LiSA 30巻6号 (2023年6月発行)

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症例ライブラリー　術後の覚醒遅延

巻頭言内藤　祐介 30巻6号 , 2023年6月 , pp.629

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今回の症例ライブラリーは術後の覚醒遅延を取り上げた。覚醒遅延はさまざまな定義があるものの，一般には「麻酔薬投与中断から30分以上意識の回復がない状態」を指す。そこまで長い時間，意識の回復が得られないことはまれかもしれないが，麻酔科医なら誰でも自分の考えたタイミングで患者が麻酔から覚めずに焦った経験があるはずだ。その多くは麻酔薬の残存が原因で，気長に待ちさえすれば大事に至らずに抜管でき，意識の回復が得られる。ただ，ごくまれに何らかの病態が存在し，それらが麻酔薬の残存と複雑に絡み合い意識障害を遷延させる。抜管せずにICUで一晩経過をみますと宣言する前に除外しておかないと後遺症が残る可能性のある疾患は？　麻酔科医ならば見過ごすべきではない病態は？　5人の執筆者に，症例をもとにさまざまな病態を解説していただいた。これでもう，覚醒遅延は怖くない！？

虫垂切除術後，呼びかけに反応が悪く開眼しない紺野　大輔 , 外山　裕章 30巻6号 , 2023年6月 , pp.630-632

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76歳の女性。身長150cm，体重60kg。ADLは自立していた。数日前から右下腹部痛を訴えていたが，本日になって反応が乏しくなったため，家人の連絡により救急搬送された。

　来院時のバイタルサインは，Glasgow coma scale（GCS）E3V4M6，血圧120/70mmHg，心拍数110bpm，体温35.8℃。生化学検査では血清総蛋白5.8g/dL，アルブミン2.8g/dL，血中尿素窒素43mg/dL，クレアチニン1.1mg/dLと低蛋白と腎機能の低下を認めた。電解質はNa 132mEq/L，K 5.0mEq/L，Cl 96mEq/L。血算では白血球数16800/μL，ヘモグロビン（Hb）10.8g/dL，血小板数21.8万/μLであり，凝固機能に異常を認めなかった。心エコー検査では壁運動異常や弁膜症は認めず，下大静脈径は18/6mmと呼吸性変動を認めた。腹部CT検査で虫垂炎穿孔に伴う汎発性腹膜炎を認めたため，緊急で腹腔鏡下虫垂切除術を施行する方針となった。

整形外科手術・麻酔後に意識障害が遷延した合谷木　徹 30巻6号 , 2023年6月 , pp.633-635

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■症例1

65歳の男性。身長170cm，体重78kg。右肩の腱板断裂の診断で，ビーチチェア体位での肩関節鏡手術が予定された。1日15本×25年の喫煙歴，既往に未治療の高血圧と糖尿病があった。入院時の血圧は180/95mmHg，空腹時血糖値120mg/dL，術前の検査値でHbA1c 7.5％，ほかは特に問題なかった。最近もの忘れが多いことを自覚していた。

High & Low 山口　直城 30巻6号 , 2023年6月 , pp.636-639

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予定手術がすべて退室し，一息ついていたところでPHSが鳴った。外科医から緊急手術の依頼だ。患者は71歳の女性。来院2日前の夕食後から右上腹部痛が出現。様子をみていたが改善なく，食事摂取ができないため救急要請となった。腹部CTで急性胆囊炎と診断，腹腔鏡下胆囊摘出術だ。バイタルサインは安定しているが，痛みが強く手術を急ぎたいという。併存疾患として高血圧，糖尿病，心房細動があるが，当院の受診歴はなく，お薬手帳も持参していないため内服薬の詳細は不明。本人によれば，高血圧・糖尿病の薬と血液をサラサラにする薬を飲んでいるとのこと。

術前に口渇を訴えていた患者が前立腺切除術後に覚醒しない角田　奈美 30巻6号 , 2023年6月 , pp.640-642

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76歳の男性。身長170cm，体重70kg。前立腺肥大症でフォローされていた。タムスロシン内服により尿閉とはなっておらず，尿量は多かった。前立腺重量は推定150g，夜間頻尿や失禁も認め，経尿道的前立腺切除術〔経尿道的ホルミウムレーザー前立腺核出術transurethral holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）＋生理食塩液灌流経尿道的前立腺切除術bipolar-transurethral resection of the prostate（TURP）〕が予定された。

