LiSA 30巻5号 (2023年5月発行)

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徹底分析シリーズ　気道管理“気導道”免許皆伝を目指して（後編）

巻頭言鈴木　昭広 30巻5号 , 2023年5月 , pp.515

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4月号の“気導道”前編の内容は十分に理解し実践できるようになっているだろうか？　用手気道確保やマスク換気などの基本的な手技を今一度振り返りつつ，われわれの相棒，酸素に関する知識をアップデートするよい機会となったはずである。さて，後編も同様に，「挿管以前」の気道管理に着目する。

　専門医試験にも出題され，エコー好きなら知っておきたい気道評価の話題，「導入後はマスク換気できることを確認するまで筋弛緩薬を投与しない」という神話の崩壊について，避けて通れない各種酸素投与方法と使い分け，肥満や睡眠時無呼吸症候群の増加ととともに使用者が増えている非侵襲的陽圧換気療法，COVID-19で挿管回避の1ステップとして脚光を浴びた高流量鼻カヌラ酸素療法，最後は医師国家試験の必出項目で，医学生も研修医も常識として知っておきたい『外傷初期診療ガイドラインJATEC』における気道確保の考え方である。

　気導道に終わりはない。日々の麻酔管理においてはいつもの作業，と惰性に流されることなく，一症例一症例に真摯に向き合い，酸素の使い手として，気導道免許皆伝のさらなる高みを目指し精進を続けてほしい。

気道評価—気道エコーで何がわかる？中澤　春政 , 徳嶺　譲芳 30巻5号 , 2023年5月 , pp.516-521

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2011年に発表されたNAP4（英国での気道確保に関する大規模調査報告）で，気道事故を防ぐためには「気道評価」が重要であることが指摘されている^1）。2022年に改訂された米国麻酔科学会（ASA）の困難気道アルゴリズムの中でも気道評価に関しては詳述されており，①喉頭鏡による挿管困難が予測され，かつ，②マスク換気困難（声門上器具による換気困難），③誤嚥のリスク，④低酸素血症に陥りやすい素因，⑤外科的気道確保困難，の一つでも該当すれば意識下挿管を行うことが推奨されている（図1）^2）。しかし，これも含めほとんどの困難気道ガイドラインでは，気道評価の指標が羅列してあるのみで明確なカットオフ値が記載されておらず，最終的な気道確保法の決定は麻酔科医の判断にゆだねられているのが現状である。

　そこで本稿では，ASAの困難気道アルゴリズムの中で気道エコーがどのような役割を担っているのかを解説し，より実践的な気道評価法について紹介する。

筋弛緩とマスク換気—「換気を確認してから筋弛緩薬投与」はもう古い佐藤　英恵 , 河合　満月 , 岩崎　肇 30巻5号 , 2023年5月 , pp.522-526

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全身麻酔導入時，読者はどのタイミングで筋弛緩薬を投与するだろうか？　気管挿管を前提とした場合，大多数が筋弛緩薬を使用すると思われるが，フェイスマスク換気ができることを確認してから投与すべきか？　また，エアウェイや声門上器具supraglottic apparatus（SGA）挿入時にはどうすべきか？

　本稿では，各国ガイドラインの気道管理に関する記載から，①フェイスマスク換気，②エアウェイ挿入，③SGA挿入における筋弛緩薬投与についてまとめた。

酸素投与デバイス—適切な酸素療法のための使い分け佐藤　暢一 30巻5号 , 2023年5月 , pp.528-532

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マスクや鼻カヌラを使用した酸素療法は広く利用されているが，あまり深く考えずに行われていることが多く，不適切な使い方もしばしば見受けられる。ボンベや配管から送出される酸素の濃度は100％で，使用するデバイスや流量の選択により患者の吸入気酸素濃度が決まるが，患者状態によっても変化する。また医療用酸素は，沸点-183℃の液体酸素を外気温で気化させたものを，吸湿フィルターを通して供給しており，基本的に体温より低温で，湿度0％の乾いたガスである。そのため室内気との混合や加温加湿による調整を考えて使用しないと，患者の体温低下，気管分泌物の固形化，気管粘膜上皮細胞の線毛運動低下による分泌物クリアランス能力の低下などの悪影響を及ぼすこともある。

