LiSA 27巻7号 (2020年7月発行)

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症例カンファレンス

睡眠薬依存症患者の婦人科手術柿沼　玲史 , 松本　俊彦 , 栗田　真佐子 , 松崎　孝 , 森松　博史 , 中澤　健二 , 小林　祐美 27巻7号 , 2020年7月 , pp.673-688

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薬物依存患者は，「なじみの薄い」分野の一つだろう。しかし，社会情勢を反映しているのか，日本人成人の20人に1人が睡眠薬を服用している^1）。不眠や不安から比較的気軽に内服を始め，長期内服によって依存症に至ってしまう例が多いという。睡眠薬および抗不安薬は，覚醒剤に次いで2番目に多い依存の原因薬物であり，増加傾向である。しかも睡眠薬は比較的気軽に処方されやすく，また他施設の処方について情報共有が乏しいため，複数施設の受診による重複処方で，容易に大量入手できてしまう現状があり，精神科だけでなく全領域の診療科に注意が促されている。このような社会背景から，睡眠薬依存症を合併した緊急症例に対応せざるを得ない状況は常に生じ得るが，対応については施設ごとに大きな幅があるだろう。今回の症例カンファレンスで，良好な予後に向けた注目点について考えてみたい。

予告編 27巻7号 , 2020年7月 , pp.689

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設にこのような症例が来たら，どのような麻酔計画を立てるか，事前に考えておいてほしい。次回，各施設のPLANをお楽しみに！

徹底分析シリーズ　もう一度始めるTIVA

巻頭言森本　康裕 27巻7号 , 2020年7月 , pp.705

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全静脈麻酔total intravenous anesthesia（TIVA）は好き嫌いが激しい。「大好きでほとんどの症例をTIVAでやっている」という人から「嫌いなのですべて吸入麻酔で維持」という人まで，さまざまである。施設によってはTIVA嫌いの管理職がいて，TCIポンプすら購入していないところまで存在する。

　では，TIVAはまったく実践しなくてもよい麻酔法なのだろうか？　覚醒のスムーズさ，悪心・嘔吐の少なさなどのメリットがあるのはよく知られているが，近年は脳神経外科手術や大血管手術はもちろん，腰部の脊椎手術まで術中電気生理学的検査が行われるようになり，TIVAのニーズは高まっている。デスフルランでも運動誘発電位（MEP）は測定できるという意見もあるが，より抑制の少ないTIVAが第一選択であることには変わりはない。

　本徹底分析シリーズは，「これからTIVAを実践してみたい」，「あまり実践していなかったが外科サイドからの要望などでTIVAで麻酔することが必要になった」など，ある程度麻酔の基礎はできている麻酔科医がスムーズにTIVAを実践できるようになることを目的とした。意外と理解できていないTCIポンプの基本的な使い方から，脳波の見方，小児でのTIVAまでを幅広く網羅している。今では一般的になった薬物動態のシミュレーションは，20年ほど前から静脈麻酔に熱心な麻酔科医の働きかけによって普及してきた。TIVAを実践することは，吸入麻酔を含めた麻酔全体を深く考えることなのである。本特集をきっかけに，TIVAが好きになってもらえれば，これ以上の喜びはない。

なぜTIVAが必要なのか？—麻酔科医としての幅を広げ，患者の予後を改善する森本　康裕 27巻7号 , 2020年7月 , pp.706-708

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麻酔科医の中にも「TIVAは嫌い」という者が一定の数いる。なぜ全静脈麻酔（TIVA）は敬遠されるのだろう？

・吸入麻酔のほうが簡単

・TCIポンプがない

・ディプリバンキットを組み立てるのが面倒

・術中覚醒を起こしたことがある

など，その理由はさまざま考えられる。ほとんどの麻酔は吸入麻酔で維持できるというのも理由の一つかもしれない。一方で近年，電気生理学モニタリングが普及してきたのでTIVAを実践せざるを得ないという読者もいるだろう。

　本特集は，いろいろな理由でTIVAをやってこなかったがこれからやらないといけないベテラン，およびこれからTIVAをどんどん実践したいという若手に向けて，TIVAを基本からもう一度復習しようという企画である。最初に，なぜTIVAが必要なのかを考えてみたい。

