LiSA 27巻8号 (2020年8月発行)

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症例カンファレンス

頸動脈狭窄のある熱傷患者の緊急手術中澤　春政 , 原　将人 , 平木　照之 , 王子　盛嘉 , 河野　昌史 , 湯浅　晴之 , 中尾　慎一 27巻8号 , 2020年8月 , pp.785-803

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今回のテーマは「熱傷患者の緊急手術への対応」である。重度の全身熱傷患者はほとんどが専門施設に搬送されるため，一般的な病院の麻酔科医が熱傷面積80％を超えるような熱傷患者の麻酔を経験することはまれである。しかし，大規模な事故や火災が発生した場合には，地域の基幹病院や中規模病院においても熱傷患者を受け入れることが必要となる。急性期熱傷患者は，麻酔導入，術中の循環血液量管理，術後鎮痛・鎮静の管理など注意すべきポイントが多い。

　起きてほしくないことであるが，災害対策の一環として，自施設で急性期の熱傷患者を受け入れざるを得なくなった場合の管理に関して検討していきたい。

予告編 27巻8号 , 2020年8月 , pp.805

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設にこのような症例が来たら，どのような麻酔計画を立てるか，事前に考えておいてほしい。次回，各施設のPLANをお楽しみに！

徹底分析シリーズ　古くて新しい炎症

巻頭言河野　崇 27巻8号 , 2020年8月 , pp.819

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炎症反応は，侵襲から生体を守る防御機構の一つであり，創傷治癒や病原体排除に重要な役割を果たす。ところが，過剰な炎症反応は，多臓器不全を惹起し，生存を脅かすという側面もある。実際に，炎症は多くの術後合併症の共通するメカニズムと考えられている。つまり，適切な炎症の制御は，術後の回復や予後を左右する。だからこそ，手術侵襲による炎症反応をそのメカニズムから理解することが麻酔科医には求められる。

　炎症・免疫分野に関する研究の歴史は古いが，近年その進歩は目覚ましく，新しい創薬の原理を次々と生み出している。特に，関節リウマチに対する治療を皮切りに，不治の病と考えられていた難治性炎症性疾患も根治を目指す時代となった。今後，このような潮流が周術期管理にも波及すると考えられる。そこで，本徹底分析シリーズでは，周術期の炎症に着目し，全身麻酔薬，プレハビリテーション，抗炎症療法，心臓手術，術後認知機能異常，術後痛，炎症マーカーをキーワードに，最新知見を提示した。さらに，最近の話題として，新型コロナウイルス感染症の重症化メカニズムに炎症反応がどのように関与するかについても盛り込んだ。

　術後合併症や長期予後に深く関与する炎症について，現在までにわかっていること，今後検討すべき課題を整理することで，読者の臨床あるいは研究活動に役立つことを期待している。

全身麻酔薬と炎症反応—術後の転帰にどのように影響するか？桑島　謙 , 内田　寛治 27巻8号 , 2020年8月 , pp.820-824

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手術侵襲に伴って，手術部位の局所炎症にとどまらず，感染，各種臓器障害（肺，腎），せん妄や術後認知機能障害といったさまざまな障害を経験する。これらの発症メカニズムに炎症がかかわっていることが広く認められるようになって久しい。炎症反応は生体内で免疫系や神経内分泌系が複雑に関連して惹起されている。われわれ麻酔科医になじみ深い麻酔薬もまた，炎症反応を修飾することが知られている。

　本稿では，手術侵襲による炎症反応とその制御機構について述べるとともに，麻酔薬が炎症反応に与える影響について，特に免疫系に焦点を当てて概説したい。

コラム：プレハビリテーションは全身性炎症反応を軽減できるか？—missing piece of the perioperative puzzle 惠川　淳二 27巻8号 , 2020年8月 , pp.826-828

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麻酔科医が行う周術期管理は，術前から術後までシームレスに行われる必要があります。現在，術中や術後に関しては，多くの研究と介入が行われるようになりましたが，術前に関しては不十分な状況です。近年，プレハビリテーションprehabilitationという考え方が提唱されています。これは，術前に十分な介入を行い，患者が最も良い状態で手術を受けられるようにして予後を改善しようという方法です。