　本稿では日常でなにげなく使用している酸素療法のデバイスを改めて見直したい。

NPPVをどう活用するか—基本を身に付け，手術室で応用八幡　俊介 , 二階　哲朗 30巻5号 , 2023年5月 , pp.534-538

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急性期診療における非侵襲的陽圧換気療法non-invasive positive pressure ventilation（NPPV）は，睡眠時無呼吸症候群obstructive sleep apnea syndrome （OSAS）における気道閉塞解除を目的とした持続気道陽圧呼吸（CPAP）とは異なり，気道が開通していることを前提とした急性呼吸不全に対する呼吸療法である。気道が開通していないのであれば侵襲的陽圧換気療法invasive positive pressure ventilation（IPPV）を考慮しなければならない。また，NPPVによりIPPVの適切な開始時期を逸する可能性があることも知っておく必要がある。気導道の探究者として，本稿ではNPPVの基本を身に付け適応疾患を知るとともに，麻酔への応用を考えていきたい。

　なお，本稿では日本呼吸器学会の『NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン』^1）にならい，CPAPを含む意味でNPPVという言葉を使用する。

HFNOをどう活用するか—どんな場面でも安全な気道管理を行うために木山　秀哉 30巻5号 , 2023年5月 , pp.540-545

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今回の徹底分析シリーズを企画した鈴木昭広先生は「骨董鏡（Macintosh型喉頭鏡）」の名付け親で，ビデオ喉頭鏡の使用を強く推進してきたエヴァンジェリストである。東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）でも気管挿管デバイスの第一選択はMcGRATH^TM MACで，手術部に挿管困難の緊急コールが鳴り響くのをもう何年も聞いていない（耳が遠くなっただけかもしれないが）。MacintoshとMillerの二択だった40年前と比べたら，気道確保器具の進歩によって気管挿管を容易かつ安全に行える今は夢のような時代である。麻酔科専門医試験を受ける段階になっても挿管不能・換気不能（CICV）の修羅場で肝を冷やした経験がない麻酔科医もいるはずである。挿管や声門上器具による気道確保が容易になればなるほど，困難気道の恐ろしさが実感されなくなる。そして腕を磨いた麻酔科医の中には「オレの辞書に『Difficult Airway』という言葉はない」と豪語する者すら現れるだろう。

生理学的・病理学的困難気道に備えられる麻酔科医を目指す—重症外傷診療からのヒント八木　雅幸 , 冨田　夏子 , 森下　幸治 30巻5号 , 2023年5月 , pp.546-551

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重症外傷診療における気道管理は，解剖学的な問題はもちろん，生理学的・病理学的な意味での困難気道を呈する可能性がある。さらに，事前の患者情報の不足，診療開始時点からの低酸素や低換気，そして，診療医に与えられる時間が非常に限られていることが，状況をさらに難しいものにする。

　本稿では，外傷診療医の立場から，標準的な重症外傷診療方法として広く認知されている『外傷初期診療ガイドライン JATEC』^1）に沿って，重症外傷診療における気道管理を解説する。

症例ライブラリー　術中の頻脈

巻頭言谷　真規子 30巻5号 , 2023年5月 , pp.563

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術中の頻脈の発生頻度について，古くは35〜45％と報告^1）されている（現在はもっと頻度は低いと考えられるが）。麻酔科医が頻繁に遭遇する症候の一つであることから，その診断と治療に精通しておく必要がある。そうはいっても，臨床で経験する術中の頻脈のほとんどが，手術侵襲に対する麻酔深度の相対的な不足や血管内容量減少や手術操作による直接的な心臓への刺激によって起きており，麻酔深度や輸液量の調整，手術操作の中断で軽快する。では，これらの対応に反応しない難治性頻脈だったら，皆さんは自信をもって鑑別診断を挙げて対処していくことができるであろうか？　その場での精査が容易でないことを理由に，とりあえず調律と脈拍数の診断/コントロールを行って血行動態の安定化を図るに留まっていないだろうか。ここで今一度，頻脈の鑑別について考えておきたい。

気腹後の2症例本田　潤 , 箱崎　貴大 , 小原　伸樹 30巻5号 , 2023年5月 , pp.564-566

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■症例1

71歳の男性。身長175cm，体重65kg。虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術が行われた。

　胸部単純X線異常所見なし。心電図異常なし。血液検査に異常なし。呼吸機能検査では％肺活量82％，1秒率55％と閉塞性障害あり，喫煙歴1日10本×40年間，11年前から禁煙。CTでは上肺野を中心にブラを含む気腫性変化が認められた。