TIVA実践の基本—TCIポンプ正しく使えていますか？菅原　亜美 27巻7号 , 2020年7月 , pp.710-714

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朝のカンファレンスで「今日の患者さんはPONVの既往があるから，TIVAで麻酔管理をしよう！」と言われたが，これまで全静脈麻酔（TIVA）で麻酔管理をしたことがない…。目標濃度調節静注target controlled infusion（TCI）はどのシリンジポンプでも可能なのか？　どのようにセッティングするのか？　TCIポンプにはさまざまな数値が表示されているが，これらが意味することは！？

　本稿では，明日からTIVAを実践できるように，TCIポンプの基本的な使い方を中心に解説する。

薬物動態から理解するレミフェンタニルとフェンタニル—TIVAをもっと身近に松本　知之 27巻7号 , 2020年7月 , pp.716-720

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静脈麻酔について何となくわかったつもりでいたある日，学会の書籍コーナーで一冊の本^1）と出会い，自分は何もわかっていなかったと思い知らされたのが静脈麻酔を勉強するきっかけとなりました。全静脈麻酔（TIVA）をコントロールするうえで，血中濃度の変化や薬物動態，脳波モニタリングなどの理解は必要不可欠ですが，習得すれば大きな武器となります。数式や難解な用語のために敬遠しがちなTIVAでも，薬物シミュレーションなどを活用し，「見える化」すれば，麻酔科医にはもちろん，初期・後期研修医にも親しみやすいものになります。

　本稿では，研修医が頻用するフェンタニルとレミフェンタニルに絞って解説します。なお，本稿で示すシミュレーションは，Tivatrainer^®を用いた，40歳，男性，身長165cm，体重50kgの設定です。

薬物動態シミュレータの使い方—ハードルは決して高くない！？中島　陽平 27巻7号 , 2020年7月 , pp.722-726

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薬物動態シミュレーションとの出会いは大学5年生の時であった。当時，麻酔科のBSL中にとある先生から受けたクルズスの中で，日本麻酔・集中治療テクノロジー学会というマニアな学会の存在を知った。あとから振り返ると，あの時，私は底無し沼の淵に足をかけていたのだろう。もともとプログラミングの知識があった私は，麻酔に関連したソフトウエアを作ってみたいと考え，Androidスマートフォン向けの薬物動態シミュレーションアプリを作成し，前述した学会で発表した。これがきっかけとなり底無し沼へ転がり落ち，紆余曲折を経て，現在この記事を執筆している。

　こんな話は，読者の薬物動態シミュレーションに対するハードルを上げてしまう気もするが，日常臨床にシミュレーションを活用するうえではまったく関係のない事柄であるので，どうか安心してこれ以降も読んでいただきたい。

TIVAにおける脳波モニターの見方—麻酔薬によって，私たちの脳波はどのように変化するのか鎌田　ことえ 27巻7号 , 2020年7月 , pp.728-736

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全静脈麻酔（TIVA）をするとき，プロポフォールであればTCIポンプを用いるだろうし，その他の薬物は薬物動態シミュレータを用いて血中濃度や効果部位濃度を意識した管理をするだろう。では，麻酔薬の効果はどのように判定したらよいのか。TIVAにはBIS^®（Medtronic-Covidien社，アイルランド）やSedLine^®（Masimo社，米国）に代表される汎用麻酔深度モニターが必須であると筆者は考えている。心電図モニタリングの意義が，心拍数だけではなくST変化など異常波形の検出であるのと同じように，脳波モニタリング時には，BIS値などの“鎮静レベルを示す値”の変化に一喜一憂するのではなく，“波形変化そのもの”にも着目するようにしたい。

　本稿では，日本で最も一般的なプロポフォールを主たる鎮静薬としたTIVAにおける脳波モニターの見方について述べる。

臨床で遭遇する「どうしよう…？」や「しまった！」への対応—シミュレーションで備えあれば憂いなし寺島　哲二 , 山口　重樹 27巻7号 , 2020年7月 , pp.738-743

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本稿では，さまざまな背景をもつ症例と予期せぬ事態を取り上げて，TIVAシミュレーションの結果を示しながら，安全に静脈麻酔薬を投与するために必要な薬理学的知識や効果部位濃度に関する知識について解説する。

電気生理学モニタリングとTIVA—術中モニタリング時のTIVAの注意点と吸入麻酔薬の可能性林　浩伸 , 川口　昌彦 27巻7号 , 2020年7月 , pp.744-748