　本コラムでは，プレハビリテーションの概念や理論，および炎症との関係について述べます。

周術期抗炎症療法薬—投与期間，術前投与の継続・中止，起こり得る合併症を見極める稲垣　喜三 27巻8号 , 2020年8月 , pp.830-836

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周術期の炎症には，術前からの併存疾病から生じる炎症や，術中の手術侵襲から生じる炎症，術後の疼痛や感染症，出血などの合併症から生じる炎症が含まれる。これらの炎症を制御するためには，有効な薬物療法が適切に実施されることが求められる。さらに，使用する薬物は，その薬物による合併症の発症や予後への影響を考慮して選択されなければならない。

　本稿では，周術期に使用される抗炎症薬の作用機序と，その薬物による合併症発症と予後への影響について述べる。

心臓手術と炎症：人工心肺が惹起する炎症と術後合併症—予防・予後改善の方策はあるか！？平田　直之 27巻8号 , 2020年8月 , pp.838-841

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人工心肺を用いた心臓手術では，手術侵襲，人工心肺，虚血再灌流，出血，輸血，体温変動など，さまざまな要因により全身性炎症反応が惹起され，術中の生体反応を生じるだけでなく，術後合併症の発生や死亡率などの長期予後へ影響を及ぼすことが知られている。心臓手術の予後に焦点を当てるのであれば，炎症反応が生じる病態生理に対する理解が必要である。

　本稿では，手術侵襲や人工心肺が全身性炎症を生じる機序を概説し，周術期合併症との関連，その予防策や介入方法に関する知見について述べる。

脳内神経炎症と術後認知機能異常—免疫反応は脳内でも起きている！河野　崇 27巻8号 , 2020年8月 , pp.842-847

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平均寿命の伸延および高齢者人口の増加に伴い，高齢者が手術を受ける機会は世界的に増加している。日本のレセプト情報・特定健診等情報データベース（2017年度）では，全身麻酔件数に65歳以上の高齢者が占める割合はすでに半数を超えている。周術期管理などの進歩により，外科手術の限界年齢も上昇しているようだ。しかし，高齢者の耐術能は個人差が大きく，暦年齢で判断することはできない。さらに，後期高齢者は，術後余命の長さではなく，日常生活動作（ADL）の向上をより重視すべきである。心肺機能が正常なら手術可能，とはならないのである。その中で，術後認知機能異常は，高齢者の長期的なADL低下と関連する重要な術後合併症として広く認識されつつある。術後認知機能異常の病態は複雑で不明な点も多いが，近年，脳内神経炎症neuroinflammationの役割が注目されている。

　本稿では，脳内神経炎症仮説を中心に術後認知機能異常について概説する。

炎症と術後痛管理—炎症性メディエーターと侵害受容器をターゲットとした鎮痛石田　高志 27巻8号 , 2020年8月 , pp.848-851

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手術によって体に侵襲が加わると炎症反応が起こる。この炎症が術後痛のメカニズムの一つとして考えられており，炎症をターゲットとした術後鎮痛法の開発が行われてきた。

　本稿では術後痛のメカニズム，術後炎症性痛のメカニズムと鎮痛法について概説する。

周術期炎症マーカー：現状と課題，今後の展望—炎症応答の一歩先へ松川　志乃 , 広田　喜一 27巻8号 , 2020年8月 , pp.852-857

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手術を契機として生体に炎症応答が惹起される。周術期炎症反応の評価に，サイトカインなどの炎症マーカーが指標となると考えられている。マーカーは重症度の評価や予後予測の指標としての利用も期待される。一方，炎症応答には個人差が大きいことが知られており，患者の遺伝的背景によってマーカーの変化を含む炎症応答に差異が生じている可能性がある。

　本稿では，周術期炎症マーカーについて現状と課題，今後の展望について概説する。

SARS-CoV-2感染と過剰炎症応答・サイトカインストーム—勝敗の帰趨を決めるものは何か？広田　喜一 , 藤井　庸祐 27巻8号 , 2020年8月 , pp.858-862

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SARS-CoV-2感染によって引き起こされるCOVID-19パンデミックがいまだ世界を席捲している。SARS-CoV-2によって誘発される過剰な炎症反応は，感染患者の重症度に相関する。その結果としての急性呼吸促迫症候群（ARDS）は死亡の主な原因となっている。