　既往歴は慢性心不全，陳旧性心筋梗塞（下壁），徐脈性心房細動に対しトルバプタン7.5mg，フロセミド20mg，アスピリン100mg，エドキサバントシル30mgで内服加療中。術前経胸壁心エコーで，うっ血所見はなく血行動態は代償されていた。血液検査ではヘモグロビン値（Hb）10.2g/dL，BUN 21mg/dL，血清クレアチニン（Cr）0.98mg/dL，電解質はNa 144mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 108mEq/Lであった。

頸椎術後，血液検査で異常が見当たらないのになぜか覚醒しない野地　善恵 30巻6号 , 2023年6月 , pp.643-645

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76歳の女性。身長155cm，体重43kg。頸椎症による上肢のしびれの増悪があり，全身麻酔下に頸部脊柱管拡大術を行うことになった。高血圧と心房細動の既往があり，カルシウム拮抗薬とβ遮断薬，直接経口抗凝固薬（DOAC）を内服していた。70代前半に一過性脳虚血発作（TIA）の既往もあったが，特に後遺症はなかった。術前の心電図は心房細動であり，経胸壁心エコー検査では心機能に大きな異常はなく，明らかな心内血栓も認められなかった。血液検査や胸部単純X線写真で異常はなし。DOACの術前休薬期間も十分であり，手術当日を迎えた。

覚醒遅延を起こしやすい背景因子内藤　祐介 30巻6号 , 2023年6月 , pp.646-647

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各執筆者には，全身麻酔から覚醒しないとき，どのようなプロセスで診断するかを述べてもらった。どの症例においても，取り扱った病態が単独で覚醒遅延を引き起こすわけではなく，「麻酔薬」との相互作用により覚醒が遷延する。では，麻酔薬が残存しやすい状況とはどのようなものだろうか。

徹底分析シリーズ　臨床研究論文を味わう：系統的レビュー・メタ解析とビッグデータ解析のお作法

巻頭言宮﨑　智之 30巻6号 , 2023年6月 , pp.655

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私自身は本徹底分析シリーズのテーマである系統的レビュー・メタ解析やビッグデータ解析をやったことがない。前向きの臨床研究は多く実施し，論文も書いてきたが，これらの論文を書く際，いくら客観視しようとしても自分の結果を支持する文献をついつい引きがちである。そうして導いた結論が，世の中的に妥当なのか確信がもてないまま投稿することもあったと思う。

　冷静にこれまでの自分の臨床研究論文を振り返り，「一般的にはどうなんだろう？」と知りたくなったとき，本特集で紹介する後ろ向き研究が有効であることがわかる（本来は各論稿で述べられているように，後ろ向き研究を行って，あたりをつけてから前向き研究を行うのが絶対におススメです！）。

　ということで，私のようにあまり予備知識がない麻酔科医に向けて，その道の専門家が優しく導いてくれたら嬉しいな，という個人的な欲望から生まれたのが本企画である。専門医取得前後で，後進の臨床指導をする際にエビデンスにもとづきたいので臨床研究論文を読みたい，もしくは自ら臨床研究をしてみたい麻酔科医がターゲットである。私自身がこうした“お作法”に明るくないため，読者（特に，これから臨床研究を志す麻酔科医）と同じ目線で読めるよう執筆陣とのキャッチボールを行い，誰も置いてけぼりにしない企画にできたと思う。特に若手麻酔科医の，明日への糧にしてもらえると嬉しい。

臨床研究論文におけるジャンルの捉え方—前向きにやるか，後ろ向きにやるか宮﨑　智之 30巻6号 , 2023年6月 , pp.656-658

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単施設で実施される小規模なものから複数施設を巻き込んでの大規模なものまで，多岐にわたる前向き臨床研究の成果が報告されている。また類似のテーマであれば，それらをまとめた系統的レビューやメタ解析論文も発表され，より多くの症例データを解析対象とすることで研究結果の信頼性を検証することも行われている。さらに近年加速しているのがDPC/PDPSデータなどを用いたビッグデータ解析である。データ項目に制限があったり，項目ごとの信頼性は下がるが，通常の前向き研究では難しい数万〜数百万の症例データを解析することも可能になってきた。このようにさまざまな臨床研究論文が存在する一方で，それぞれのジャンルにおいては論文を読むうえで留意しておかないといけない事柄（お作法）も多い。

