LiSA 20巻4号 (2013年4月発行)

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徹底分析シリーズ　安全な麻酔のためのモニター指針

巻頭言稲田　英一 20巻4号 , 2013年4月 , pp.327

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麻酔科医にとって，モニター機器は，患者からの生体情報を得たり，麻酔器や人工呼吸器などの作動状況を知る重要なツールである。しかし，何よりも重要なことは，モニター機器から得た情報を，患者の合併症などを含む全身状態，手術の進行状況や見通し，術中の身体所見や検査所見，輸血用血液製剤の在庫状況といった手術室外の状況など，あらゆる情報と統合して，治療的な判断を行うことである。

　モニター機器は，われわれ麻酔科医にとって便利なツールであるが，そこから得られる情報の有用性や限界についてよく理解していないと，モニター機器が発する誤った情報に惑わされる。われわれは，モニター機器が発する情報が正しいものかを，判断する能力を身につける必要がある。リアルタイムの情報を与えてくれるモニター機器もあれば，ある程度のタイムラグがあるものもある。血管内圧の解釈にしても，呼吸性変動がある場合，どの値が最も正しい情報かを知る必要がある。

　残念ながら，現在のモニター機器は，現在の患者の情報は示すが，次の瞬間，次の数分間，数時間後に起こることについての情報を与えてくれるわけではない。麻酔科医が，五感や，手術室内の会話や外科医の声のトーンまで含めたあらゆる情報を，総合的に判断する必要がある。

　モニターを見るか，患者を診るか，それによって麻酔科医の資質は分かれることを肝に銘じておきたい。

なぜ，現場にいないとダメなのか―モニターと五感からの情報の統合讃岐　美智義 20巻4号 , 2013年4月 , pp.328-331

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真夜中の脳外科の緊急手術の麻酔導入が終わり，手術開始後ほっとしていると，突然PHSが鳴りだした。隣の手術室からのコールだ！病棟に帰した帝王切開術後患者の子宮収縮が悪く，異常な低血圧と頻脈になったため，子宮全摘をしたいから来てほしいという。幸い，脳外科患者はバイタルサインが落ち着いているので，脳外科の若手医師にお願いして隣の部屋に行ってみると，大量出血により頻脈，低血圧で，顔面蒼白となり，明らかな貧血を呈している。輸血用血液製剤を取り寄せ，ポンピングをしながら麻酔導入，気管挿管し，循環を立て直して手術が始まった。すると，今度は脳外科から，止血困難となり，出血が多く血圧が下がってきたので輸血をしているうえ，脳が腫れてきたので来てほしいと言われた。肝硬変患者の頭部外傷なので，血小板や凝固因子の補充が必要なうえ，血圧を下げると脳灌流圧が保てなくなる状態は想像に難くない。

　いずれの患者の場合も，その場にいれば麻酔科医なら難なく対応できるが，時機を逃せば重篤な状態に移行してしまう病態である。いずれの症例も時間との勝負であり，その場その場での判断が求められる。このような時に，モニターと五感からの情報をどのように使えばよいのだろうか。

酸素化のチェック―偶発的低酸素血症を見逃さないために小田　真也 , 川前　金幸 20巻4号 , 2013年4月 , pp.332-336

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生体エネルギーを得るために，酸素は必要不可欠である。何らかの原因により，肺への酸素供給が絶たれると，体内に保持されている約1400mLの酸素は，5分もすると消費しつくされ，やがては意識を消失し，死に至る。麻酔中に低酸素を生じる原因は多様であるが，低酸素血症を素早く察知し，原因を除去することは，周術期管理における要点である。その点で，パルスオキシメータをはじめとする各種モニター機能の発展が，手術中の患者の安全性に寄与した役割は大きい。

換気のチェック―五感，モニター，アラームを駆使して致命的な合併症を防げ石川　晴士 20巻4号 , 2013年4月 , pp.338-342

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日本麻酔科学会の「安全な麻酔のためのモニター指針」の“換気のチェック”の項目には，①胸郭や呼吸バッグの動き及び呼吸音を監視すること，②全身麻酔ではカプノメータを装着すること，③換気量モニターを適宜使用することが望ましい，としか記載されておらず，それ以上の詳しい説明はみられない。

