開胸手術に比較して胸壁損傷の度合いが小さいことである．きわめて低侵襲的な胸腔へのアプローチは，早期に疼痛緩和が得られやすく，積極的なリハビリテーションを可能とする．日本医科大学高度救命救急センターならびに第2外科で経験した胸腹部外傷は340例で，胸腔鏡は30例（8.8％）に施行され，外科治療の適応症例は19例であった．内訳は，横隔膜損傷4例，持続性空気漏出に対する肺部分切除術4例，凝固血胸に対する洗浄・誘導術8例，感染性外傷性肺嚢胞症に対する嚢胞切除術2例，持続性少量胸腔内出血に対する胸壁止血術が1例である．手術施行病日の中央値は第8病日であった．手術時間は，横隔膜修復術169±23分，肺部分切除術75±25分であった．術後在院期間はISSが15以下では5.9±3日，ISSが15以上では16±7日であり，術後在院期間の短縮にも効果的であった．以上の結果から，胸部外傷に対する胸腔鏡下診断および治療は，持続性空気漏出（肺損傷），持続性胸腔内出血，凝固血胸，横隔膜損傷，外傷性肺嚢胞，肺内血腫について臨床的に評価することができた．

婦人科領域における緊急腹腔鏡秋葉　靖雄 , 林　保良 , 小宮山　瑞香 , 岩田　壮吉 , 木挽　貢慈 , 宮本　尚彦 , 関　賢一 , 岩田　嘉行 2巻6号 , 1997年12月 , pp.557-562

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　婦人科領域の骨盤内疾患に対しても，腹腔鏡下手術は急速に普及してきている．当院においては，1992〜1996年の5年間に79例の緊急腹腔鏡手術を経験しているが，そのうち術前診断として最も多かった疾患は子宮外妊娠で（58例），ついで卵巣出血（7例），卵巣嚢腫の茎捻転（4例）および破裂（3例）が続く．腹腔鏡下外妊手術としては，薬物注入，卵管縦切開，卵管切除などがあるが，妊孕性の温存と存続絨毛症の予防に注意を払う必要がある．また，卵巣嚢腫に関しては，嚢腫摘出術もしくは付属器摘出術がおもな治療法である．このとき悪性であることも念頭に置き，極力内容を流出させないように行い，万一内容が流出した際は，適切な処置をすることが重要である．

小児腹部急性疾患に対する腹腔鏡下手術水田　祥代 , 窪田　正幸 2巻6号 , 1997年12月 , pp.563-569

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　小児の腹部急性疾患に対する腹腔鏡下手術は，成人外科領域ほど汎用されていないものの，原因のはっきりしない腹痛症の病因精査や治療において，その有用性が報告されており，急性虫垂炎疑診例に対して最も汎用されている．腹腔鏡は腹腔内を広く精査でき，腹腔内癒着性病変，卵巣嚢腫捻転，内性器病変，メッケル憩室炎などとの鑑別・治療に有用とされている．腹部外傷については，CTなどの画像診断によっても臓器障害が確定できない場合に，診断目的や治療方針決定のために用いられているのが現状である．今後の小児内視鏡下手術の進歩により，外傷例においても腹腔鏡下手術が増加してくるものと考えられる．

手術テクニック

婦人科領域における視野の確保堤　治 2巻6号 , 1997年12月 , pp.571-573

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はじめに

　婦人科領域の手術は，子宮，卵巣など骨盤内臓器をおもな対象とする．これらの臓器は，骨盤壁に各種靱帯で固定されている．したがって，婦人科腹腔鏡下手術において視野を確保する第一の要点は，骨盤高位により骨盤内から腸管などの排除をすることといえる．第二には，経腔的子宮カニュレーションを利用し，子宮を前傾前屈するなど自在に操作するテクニックが挙げられる．また，婦人科疾患特異の有用な処置として，術前ホルモン療法がある．これは子宮筋腫，子宮内膜症などで子宮や卵巣嚢腫のサイズ縮小を図り，視野の確保を容易にするものである．