　本特集では，系統的レビュー・メタ解析およびビッグデータ解析を読み込むうえで陥りやすいピットフォールとその対策を各ジャンルの専門家が紹介する。本稿では，各論考の導入として，そうした臨床研究論文のジャンルのとらえ方について概説する。

系統的レビュー・メタ解析とは—実施手順の全体像を理解しよう水原　敬洋 30巻6号 , 2023年6月 , pp.660-664

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系統的レビューは，科学的な手法を用いて過去の研究をまとめる研究手法である。本稿では，最初にどのようなレビューが「科学的」であるかを含めた俯瞰的な解説をする。その後，実施手順の基本的な部分に触れていく。また，系統的レビューの一般的な事項はウェブ検索などで容易に情報取得できる時代になってきているので，本稿では私の個人的な意見を盛り込んでいく。中には一般化できない意見があるかもしれないが，LiSAならではの味として読んでもらいたい。

系統的レビュー・メタ解析の読み方—2群比較のメタ解析を中心に志賀　俊哉 30巻6号 , 2023年6月 , pp.666-670

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よいメタ解析論文と悪いメタ解析論文，言い換えると，質の高いメタ解析論文と質の低いメタ解析論文を見分けるのは，容易ではない。読み手は，質がよいのか悪いのかよりも，論文の内容そのもの（＝結論）により関心があるためでもある。筆者は長年，メタ解析論文を読んできたので，「事前登録はどこにしたのかな？」とか「出版バイアスの検定やってないのマズくない？」など，即座に違和感を感じ取ることができる。だが，すべての読み手がそれらの“作法”に明るいとは限らない。

　本稿では，メタ解析の基本的な型である2群比較pairwise comparisonに焦点を絞り，AMSTAR 2という便利なツールを用いたメタ解析論文の質の評価法について概説する。

ネットワークメタ解析—通常のメタ解析の限界を超えていく青山　紘子 30巻6号 , 2023年6月 , pp.672-675

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「ネットワークメタ解析」という用語は2002年に初めて用いられた。20年以上が経過した現在，年間3000を超えるネットワークメタ解析論文がPubMed上に発表されている。背景には，解析を担うソフトウエアの普及によりネットワークメタ解析そのものがより手に届きやすくなり，投稿件数そのものが飛躍的に伸びていることがある。しかし今となっては，ネットワークメタ解析は，強いインパクトを与えるというよりも批判的な視点から厳しく評価されるようになっている。研究デザインや得られた結果から導かれた臨床的解釈も玉石混淆であり，査読者および読者に批判の隙を与える投稿が多い。

　本稿では，ネットワークメタ解析初学者を対象に，①ネットワークメタ解析とは何か，②ネットワークメタ解析はどういうときに実施するのか，③ネットワークメタ解析論文を読むときのポイント，という3本柱で解説していく。

ビッグデータ解析の実際と読み方・実施のポイント—彼を知り己を知れば百戦殆うからず（孫子）清水　沙友里 30巻6号 , 2023年6月 , pp.676-680

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医療データベースの整備とデータの蓄積が進み，現在では十分に研究で利用可能な状況となっている。麻酔科領域は急性期医療の医療データベースと親和性が高く，活用が期待される領域だが，意外にも日本発のデータベース研究の論文数は非常に少なく，未開拓の領域といったほうがよいかもしれない。そのため本稿では，日本の大規模医療データベースを紹介することから始めたい。今後，麻酔科領域のデータベース研究を推進していく人材に出会えることに期待して。