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術中に神経機能を評価する方法として誘発電位などの電気生理学モニタリングが広く普及している。その代表格である運動誘発電位motor evoked potential（MEP）モニタリング時の麻酔の第一選択が全静脈麻酔（TIVA）であることはよく知られている。でも，ちょっと待って。TIVAを選択しておけば，麻酔科医としてほかに注意しておくことはないのだろうか？　あるいは，吸入麻酔薬は必ずしも使用できないのだろうか？

小児のTIVA—小児と成人の違いを中心に原　真理子 27巻7号 , 2020年7月 , pp.750-754

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現在の日本において，小児の全静脈麻酔（TIVA）は広く行われているとはいえない。しかし，時には運動神経モニタリングをするなどTIVAによる管理が必要な症例がある。そのときに慌てないように，日頃から小児のTIVAについて知識，経験を積んでおく必要がある。

　本稿は，小児のTIVAの成人との違いを中心に述べる。

快人快説

最先端の研究テクノロジー紹介⑨—疾患メタボロミクス徳岡　涼美 , 小田　吉哉 27巻7号 , 2020年7月 , pp.759-771

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はじめに

近年の分析技術の発達と機械学習などのデータ解析技術の発展に伴い，代謝物metaboliteを網羅的に測定して解析するメタボロミクスmetabolomicsが盛んになってきた。多様な代謝物情報をもとにして，疾患の分子メカニズムや薬物の作用機序の解明，疾患の分類，診断や予後のバイオマーカー探索，個別化医療へのアプローチなど，さまざまな研究が行われている。

　本稿では，メタボロミクスについて概説するとともに，疾患研究としての例と課題について紹介する。

バランスト・スコアカー道マネジメントをめぐる冒険

経済学者との医療組織論—あちらの見方・こちらの心情末盛　泰彦 27巻7号 , 2020年7月 , pp.690-691

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前回までのあらすじ

医療マネジメントの切り札として九州大学ビジネス・スクールで試作したバランスト・スコアカード（BSC）。さらに研究を深めるべく大学院博士課程への進学を決意したが，面接試験は手厳しい試練の場であった。

こどものことをもっと知ろう第15回

熱中症松永　英幸 , 伊藤　友弥 27巻7号 , 2020年7月 , pp.692-696

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梅雨が明け，「急に暑くなってきたなぁ」と感じる時期になると，テレビや新聞では毎年のように熱中症の見出しを見かけます。

　総務省消防庁の報告^1）によると，熱中症で救急搬送される患者数は，2018年5〜9月で95137人，そのうち死亡者数は1581人にのぼっています。多くは高齢者ですが，小児の死亡者も報告されています（2018年は5人：厚生労働省報告^2））。

　小児でも毎年のように報告される「熱中症」ですが，具体的にどのような疾患なのでしょう。

温故知鍼灸〜目に見えない世界を覗く〜

2 五行学説郷家　明子 27巻7号 , 2020年7月 , pp.698-700

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五行学説とは

この世のすべての物は木，火，土，金，水の五つの要素から成り立っており，それらは互いに影響を与え合い，天地万物は変化しながら巡っていくというのが五行学説の考え方です（図1）。

　五行学説は人間の身体にも当てはまり，五行の各要素に一つの臓と一つの腑が属します。木に属するのは肝と胆，火に属するのは心と小腸，土に属するのは脾と胃，金に属するのは肺と大腸，水に属するのは腎と膀胱です。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—3rd recipe—常備菜の作り置き川真田　美和子 27巻7号 , 2020年7月 , pp.772-773

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じめじめと，蒸し暑い季節になってきました。

湿度が高いと，食材が傷みやすいです。こんなときは常備菜を作りましょう。

食材を使い切ることでエコかつ節約にもなりますし，時短，簡単調理のためにもお勧めです。

匂いの強いニンニク，ショウガは瓶で保存するとよいでしょう。

新説浮世鑑

霧しぐれ富士を見ぬ日ぞ面白き石黒　達昌 27巻7号 , 2020年7月 , pp.780

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連載をお休みしていた間に起こった「大事件」が，日大アメフト部，ボクシング，レスリング，テコンドーと続いた，アマチュアスポーツ界の不祥事でした。一連の報道で見事なまでに悪役と正義の味方の区別がなされていた点において，きわめて日本的なイベントではありました。悪代官役の監督やコーチ，協会のお偉方に対する袋叩きには水戸黄門的カタルシスがあり，これにビデオ分析（アメフト監督の視線がどうのこうの）といった名探偵コナン的要素が付加された結果，一時期，大いに人々の耳目を楽しませることになったわけです。