　本稿では，婦人科腹腔鏡下手術における視野確保の個々のテクニックを具体的に述べる．

New Instruments

細径鉗子・スコープ万代　恭嗣 2巻6号 , 1997年12月 , pp.574

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オリンパス3mmシステム

　オリンパス3mmシステムは，miniturization（細径化）において，外径3mmの実現により，術後疼痛が軽減し，美容面的にも優れるといった効果が期待できる．したがって，補助的に使用する場合にもポートの追加を躊躇なく行える。おもな特徴は以下の通りである．

　（1）鉗子類は電気メスが使用可能であり，処置具を入れ替えることなく，止血・凝固が可能．（2）鉗子先端は，回転可能かつ両開き機構であり，把持操性や剥離操作に優れる．（3）7種類よりなるラインアップにより，多くの術式に応用が可能．オフィスラパロスコピー，胸部交感神経切除，虫垂切除，小児ラパロスコピーなどに使用されている．（4）オートクレーブ減菌が可能であり，急な手術予定にも十分対応できる．

Conventional Instruments

気腹装置北野　正剛 2巻6号 , 1997年12月 , pp.575

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1．高速気腹装置　UHI

特徴

●最大16L／minの高流量

●クリアな視野を確保できる排煙機能

症例報告

腹腔鏡下メッケル憩室切除術の1例岡　敬二 , 姫野　研三 , 内田　雄三 2巻6号 , 1997年12月 , pp.576-580

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　イレウスを合併したメッケル憩室の1例を報告する．虫垂切除術の既往歴を有する30歳，男性のイレウス症例に対し，術後単純性癒着性イレウスを疑い，診断的腹腔鏡を施行した．回腸末端から約100cm口側の回腸に，成因不明の索状物を有するメッケル憩室を認めた．腸管の絞扼や憩室炎の所見は認めなかった．イレウスの原因は，手術時には小腸の捻転や絞扼を認めなかったものの，憩室先端の索状物を中心とした不完全な回腸の捻転によるものと推察された．腹腔鏡下に，憩室根部において自動縫合器を用いて憩室切除を行った．単純な腸閉塞を合併するメッケル憩室は，自動縫合器による腹腔鏡下憩室切除のよい適応である．

腹腔鏡下胆嚢摘出術後に発生した難治性肝リンパ漏の1例森　匡 , 宗田　滋夫 , 吉川　幸伸 2巻6号 , 1997年12月 , pp.581-586

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　肝硬変合併胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を施行し，術後に難治性肝リンパ漏が発生した1例を経験した．術中所見では高度の肝硬変の所見を呈し，胆嚢は壁肥厚が強く摘出は容易でなかった．術後肝リンパ漏が発生し著明な腹水貯留を来し，利尿剤などによる腹水のコントロールに約3か月を要した．LC後に肝リンパ漏を形成した報告は，本邦では過去に1例のみであるが，肝硬変合併症例に対するLCの適応の拡大により，今後増加する可能性がある．本症例を経験した後，重症肝硬変を合併した症例に対しては，肝リンパ漏の発生を念頭に置き，予防を試みている．その発生原因，予防法，治療法などにっき，文献的考察を加え報告した．

腹腔鏡下胆嚢摘出術後の仮性肝動脈瘤が胆道穿破を来した1例林　直樹 , 藤村　昌樹 , 平野　正満 , 木下　隆 2巻6号 , 1997年12月 , pp.587-591

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　72歳の女性で，腹腔鏡下胆嚢摘出術後6日目に発熱，黄疸にて発症し，大量消化管出血を来した術後仮性肝動脈瘤の胆道穿破の1例を経験した．緊急経動脈カテーテル塞栓術により止血，救命することができた．若干の文献的考察を加えて報告する．腹腔鏡下胆嚢摘出術の際に，慢性萎縮性胆嚢炎をはじめとする高度炎症例では，特にCalot三角部の剥離操作を解剖学的構造を明らかにしながら，十分慎重に行うべきであることを痛感した．また，腹腔鏡下胆嚢摘出術後に黄疸や肝機能異常を認めた場合には，本症も念頭に置き，慎重に検査，治療を進める必要があると考えられた．

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「JSES　内視鏡外科」第2巻総目次 2巻6号 , 1997年12月

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基本情報

JSES 内視鏡外科
2巻6号
(1997年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1341-7266 日本内視鏡外科学会

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