　本稿では，この指針の隠れた意図を酌みつつ，①食道挿管ではなく正しく気管挿管が行われていること，②患者が無呼吸状態あるいは気道閉塞状態でないこと，をどのようにチェックするかについて解説する。特に，気管挿管されていない患者の場合，換気のチェックはしばしば困難なため，開放気道で管理する患者において有用な，新しいモニター機器についても紹介する。

循環のチェック―五感情報を基本に，状況に応じて必須モニターを選択する片山　勝之 20巻4号 , 2013年4月 , pp.344-347

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『ガイトン生理学』によると，循環機能とは，「組織が必要とする栄養を提供し，老廃物を運び去り，ホルモン等を離れたところから伝搬し，結果として全身の組織環境を生存に最適とし，細胞機能を適切な状態に維持することにある」という。

　周術期において，生体組織，細胞を適切な状態に維持することは，麻酔管理の最大の目標の一つである。日本麻酔科学会の「安全な麻酔のためのモニター指針」では，「循環のチェックについて：心音，動脈の触診，動脈波形または脈波の何れか一つを監視すること。心電図モニターを用いること。血圧測定を行うこと。原則として5分間隔で測定し，必要ならば頻回に測定すること。観血式血圧測定は必要に応じて行う」と簡潔に示されているのみである。実際には，酸素化モニターとして必須とされるパルスオキシメータや換気モニターとしてのカプノメータ，さらには体温測定，尿量測定も，循環のチェックに重要な役割をもつ。

体温のチェック―正確な体温測定と体温管理の必要性金田　徹 , 鈴木　利保 20巻4号 , 2013年4月 , pp.348-351

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人間は恒温動物であり，外界の温度が変化しても体温は変化しない。しかし，体温中枢や体温調節系が異常をきたしたり，環境温の著しい変化や内部の代謝率の変化などにより，体温調節機構が対応しきれず破綻すると，体温の変動が生じる。

　麻酔や手術室の環境は，患者の体温調節系に影響を与えるため，術中に患者の体温は変動する。そして，体温の過度の変動は生体に悪影響を及ぼすため，避けなければならない。よって，術中の患者の体温維持は重要であり，そのために正確な体温を測定（体温モニタリング）することが必要になる。これが，術中体温チェックの必要性である。

筋弛緩のチェック―五感のみでのチェックは，安全面から限界がある仁田原　慶一 , 杉　恭之 , 比嘉　和夫 20巻4号 , 2013年4月 , pp.352-355

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筋弛緩効果の五感によるチェックは，機器を用いたモニターと併用し，回復を確認するには有用な方法であるが，残念ながら，それ単独では信頼性に欠けることがわかっている^1）。そのため，すべての筋弛緩薬の投与患者には，原則として，定量的，すなわち四連反応比train-of-four-ratio（TOFR）が数値で表示される筋弛緩モニターが必要である。神経筋遮断（ブロック）の定量的評価ができない場合は，神経刺激装置を用いた視覚，触覚によるチェックを行うことが望ましい。

意識のチェック―術中覚醒記憶の予防：血行動態変化やBISだけでは不確実坪川　恒久 20巻4号 , 2013年4月 , pp.356-362

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私たちが麻酔をしている患者の一部は，実は術中に覚醒している可能性がある。麻酔薬による健忘作用がsafety netの役割を果たしているが，このsafety netがうまく機能しなかったとき，術中覚醒記憶を起こすことになる。

　では，術中覚醒記憶が生じると，どのような不利益があるのであろう。術中覚醒記憶をもつ人の60％以上には，不眠，悪夢，外傷後ストレス障害（PTSD）など，さまざまな精神的後遺症が起きることが報告されている^1）。このような精神的後遺症は，社会生活を著しく困難にする。さらに，そのような経験をした患者は，手術・麻酔を回避する傾向があり，悪性腫瘍をもつ患者では，命にもかかわる問題となる。何といっても患者は，麻酔科医に対して「手術中は完全に眠らせてくれるもの」と信じて身を委ねる。術中覚醒記憶を起こすことは，この信頼を裏切ることになる。