　敗血症に併発する急性肺傷害またARDSは，LiSAの読者である麻酔科医・集中治療医にはなじみの深い病態であると思われるが，本稿では，ウイルス感染がサイトカイン放出症候群，サイトカインストームを経てARDSを引き起こす機序とSARS-CoV-2感染に特徴的な現象について解説してみたい^1）。

　なお，本稿執筆時点は2020年6月である。

快人快説

—麻酔メカニズム研究シリーズ①—日本の麻酔メカニズム研究の系譜—シリーズ開始にあたって内田　一郎 27巻8号 , 2020年8月 , pp.867-872

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はじめに

今回から1年間にわたり麻酔メカニズム研究について快説することになった。ただし，筆者は2007年にアカデミアから離れて以来，麻酔メカニズム研究とも遠ざかっており，メカニズム研究に関する具体的な解説は，次回以降の執筆者にお任せする。その前座として，麻酔メカニズム研究会がどのようにして興ったのか，その経緯と，日本で行われた国際麻酔メカニズムカンファレンス（MAC）について紹介する。

　次回以降，（いまだに明確な作用機序がわかっていない）全身麻酔薬作用機序への理解と今後の展望などについて11名の執筆陣による快説の幕が上がる。

バランスト・スコアカー道マネジメントをめぐる冒険

「型」への葛藤：戦略マップの作成末盛　泰彦 27巻8号 , 2020年8月 , pp.806-807

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前回までのあらすじ

マネジメント・ツール「バランスト・スコアカード（BSC）」が備える四つの視点のうち「財務の視点」を上位に置く「基本型＝営利型」戦略マップを九州医療センター麻酔科瀬戸口秀一部長（当時）に提案すると，返ってきたのは「財務が上にあるのが心情的に許せない」だった。九州大学ビジネス・スクールから始まった「バランスト・スコアカー道」は同大学院を経て手術室へと至り，熱を帯び始めた。

こどものことをもっと知ろう第16回

SIDSって何？中川　聡 27巻8号 , 2020年8月 , pp.808-810

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麻酔科医A「B先生，育休からの復帰おめでとう。待ってましたよ」

麻酔科医B「ありがとうございます。頑張ります。でも，乳児を保育園に預けるのって，やっぱりちょっと不安になりますよね」

麻酔科医A「え，なんで？」

麻酔科医B「だって，この前，【見過ごせない保育施設での「突然死」】って新聞記事になってたし…」

麻酔科医A「SIDSが不安なんですね。少し知識を整理してみましょう」

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—4th recipe—そうめんのアレンジ川真田　美和子 27巻8号 , 2020年8月 , pp.812-813

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蒸し暑い季節になりました。

夕飯や休日のランチに，夏野菜を使ってさっぱりそうめんはいかがですか。

常備菜のひき肉のそぼろ煮や，冷凍した残り野菜を使えば，栄養バランスもよく，時短になります。

連載　ブックレビュー

『文学の淵を渡る』/『詩への小路　ドゥイノの悲歌』/『国際緊急人道支援のキャリアと仕事—人の命と生活を守るために』/『いい感じの石ころを拾いに』 27巻8号 , 2020年8月 , pp.814-816

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連載

THE Editorials 27巻8号 , 2020年8月 , pp.877-879

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Anesthesia & Analgesia

Editorial：

Guay CS, Avidan MS. No brain is an island. Anesth Analg 2020；130：1568-71.

Article：

Hughes CG, Boncyk CS, Culley DJ, et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on postoperative delirium prevention. Anesth Analg 2020；130：1572-90.