夜間の交通外傷で緊急手術中の頻脈松田　敬一郎 30巻5号 , 2023年5月 , pp.567-569

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76歳の女性。身長156cm，体重58kg。高血圧の既往があり内服治療中。抗凝固薬・抗血小板薬の内服なし。夕暮れどき，自転車で走行中に左側より軽自動車に衝突され受傷。搬送時，意識清明，血圧（BP）136/68mmHg，心拍数（HR）98bpm，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）98％（酸素5L/min投与下）であった。精査の結果，左大腿骨骨幹部骨折，左脛骨腓骨骨折，左第11・12肋骨骨折，左肺挫傷と診断された。呼吸，循環動態ともに安定していたため，緊急での創外固定術が予定された。術前の血液検査は，ヘモグロビン値（Hb）8.8g/dL，凝固機能は正常範囲内。動脈血液ガス分析と生化学検査も正常範囲内であった。

術前から原因不明の頻脈を伴った外傷患者小﨑　吉訓 , 内藤　宏道 30巻5号 , 2023年5月 , pp.570-572

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30歳の男性。身長170cm，体重60kg。午前3時，自動車を運転中に電信柱に衝突して右下肢を受傷し，救急搬送された。シートベルトの装着あり，エアバッグの作動あり。最近仕事が忙しく，帰りが遅くなることが多かった。

　来院時のバイタルサインは，心拍数（HR）120bpm 整，血圧（BP）140/80mmHg，呼吸数25回/min，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）97％（室内気），体温37.5℃，Glasgow Coma Scale（GCS）14（E3，V5，M6）であった。悪心が強く，嘔吐を繰り返していた。発汗，四肢の振戦を認めた。視診では，右下肢に開放創があり，画像検査では，頭部・体幹の臓器損傷は認めず，右脛骨・腓骨の開放性骨折（Gustilo分類typeⅡ）を認めた。心エコー検査では異常所見を認めなかった。

　血液検査では，白血球数（WBC）13000/μL，ヘモグロビン値（Hb）14.8g/dL，血小板数（PLT）25万/μL，血清カリウム値（K）3.0mEq/L，血糖値245mg/dL，プロトロンビン時間国際標準化比（PT-INR）1.1，活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）35秒，フィブリノゲン250mg/dLであった。既往歴に特記すべきことはない。

　右脛骨・腓骨の開放性骨折に対して洗浄，デブリドマン，創外固定術が予定され，手術室に搬入された。

全身麻酔中，徐々に頻脈と高熱を呈してきた佐藤　英恵 30巻5号 , 2023年5月 , pp.573-576

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43歳の男性。身長162cm，体重68kg。左大腿軟部腫瘍（径16cm）に対して全身麻酔下大腿腫瘍摘出術が行われた。

　既往歴：高血圧，手術歴：外鼠径ヘルニア術（4歳，全身麻酔，有害事象なし），内服歴：アムロジピン2.5mg，家族歴：なし，アレルギー歴：なし，喫煙歴：15本/日×20年。心電図にて心拍数（HR）105bpm，血算・生化学検査，胸部X線写真には異常を認めなかった。

頻度は低いが対応を誤ると致死的な不整脈宇賀田　圭 , 豊田　浩作 30巻5号 , 2023年5月 , pp.577-580

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38歳の男性。身長168cm，体重67kg。胆石症に対して腹腔鏡下胆囊摘出術が予定された。過去に動悸を自覚したことがあるが，既往歴なし。家族歴なし。胸部単純X線写真に異常所見なし。心電図は機械診断では異常なし（図1）。喫煙歴なし。常用薬なし。ASA-PS Ⅰ。全静脈麻酔（TIVA）による全身麻酔が予定された。

まとめ：術中の頻脈の鑑別疾患と病態のとらえ方谷　真規子 30巻5号 , 2023年5月 , pp.582-583

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今回提示した症例は，読者があまり遭遇したことがないものであったかもしれない。しかし，術中の頻脈はわれわれが普段遭遇しているものばかりとは限らない。そのようなまれな頻脈に対しても自信をもって対応できるように，鑑別の流れを整理しておきたい。

快人快説

硬膜外自家血パッチ，その後—「終わりよければすべてよし」ではなかった坪川　恒久 30巻5号 , 2023年5月 , pp.595-602

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はじめに

実はこのタイトルの文章を書くのは2回目である。最初は2003年に総説として『臨床麻酔』に発表している。おそらく自分で書いた最初のレビューだと思う。それ以来，思い入れをもってこの治療法をみてきた。その中で近年，大きく流れが変わり，これは日本でも啓発しなくてはと，LiSA編集部に売り込んだのが2022年の秋だった。それからできるかぎり文献を集めて書き上げた。ところが思い余って30000字を超える大作となってしまい，当然のごとく編集部からは大幅減量の指示が入り，泣く泣く削り始めた。しかし，その作業に入ってからも「これは知っていて欲しい」と思うところが数多くあり，削るには忍びない。そこで異例の形式ではあるが，誌面に採用されなかった部分を「ノート」として，右のQRコードから閲覧できるようにした。ぜひ，ご一読いただきたい。