モニター開発の経緯と普及―安定と安全を求めて諏訪　邦夫 20巻4号 , 2013年4月 , pp.364-368

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安全な麻酔のためのモニター指針の一つとして，「モニタリングの変遷」を概観します。現在使用しているモニターが，どのようにして確立してきたかをみていきましょう。まずは，血圧の測定，心電図（EKG），血液ガスモニター，パルスオキシメータ，気道の二酸化炭素モニター，自動血圧計，麻酔ガスモニター，筋弛緩モニター，脳波モニターといったモニターの発展の経過を説明し，さらに，これらの現代のモニター機器が「常時，故障せずに，即時使用可能」という点で有用性が高いことを説明します。また，現在提唱されている「モニターの基準」の成立に至るプロセスと，その結果や副次的効果も考察します。

症例検討　脊椎手術2

巻頭言紙谷　義孝 20巻4号 , 2013年4月 , pp.379

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先月号に引き続き，脊椎手術を取り上げる。前回は「頸椎」が対象であったが，今回は，脊椎全体を対象とした症例である。そのため，術野の範囲も広く，それに応じて手術時間も長くなる。場合によっては，開胸・開腹も必要となるかもしれない。

　神経損傷を防ぐための体位には，十分な検討が必要であるし，術中の出血にも備えなければならない。そして，良好な術後鎮痛も提供したい。特に，椎間板ヘルニア手術における硬膜外鎮痛法の適応は，術後の運動機能評価やカテーテル留置の場所と術野が近接することなどから，ともすると禁忌と考えられがちである。これに対して村上氏らが示している技術は興味深い。

　一般病院などでも比較的行われることが多い脊椎手術症例も取り上げたので，自施設のやり方と，どこが同じで，どこが違うのか，比較しながら読み進めていただける企画となった。隣の麻酔を垣間みるという，症例検討の醍醐味を味わっていただきたい。

側臥位で開胸を必要とする胸椎手術―合併症の予防に重点をおいた麻酔管理を永井　裕子 , 三島　誠悟 20巻4号 , 2013年4月 , pp.380-385

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症例

50歳の男性。身長170cm，体重55kg。栄養状態は不良。発熱を伴う背中の痛みが出現し，徐々に下肢の動きにくさ，排尿困難を自覚したために来院。血液検査で，白血球16000/μL，CRP 16.0mg/dLと，高度の感染性所見があり，MRI上でTh₁₁～L₁にかけての椎体に炎症所見を伴う骨破壊像を認めたため，準緊急で同部位の前方固定術が予定された。手術は右側臥位で，開胸操作を伴うため，麻酔は分離肺換気をリクエストされた。

特発性側彎症手術―小児患者でも，MEPが消失した場合のwake up testの説明は確実に博多　紗綾 , 林　行雄 20巻4号 , 2013年4月 , pp.386-389

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症例

12歳の女児。身長150cm，体重45kg。1年ほど前から，時々背中の痛みを訴えていたが，中学入学時，健診で側彎症を指摘され来院。最近は，クラブ活動で剣道を行うと息が切れるようになった，と言っている。脊椎X線写真では，Th₅～Th₁₂に83°（右に凸），Th₁₂～L₄に73°（左に凸）の変形を認め，脊椎矯正術が予定された。術前の自己血貯血が800mLある。ヘモグロビン（Hb）値は11.5g/dL。

急激な運動麻痺をきたした患者の緊急腰椎椎間板ヘルニア手術―適切な疼痛管理で早期離床を目指す村上　幸太郎 , 原武　義和 20巻4号 , 2013年4月 , pp.390-394

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症例

57歳の女性。身長160cm，体重45kg。以前から，しばしば左腰部痛と左坐骨神経痛があったが，マッサージなどで軽快するので放置していた。屈んで重い荷物を持ち上げようとした際に激痛があり，つま先上げができなくなったので整形外科を受診した。MRIによって径2.5cmのL_4/5間の椎間板ヘルニアを指摘された。神経症状の悪化が急速なため，緊急で椎間板ヘルニア摘出術が予定された。高血圧があり，カルシウム拮抗薬およびアンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬を内服中である。血圧は150/90mmHg程度とコントロール不良。