　しかし，今では誰にも語られず，彼らの島流し後の艱難辛苦についても報じられることはありません。

diary

長野県諏訪市池野　重雄 27巻7号 , 2020年7月 , pp.697

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本稿執筆中の今は4月下旬，諏訪地方の桜は満開ですが緊急事態宣言下のため，花は愛でる人もいないままに地面を染めていきます。

　当院は，年間100例近い開心術や，TAVIをはじめとしたハイブリッド手術，ロボット支援下手術など多彩な手術を行っています。諏訪湖のほとりにあり，標高は東京スカイツリー^®を超える762mのため，空はとても青く広く，雲は大きく近く見えます。晴天率は高く，朝は青空を映した諏訪湖を眺めながら出勤しています。朝の湖を渡る風はいつもさらさらと心地よく吹いています。

連載　ブックレビュー

『知の旅は終わらない　僕が3万冊を読み100冊を書いて考えてきたこと』/『いい階段の写真集』/『百万都市を俯瞰する　江戸の間取り』 27巻7号 , 2020年7月 , pp.702-704

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連載

THE Editorials 27巻7号 , 2020年7月 , pp.776-778

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Anesthesia & Analgesia

Editorial：

Sohn L, Hajduk J, Jagannathan N. Apneic oxygenation as a standard of care in children：How do we get there? Anesth Analg 2020；130：828-30.

Article：

Else SDN, Kovatsis PG. A narrative review of oxygenation during pediatric intubation and airway procedures. Anesth Analg 2020；130：831-40.

■小児における気道操作時の酸素化維持の重要性

全身麻酔の導入前には，前酸素化（脱窒素化）を行うことで肺胞内を酸素で満たし，麻酔導入中や挿管などの気道操作時の低酸素血症を防ぐようにする。健常な患者であれば，導入や気道操作に問題がなければ無呼吸の時間も短く，低酸素血症となることはまれである。しかし，元から肺疾患があって酸素化が不良な患者や，妊婦のように機能的残気量が少ないうえに酸素消費量が多い患者，挿管困難患者では低酸素血症が起こり得る。

　新生児や乳児も，酸素消費量が多いうえ，肺の虚脱が起こりやすいため，挿管時の低酸素血症の頻度が高いとされている。Pediatric Difficult Intubation Registry（PeDI-R）では，小児の挿管困難患者の9％で低酸素血症が起きたと報告している。National Emergency Airway Registry for Neonates（NEAR4NEOS）では，通常の挿管でも42％の患者に，挿管困難の場合には75％の患者に低酸素血症が起きたと報告している。その結果として，心停止なども起こり得る。

　そのような中，期待されているのが加湿高流量経鼻カヌラ療法humidified, high-flow nasal oxygenation systems（H²FNOS）である。成人への麻酔導入中や，気管挿管をしないで気道管理をする気道の検査手技中にH²FNOSを使用することで，酸素化が保たれるほか，二酸化炭素の排泄もできることが報告されている。

Medical Books　自薦・他薦

『Perioperative communication in English—麻酔科医師・手術室看護師のための周術期英語コミュニケーション』 27巻7号 , 2020年7月 , pp.755

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Tomochen風独記

66 文化のオモテとウラ山本　知裕 27巻7号 , 2020年7月 , pp.756-757

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日本と異なるドイツの文化をいくつか紹介します。

—髙橋トレーナーが解決！—オペ室でのびのびストレッチ

菱形筋髙橋　勇気 , 森重　彩恵 , 宮坂　清之 27巻7号 , 2020年7月 , pp.775

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【登場人物】

髙橋勇気：麻酔科医特有のカラダの悩みをストレッチで解決する名トレーナー

森重彩恵：麻酔科1年目。真面目に努力を重ねるコツコツタイプ

宮坂清之：麻酔科10年目。静かに温かく見守る麻酔科リーダー

（※登場人物のプロフィールは実際の状況とは異なります）

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from LiSA 27巻7号 , 2020年7月 , pp.783

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目次 27巻7号 , 2020年7月

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基本情報

LiSA
27巻7号
(2020年7月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 27巻7号 (2020年7月発行)

症例カンファレンス

徹底分析シリーズ もう一度始めるTIVA

快人快説

バランスト・スコアカー道 マネジメントをめぐる冒険

こどものことをもっと知ろう 第15回