ビッグデータを利用した因果推論—読解のポイント牧戸　香詠子 , 津崎　晃一 30巻6号 , 2023年6月 , pp.682-686

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臨床研究といえば，ランダム化比較試験（RCT）が王道であるが，マンパワーやコスト，倫理的な問題などの障壁を伴う。また，RCTは，被験者の選定基準により，併存症をもつ患者や妊婦，小児などは研究対象から外されやすいことや，例えば，ライフスタイルと喘息の発症，生活環境と肺疾患といった関連性の分析をRCTで検証することは，倫理的な問題を含むかもしれない^1,2）。一方，医療におけるビッグデータとは，患者レジストリや電子カルテの普及，診療報酬請求の電子化，ウエアラブルデバイスなどの発達に伴い，さまざまな電子データが大量に蓄積された情報のことを指し，これらビッグデータを利用して，実臨床におけるさまざまな課題を観察研究として行うことが可能となった。

　本稿では，英国のUKバイオバンクを利用し縦断的な追跡を行ったコホート研究を紹介しながら，その読み解き方について解説する。

やってみよう，やってみた系統的レビュー・メタ解析—初学者が感じた成功への道標上村　友二 30巻6号 , 2023年6月 , pp.688-690

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私が今回行ったのは，系統的レビューsystematic review・メタ解析meta-analysis（SR・MA）です。これまで指導者にも恵まれ，何本かの原著論文を発表することができました。仲間のランダム化比較試験（RCT）やデータベース研究にも参加して，臨床研究の裾野が広がってきたと感じているところで新たな挑戦をしてみました。

ちょっと拝見となりのDAMカート

国立精神・神経医療研究センター病院の巻宮﨑　智之 30巻6号 , 2023年6月 , pp.613-615

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基本情報

手術室2室＋修正型電気けいれん療法（m-ECT）室1室＋血管造影室1室に対してDAMカート1台

W 88cm×D 54cm×H 96cm

（点滴架を除く）

手術エリア内4室の真ん中が常設場所

一番遠い部屋へはダッシュで2秒

がっくんといっしょエコー解剖のひろば Day 7

筋内腱を狙え！構造物を見失わないためのテクニック石田　岳 30巻6号 , 2023年6月 , pp.616-623

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わたしたちはDay 2からDay 6にかけて，プローブの走査方法について勉強してきました。

　広い視野で，速くプローブを動かすことによって，

構造物同士の関係性を理解する。

このたった1行のフィロソフィーを5日間かけて勉強してきたわけです。

　今日からは少しテクニカルな内容に入っていきます。これまで勉強してきたセオリーとフィロソフィーを実践に役立つテクニックに落とし込んで，より効率的に構造物を同定する方法を学んでいきます。まずは，再び筋肉にフォーカスを絞って，どんなに素早くプローブを動かしても筋肉を見失わないためのとっておきのテクニックを勉強します。

◎○△しかく

日本神経麻酔集中治療学会指導医大井　彩子 30巻6号 , 2023年6月 , pp.624

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※資格の詳細は QRコードからLiSAホームページにて

こどものことをもっと知ろう第50回

熱性けいれん夏目　淳 30巻6号 , 2023年6月 , pp.625-627

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1歳児の母：先月，こどもが熱を出したときにけいれん発作を起こしました。医師からは熱性けいれんと言われました。今は元気にしているのですが，また熱性けいれんを起こしたり，てんかんになるのではないかと心配です。

小児科医：それは大変でしたね。お子さんがけいれん発作を起こすのはとても恐ろしい体験だったでしょう。一方で熱性けいれんを初めて起こしたお子さんのうち，再発がみられるのは約1/3です。また将来，てんかんをもつようになるのは数パーセントです。必要以上に将来のことを心配しすぎないようにしましょう。

Acupoint dialogue　第6回

内関堂本　まどか , 大畑　めぐみ 30巻6号 , 2023年6月 , pp.652-653

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第6回のツボは経穴番号PC6，厥陰心包経の内関です（図）。

小児心臓麻酔事始め第9回

されどファロー佐野　美奈子 30巻6号 , 2023年6月 , pp.692-697

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◆◆◆◆キーポイント

●Fallot四徴症tetralogy of Fallot（ToF）は心室中隔欠損，大動脈騎乗，右室流出路狭窄right ventricular outflow tract obstruction（RVOTO），右室肥大からなるチアノーゼ性心疾患である。