麻酔科学を担う次世代へのメッセージ

60年の産科麻酔研究経験をもとに森島　久代 20巻4号 , 2013年4月 , pp.396-403

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皆様，こんにちは。この度，第116回日本産科麻酔学会学会長の照井克生先生から，「産科麻酔の新たな一歩」という学会のテーマの一環として，私のこれまでの研究歴を振り返り，日本の（産科）麻酔科医が，もっと積極的に研究に向かえるような助言を，ということでご指名いただきました。

連載　臨床留学に憧れて：第9回

ここ掘れワンワン！―You say jump, I ask how high 花田　諭史 20巻4号 , 2013年4月 , pp.370-372

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本連載は，日本生まれ，日本育ちの平凡な日本人である私が，アイオワ大学医学部麻酔科のClinical Assistant Professorというアカデミックポジションを得て，現在に至るまでの紆余曲折を紹介するものです。

　前回に引き続き，今回も指導医としてのアイオワ大学での生活についてご紹介します。

連載

Editorial拝見 20巻4号 , 2013年4月 , pp.412-416

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Anesthesiology

Editorial：

Sanders RD, Avidan MS. Postoperative cognitive trajectories in adults：the role of inflammatory processes. Anesthesiology 2013；118：484-6.

Article：

Degos V, Vacas S, Han Z, et al. Depletion of bone marrow-derived macrophages perturbs the innate immune response to surgery and reduces postoperative memory dysfunction. Anesthesiology 2013；118：527-36.

■POCDには神経系の炎症反応が関係している

術後精神神経系合併症として，術後認知機能障害postoperative cognitive dysfunction（POCD）が注目されているが，その発生機序は明らかになっていない。ほとんどの患者はPOCDから回復するが，一部の患者では認知障害が持続したり，早期離職をしたり，死亡率が上昇することが報告されている。

連載　ブックレビュー

『脳は美をどう感じるか―アートの脳科学』／『大平正芳―「戦後保守」とは何か』／『サン＝サーンス作曲　交響曲第3番ハ短調作品78《オルガン付》ピエール・コシュロー（オルガン），ベルリン・フィルハーモニー管弦楽団，ヘルベルト・フォン・カラヤン（指揮）』関本　英太郎 , 福家　伸夫 , 内藤　道一 20巻4号 , 2013年4月 , pp.374-377

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連載　ようこそ奈良へ！

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します杉浦　順子 20巻4号 , 2013年4月 , pp.395

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今回は，第24回日本臨床モニター学会総会が開かれる奈良について，近畿大学奈良病院麻酔科の杉浦順子先生のオススメ情報をご紹介いただきます。旅のお供に是非LiSAを！

連載　はへほのはなし：第8話

「八」に関する微視的巨視的諸考察発泡微塵 20巻4号 , 2013年4月 , pp.404-405

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28日しかない2月は，「はへほ」原稿催促が冬のロシアに攻め込むナポレオン軍勢の足音のごとく，いつにも増して大きく聞こえてくる。なんとか逃れる手段を思案中のところに，ロシアに隕石落下の大ニュースである。現地は文字通り「天から降った災難」で驚天動地の騒ぎだが，本稿の執筆に苦しむ筆者は，毎日が「降って湧いた災難」である。

連載　ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ糧になる余暇の使い方教えます：第4回

少しの手入れでぐんぐん育つ高崎　眞弓 20巻4号 , 2013年4月 , pp.408-409

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桜が終わると野良仕事

持ち家であろうと借家であろうと，一戸建て住宅に暮らしている方なら，家の周りに野菜を作るくらいのスペースはあるだろう（編集部注：東京都内はこうとも限りません）。集合住宅だと難しいが，最近は市民農園という貸し畑もある。

　桜が散る頃になると野菜づくりに適した気温になる。北海道で生活していた時は，学会の準備や発表で忙しくてトウモロコシの種まきが遅くなると，秋に実入りの悪いものしか収穫できなかった。ところが，宮崎へ来たら気温のことなどまったく心配する必要がない。野菜づくりはきわめて簡単だ。