■せん妄に対するハイリスク患者ケア加算が設けられた

術後せん妄は，覚醒状態，注意力，論理的思考が変動する急性の病態である。術後せん妄は，活動性が高まるhyperactive，活動性が低下するhypoactive，両者が混合したmixedの三つのサブタイプに分類されている。術後数日してから起こり，1〜2週間以内に改善する。しかし，術後せん妄を起こした患者では，入院期間やICU滞在期間，人工呼吸期間の延長や，医療コストの増加，精神身体機能低下による退院後の施設収容率，再入院率の上昇などが起こる。

　令和2年度の診療報酬改定で「せん妄ハイリスク患者ケア加算」が創設された。この加算は，急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟において，すべての入院患者に対してせん妄の危険因子の確認を行い，高リスク患者に対して「せん妄対策」を実施した場合に算定できるものである。入院中1回に限り，100点が算定できる。せん妄の危険因子の確認および高リスク患者に対するせん妄対策は，医療機関で作成したチェックリストにもとづき行う。入院前または入院後3日以内に危険因子の確認をするとともに，せん妄対策を実施したうえで，定期的にせん妄の有無を確認し，早期発見に努める必要がある。このような対策を実施したにもかかわらずせん妄を発症した場合でも，算定はできる。

diary

沖縄県うるま市西　啓亨 27巻8号 , 2020年8月 , pp.863

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当院は，戦後，本土復帰前に開設された県内で最も歴史のある研修病院です。全国に先駆けた米国式の研修システムのため，海外の医学部卒業生を含めさまざまな大学出身の研修医が集っています。現在も米国の大学・教育病院から多くの講師が来院するなど研修・教育環境が充実しています。昨年度は，コンサルタントとしてピッツバーグ大学の酒井哲郎先生が1週間来院され，肝移植の麻酔などの講義をしてくださいました。

　臨床面では，沖縄本島の中・北部の広い医療圏をカバーしており，年間7千件以上の救急搬送を受け入れる，いわゆる「断らない」救急病院です。そのため手術の約25％が緊急手術です。交通外傷，転落外傷など高エネルギー外傷患者の緊急手術を多く経験できることが，県内の他院にはない当院の1番の強みです。また，総合周産期母子医療センターが併設されているため，産科症例も多く，年間450件以上の帝王切開術を施行しており，県内最多です。麻酔科医は，多くの緊急手術，特に外傷患者の大量出血，産科出血に迅速に対応しなければなりません。そのため，院内のシステム構築（大量出血プロトコルなど）にも多くかかわっており，チーム医療を実践できる環境です。今回のCOVID-19流行時期においても，気道管理チームの主導的立場で治療に携わっています。

—髙橋トレーナーが解決！—オペ室でのびのびストレッチ

ハムストリングス髙橋　勇気 , 武石　健太 27巻8号 , 2020年8月 , pp.864-865

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【登場人物】

髙橋勇気：麻酔科医特有のカラダの悩みをストレッチで解決する名トレーナー

武石健太：麻酔科3年目。向上心高めな熱血タイプ

（※登場人物のプロフィールは実際の状況とは異なります）

Tomochen風独記

67 ライデンへの小旅行山本　知裕 27巻8号 , 2020年8月 , pp.874-875

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今回は，以前勤務していたドイツ心臓センターへ病院見学に行った際に，足を延ばして訪れたオランダの町Leidenについて紹介します。

Medical Books　自薦・他薦

『新臨床麻酔スタンダードⅠ総論—臨床麻酔で知っておきたい基礎知識』 27巻8号 , 2020年8月 , pp.876

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新説浮世鑑

恐るべし，“リアルの欠如” 石黒　達昌 27巻8号 , 2020年8月 , pp.881

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これまでも何回か書いたことなのですが，私は以前，文部科学省に専門職として勤務していたことがあります。官僚と呼ばれる人たちと接して今でも思うのは，「内向き」な官僚の本質はいつの時代も変わらないということです。もちろん，かつては厳格な縦割り行政だったのが，省庁間での課長交流も行われたりして，それなりに改革も進んではいるようですが，仕事がほぼ完全に内部で完結している点に変化はないように思われます。職務は大学視察を除くと，ほとんどがメールや電話の問い合わせで済みますし，予算関係で訪れる他省庁もごく近所，一番の遠出が国会といった感じで，霞が関周辺ですべてが完結してしまいます。閉ざされた空間から法案や通達が生み出され，それを受けて末端の施設が具体的なオペレーションを行う……下々の現状についての視察が行われることはあっても，それはあくまで「視察」にすぎません。要するに世間に疎いのです。

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from LiSA 27巻8号 , 2020年8月 , pp.887

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目次 27巻8号 , 2020年8月

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基本情報

LiSA
27巻8号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 27巻8号 (2020年8月発行)

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