●チアノーゼの重症度はRVOTO（肺血流量制限）の程度による。

●術前から人工心肺開始までで問題となるのは無酸素発作anoxic spellであり，spellを回避するような管理と対応を行う。

●人工心肺離脱直後はright ventricular（RV）restrictive physiology，右心不全，不整脈，左心不全の評価と対応が重要である。

ぶらり研究室探訪記ざ・リアル〈前編〉

東京慈恵会医科大学麻酔科学講座中澤　春政 , 木田　康太郎 30巻6号 , 2023年6月 , pp.699-704

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中澤（以下，中）　今日は，1月号で杏林大に来てくれた木田先生からご招待を受けて，やってきました。え〜と，研究棟の玄関で待ち合わせなのですが，ここでいいのかな…。

木田（以下，木）　中澤先生，ようこそ。あ，お弟子さんも一緒ですか。

中　はい。一緒に研究をしてくれている吉川貴紘先生と，まだ研究はしていないですが興味をもってくれている元山宏展先生です。

二人　よろしくお願いします！！

木　お，元気があって，いいね〜。では，まずカンファレンスルームにご案内しますね。今日は，せっかくリアルで訪問してもらったので，木田ラボのメンバーに自分の研究内容についてプレゼンテーションをしてもらってから，実際の実験室やマウスの操作などを見てもらおうと思っています。

中　ありがとうございます。

連載　ブックレビュー

『アザラシ語入門　水中のふしぎな音に耳を澄ませて』/『中央線小説傑作選』/『「おふくろの味」幻想　誰が郷愁の味をつくったのか』 30巻6号 , 2023年6月 , pp.648-650

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連載

THE Editorials 30巻6号 , 2023年6月 , pp.708-709

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Anesthesiology

Editorial：

Shiraz Ladha K, Schreiber KL. Uncoupling pain and opioid use after surgery. Anesthesiology 2023；138：457-9.

Article：

Kuck K, Naik BI, Domino KB, et al. Prolonged opioid use and pain outcome and associated factors after surgery under general anesthesia：a prospective cohort association multicenter study. Anesthesiology 2023；138：462-76.

■術後の長期にわたるオピオイド使用に関係する要因

米国ではオピオイドクライシスが近年ずっと問題となっている。その一つの要因として，周術期のオピオイド使用が挙げられている。そのため，オピオイドを使用しないopioid-free anesthesiaや，オピオイド投与量を減少させるopioid-sparing anesthesiaなどが提唱されている。

　術後の長期にわたるオピオイド使用に関係する要因として，術後のオピオイド使用期間，不安・抑うつとそれらに対する治療薬の服用，低収入，併存症，アルコール依存症，術後遷延痛などが挙げられている。術前からの痛みに対するオピオイド使用が術後のオピオイド使用の最大の要因であることを示した研究があるが，術後創部痛と術後の長期にわたるオピオイド使用との関係についてのエビデンスはない。

diary

長野県松本市丹下　大祐 30巻6号 , 2023年6月 , pp.691

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南北に長い長野県のほぼ中央に位置する松本市。相澤病院（以下，当院）はその街中にある急性期病院・救命救急センターで，広く県中南部から患者さんが訪れます（写真1）。ほとんどの領域の成人手術を実施しており，麻酔科は常勤医6名。すべての科の全身麻酔と一部の脊髄くも膜下麻酔，そして常時在籍している初期研修医数名の教育を担当しています。

　管理症例のうち3割が緊急手術です。24時間365日対応の救急病院としてその使命を果たしつつ，持続可能な体制づくりをモットーにしています。術前評価から術後鎮痛に至るまで，担当者によらず一定以上の質を担保できるように，麻酔関連業務の標準化を進めています。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—38th recipe—さっぱりヘルシー鶏肉のソテー川真田　美和子 30巻6号 , 2023年6月 , pp.698

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6月は父の日があります。

母の日ほど知名度は高くありませんが，この機会に，お父さんへ尊敬と感謝の気持ちを伝えましょう！

お腹の脂肪が気になり始めたお父さんにもぴったりの，ヘルシーな鶏肉を使ったレシピを紹介します。

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from LiSA 30巻6号 , 2023年6月 , pp.713

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目次 30巻6号 , 2023年6月

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LiSAカレンダー 30巻6号 , 2023年6月

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基本情報

LiSA
30巻6号
(2023年6月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 30巻6号 (2023年6月発行)

症例ライブラリー 術後の覚醒遅延

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