連載　知識をいかに体系化するか

―意識の考察④―「意識がない」と「無意識」と諏訪　邦夫 20巻4号 , 2013年4月 , pp.410-411

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「意識がない」と「無意識」とは，字面は似ていますが，内容は大幅に異なります。前者は，外傷，薬物作用，脳血流の低下した状態，脳の低酸素症とCO₂ナルコーシス，それに特殊な精神状態（スポーツやセックス等）などで起こることです。そして麻酔科医としては「麻酔薬が，どうやって意識がない状態を生むか」に関心があるでしょう。

麻酔科医のちょこっと社会科見学

ご存知でしたか？ペンシルポイント針の製造工程―ユニシス埼玉工場を見学して小林　真之 20巻4号 , 2013年4月 , pp.406-407

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2012年12月に開催された産科麻酔学会で「バスツアー～脊麻針ペンシルポイント針ができるまで～」という併設企画があり，興味津々だったところに，上司から「一緒に参加しよう」と声をかけてもらい，二つ返事で参加を決めました。

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from LiSA 20巻4号 , 2013年4月 , pp.427

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◆親戚の子の成長は早いとは，よく言ったもので，まったくその通りです。姪がこの4月に小学1年生になると知り，驚愕いたしました。入学祝いを用意せねばと，慌てて本探しです。雑誌や書籍作りを生業としている者として，甥・姪への，誕生日やクリスマスなどのプレゼントは，「本」もしくは「図書カード」と決めているからです。

　普段はあまり近寄らない児童書コーナーに足を踏み入れるのは，楽しいものです。100刷以上を重ねる名作が，児童書の世界にはたくさんあり，かつて，自分が読んでワクワクしたタイトルが，装丁もそのままに，並んでいるのです。

◆小学3～4年生の頃に，児童用の「レ・ミゼラブル」（タイトルは「ああ無情」でした）を繰り返し読みました。冬でした。ただ悲しいかな，居間のヒーターの前を陣取って，寝転がりながら夢中で読んだことは記憶にあるのに，肝心のストーリーをまったく覚えていないということを，先日，映画「レ・ミゼラブル」を鑑賞して知りました。

　ほかにも，幼い頃に読んだ本が，書店にはたくさん並んでいるのに，どれを手にしても，ストーリーはあまり覚えていませんでした。となると，子供の時に本をたくさん読んで欲しいという，甥・姪に対する私の願いは何の意味があるのか，疑問が生じなくもありません。ただ，自分の人生で「本」の存在がとても大きいことは間違いありません。

◆幼少期の読書で得たものは何か。国語力でも，集中力でも，ましてや教養なんかでもありません。あえて言えば，「想像力」かも。知らぬ間に主人公に同化して，時空を超えた旅をすることができるのは，想像力が豊かな幼い頃にしかできないでしょう。あんなワクワク体験を，甥・姪にも味わって欲しいと，本選びをしている自分に気がつきました。

　とはいえ，本との出会いは，年齢や興味が一致しないと，うまくワクワクできないもので，贈り物として選ぶのはとても難しい。しかも，小学校入学前の姪が，どれくらいの読解力を有しているのか不明，というのも悩みの種です。親切にも，最近の本には対象年齢が示されていますが，文字の読み書きが始まる時期は，個人差の大きいものなので，あまり当てにはできません。で，あれこれ悩んだ末に，“自分が欲しいものを贈る”という最も基本的な贈り物の精神に立ち返り，猫のお話を選ぶことになるのです。

◆ところで，LiSA創刊時からのポリシーに，「自分が読みたい雑誌を作る」というものがあります。これも，贈り物の精神です。

　編集委員，編集協力委員の，全員とは言わないまでも，企画・制作にかかわる誰かが，「読みたい」「面白い」と感じる記事を満載にして，今月号も読者へ贈ります。

基本情報

LiSA
20巻4号
(2013年4月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 20巻4号 (2013年4月発行)

徹底分析シリーズ 安全な麻酔のためのモニター指針

症例検討 脊椎手術2

麻酔科学を担う次世代へのメッセージ

連載 臨床留学に憧れて：第9回

連載

連載 ブックレビュー

連載 ようこそ奈良へ！

連載 はへほのはなし：第8話

連載 ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ 糧になる余暇の使い方教えます：第4回

連載 知識をいかに体系化するか