ちょっと拝見となりのDAMカート

東京慈恵会医科大学附属病院の巻杉本　有基 , 木村　斉弘 30巻5号 , 2023年5月 , pp.495-497

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基本情報

手術室22室に対してDAMカート1台

W 55cm×D 65cm×H 147cm

中央棟4階手術室エリア内廊下，手術室18の前に常設。一番遠い手術室へはダッシュで60秒（階が違うのでエレベーターを使用）。

引き出しは日本麻酔科学会気道管理アルゴリズム（JSA-AMA）に対応した色分け（緑・黄・赤）にしており，ゾーンごとに必要な物品を収納している。

McGRATH MAC本体とブレード（＃3，4），i-gelはカート内だけでなく各手術室にも常備。

こどものことをもっと知ろう第49回

予防接種アップデート水野　真介 30巻5号 , 2023年5月 , pp.498-500

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ここはとあるこども病院。小児専門病院として先天性免疫不全症患者や白血病患者，臓器移植患者を多数受け入れています。今日は，先天性心疾患術の既往のある1歳5か月の男児が，心臓カテーテル検査のために麻酔科外来にやってきました。

麻酔科医：（母子手帳を見て）水痘ワクチンをまだ打っていないようですね。

母親：いろいろと忙しかったのと，新型コロナウイルスの感染が不安で，あまり病院に行きたくなかったので受けていませんでした。

麻酔科医：検査まで1か月ありますので，ぜひかかりつけ医で接種をお願いします。

母親：周りで水ぼうそうの流行は聞いたことがありません。本当に必要でしょうか？

…

2014年に水痘ワクチンが定期接種となった後は，水痘に罹患する小児は減少しています^1）。さて，この母親にどう説明すべきなのでしょうか。

がっくんといっしょエコー解剖のひろば Day 6

構造物同士の関係性石田　岳 30巻5号 , 2023年5月 , pp.501-508

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みなさんこんにちは。がっくんです。「がっくんといっしょ　エコー解剖のひろば」もついに6回目。この半年間，一度も原稿を落とさなかったのは，現実世界の「先坂すぐ夫」の異名をとるぼくにとって奇跡です。

　Day 1からDay 5まで一貫してお伝えしてきたのは，視野を広く保ち，ダイナミックにプローブを動かすことで，多くの構造物を画面上に描出するということでした。そして毎回口を酸っぱくして，エコー解剖の上達には構造物同士の関係性の理解が重要であるとお話ししてきました。

　今日はその集大成です。これまで学んできたことをもとに，構造物同士の関係性について勉強していきましょう。

Topic

麻酔科医として温室効果ガスの排出削減に貢献しよう水谷　光 30巻5号 , 2023年5月 , pp.510-511

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麻酔科医が温室効果ガスgreenhouse gas（GHG）の排出削減に貢献できることをご存じだろうか。なぜなら，吸入麻酔薬は強力なGHGだからである。ほぼすべての医療施設はこの吸入麻酔薬の分解装置を備えていないので，余剰ガス排泄装置で集められた吸入麻酔薬は，そのまま大気に放出されている。

　大気中のガスは，地球から宇宙空間に飛び出るはずの赤外線を吸収し反射することで温室効果をもたらす。地球温暖化係数global warming potential（GWP）とは，そのガスの温暖化の強さで，二酸化炭素（CO₂）に対する比率つまりCO₂の何倍かを示す^1,2）。ガスによって大気中での寿命は異なるので，何年間の効果を勘定に入れるかによりGWPは変わる。例えばGWP20は，そのガスが大気に出た後20年間の温室効果を示す（表1）^3）。セボフルランとデスフルランはGWPが高く，亜酸化窒素（N₂O）は寿命が長い。N₂OはGHGであるだけでなく，オゾン層を破壊して地上に到達する有害な紫外線を増やす^1〜3）。

◎○△しかく

日本集中治療医学会専門医/ISS Flight Surgeon 古川　拓 , 冨士原　亨 30巻5号 , 2023年5月 , pp.512-513

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※それぞれの資格の詳細はQRコードからLiSAホームページにて

Acupoint dialogue　第5回

風池堂本　まどか , 大畑　めぐみ 30巻5号 , 2023年5月 , pp.556-557

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第5回のツボは経穴番号GB20，足少陽胆経の風池です（図）。

ぶらり研究室探訪記7

大阪大学大学院医学系研究科麻酔・集中治療医学教室東條　健太郎 , 吉田　健史 30巻5号 , 2023年5月 , pp.558-561

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

麻酔科医のちょこっと社会科見学

カーディナルヘルス袋井工場—中心静脈カテーテルを支える職人の技中谷　将仁 , 御室　総一郎 , 中島　芳樹 30巻5号 , 2023年5月 , pp.584-585

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2022年9月，『工場見学とエコーガイド中心静脈穿刺のシミュレーショントレーニング』に参加しました。これは，カーディナルヘルス社が初期研修医および若手麻酔科医を対象に参加者を募集していたもので，今回初めて実施されました。工場見学はカーディナルヘルス社の方々のアテンドで，シミュレーショントレーニングの指導役は浜松医科大学麻酔・蘇生学講座の先生です。近隣の病院に広く募集され定員は12名でした。

　筆者（中谷，専攻医1年目）は，先輩に誘われて申し込みました。事前に服や靴のサイズを聞かれ，何だろうと思いながら当日を迎えました。

Abroad Diary 1

ドイツのコロナ感染対策事情佐藤　恒久 30巻5号 , 2023年5月 , pp.587

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私は，多くの方が30代で経験するであろう「海外留学」を，41歳になってはじめました。留学先探しをする時期が新型コロナウイルス感染拡大の時期と重なってしまい，見学したいと連絡をしても，「施設内は部外者立ち入り禁止になってしまったので，コロナがおさまったら来てね」というお返事ばかりで苦労しましたが，無事に2022年7月からドイツのギーセン大学で留学中です。

　以前にLiSAで連載されていた「Tomochen風独記」を楽しんでいたので，その続き，というわけではありませんが，別の視点からドイツ事情について4回に分けてご紹介します。

小児心臓麻酔事始め第8回

ハイフロー疾患と麻酔管理竹下　淳 30巻5号 , 2023年5月 , pp.588-593

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◆◆◆◆キーポイント

●肺血流が増加しているハイフロー疾患では，肺血管抵抗（PVR）を上昇させて肺血流を制限する管理が重要である。

●PVRを上昇させる管理では，肺高血圧危機（PHクライシス）にも十分な注意が必要である。

●不必要な酸素投与は避けるべきであるが，低酸素血症などの必要時は躊躇なく酸素を使用するべきである。

連載　ブックレビュー

『一杯の口福』/『指揮のおけいこ』/『北京の台所，東京の台所　中国の母から学んだ知恵と暮らし』 30巻5号 , 2023年5月 , pp.552-554

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連載

THE Editorials 30巻5号 , 2023年5月 , pp.606-607

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Sheffield JS. Prophylactic antibiotics for vaginal delivery—benefits and possible harms. N Engl J Med 2023；388：1221-3.

Article：

Tita ATN, Carlo WA, McClure EM, et al. Azithromycin to prevent sepsis or death in women planning a vaginal birth. N Engl J Med 2023；388：1161-70.

■分娩後の感染性合併症予防の重要性

分娩時の合併症として出血が注目されているが，母体感染予防も重要である。2022年の世界保健機関（WHO）による統計では，日本における妊産婦死亡率は0.005％と低い。妊産婦死亡率は全世界的には0.211％であるが，南スーダンなどアフリカ諸国で1％を超えている。母体感染症は，高血圧，出血に続く第3位の母体死亡原因となっている。WHOと国際連合（United Nations）は，2030年までに母体死亡率を70％減少させることを目標としているが，そのためには母体感染症など，予防できる事象を減らしていく必要がある。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—37th recipe—みんなで食べたいいなりずし川真田　美和子 30巻5号 , 2023年5月 , pp.555

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5月はこどもの日や母の日など，家族に感謝の気持ちを込めて料理をふるまう機会の多い季節です。

そこで，大人にもこどもにも大人気のいなりずしはいかがでしょうか？

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from LiSA 30巻5号 , 2023年5月 , pp.611

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目次 30巻5号 , 2023年5月

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LiSA
30巻5号
(2023年5月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 30巻5号 (2023年5月発行)

徹底分析シリーズ 気道管理“気導道”免許皆伝を目指して（後編）

症例ライブラリー 術中の頻脈

快人快説

ちょっと拝見 となりのDAMカート

こどものことをもっと知ろう 第49回

がっくんといっしょ エコー解剖のひろば Day 6

Topic

◎○△しかく

Acupoint dialogue 第5回

ぶらり研究室探訪記7

麻酔科医のちょこっと社会科見学

Abroad Diary 1

小児心臓麻酔事始め 第8回

連載 ブックレビュー

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時短・簡単・驚嘆レシピ 夕ご飯 何にする？

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