LiSA 15巻1号 (2008年1月発行)

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徹底分析シリーズ　ロクロニウム

巻頭言高木　俊一 15巻1号 , 2008年1月 , pp.1

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　レミフェンタニルに続いて麻酔科領域の待望の新薬ロクロニウムが発売となった。1988年のベクロニウムの発売から，19年が経ってようやくの発売である。海外では1994年からすでに臨床導入されている。日本でロクロニウムの治験が始まったのが1991年であり，途中アナフィラキシーの問題が持ち上がり，再審査期間8年を経て，やっと日の目をみることとなった。開発から発売開始までの紆余曲折，あまりの時間経過の長さから「歴史」と言っても過言ではない期間，どのような経緯があったのだろうか。ロクロニウム開発の背景，ロクロニウムの必要性，持続投与による可能性など，知りたいことを満載した徹底分析シリーズであること請け合いである。この際，筋弛緩薬の基礎知識も整理しながら，ロクロニウムの特徴を捉えて，新しい臨床使用の可能性の模索に役立てて頂きたい。

ロクロニウムを知るための筋弛緩薬の基礎知識矢島　直 15巻1号 , 2008年1月 , pp.2-9

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　神経筋接合部にあるアセチルコリン受容体の立体構造は，2003年に明らかになった。一次構造は約500個のアミノ酸が並んだ1本のポリペプチドだが，アセチルコリン結合部は2枚のβシートからなり，イオンチャネル部は細胞膜を貫通する4本のα-ヘリックスからなっている。これが一つのサブユニットを構成し，五つのサブユニットが水素結合などで寄り集まって受容体ができている。リガンドと結合することによりβシートのコンホーメーションが変化し，これが1本のα-ヘリックスを回転させることによってチャネルが開く。

　クラーレ以来，50種におよぶ筋弛緩薬が開発され，副作用および使い勝手の悪さによって消えていった。パンクロニウム，ベクロニウム，ロクロニウムは淘汰に残った数少ない筋弛緩薬である。

　筋弛緩モニターとして現在広く使用されている四連刺激法は1970年にリバプールにいたAliらによって開発され，ダブルバースト刺激法はデンマークのViby-Mogensenらによって1985年に開発された。筋弛緩薬に対する反応は個体差が大きいので，適切な筋弛緩を維持するためには，モニターすることを勧める。

　本稿では，アセチルコリン受容体の立体構造，筋弛緩薬の総論，筋弛緩モニターについて解説する。

薬理学的特徴：速い作用発現・中時間作用性鈴木　孝浩 15巻1号 , 2008年1月 , pp.10-15

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　ロクロニウムは非脱分極性筋弛緩薬でありながら作用発現が速く，それなのに中時間作用性という，麻酔科医にとって使いやすい特徴を併せ持つ薬物である。水溶性であり，始めから液剤である点も多忙な臨床にとっては好都合である。

　投与後1分での迅速な気管挿管に慣れてしまうと，もうベクロニウムの3分には戻れなくなってしまうほどの使用感である。ロクロニウムの登場でスキサメトニウムの必要性もさらに少なくなるに違いない。

上手な持続投与のための臨床薬理笹川　智貴 , 藤田　智 15巻1号 , 2008年1月 , pp.16-23

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　1994年より欧米では臨床使用されていた，ロクロニウムがようやく本邦でも発売となった。本稿では，ロクロニウムの特徴について述べる。

特殊疾患での使用上の注意点，問題点新谷　知久 , 山蔭　道明 15巻1号 , 2008年1月 , pp.24-28

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ベクロニウムと同様に考えよう！

これまで述べられてきたように，ロクロニウムは現在頻用されているベクロニウムと同様，ステロイド核を有する非脱分極性の筋弛緩薬であり，その神経筋接合部への作用性は非常に類似している。効果発現時間が短いなど若干の違いはあるが，これはロクロニウムとベクロニウムのアセチルコリン受容体に対する力価の差異によって説明がつく。また，循環器系への影響がほとんどない点や，代謝・排泄経路もベクロニウムと同様である。このため，筋弛緩薬の作用が変化するような特殊疾患・状況においても，ロクロニウムはベクロニウムと同様な注意点が挙げられる。

　本稿では，神経筋接合部に異常をきたす疾患として①Duchenne型筋ジストロフィー，②重症筋無力症，③熱傷，また筋弛緩薬の作用が変化する状況として④低体温について，ロクロニウムの使用上の注意点について述べる（表1）。

麻酔管理に影響する薬物相互作用を理解しよう高木　俊一 15巻1号 , 2008年1月 , pp.30-33

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　筋弛緩薬と各種薬物との相互作用は，ダイナミックに生体へ影響を及ぼし，臨床麻酔管理に直接影響する。術前，術中，術後のどの時点においても筋弛緩薬に影響する薬物や状況がある。例えば，抗痙攣薬を内服している症例や子癇に対してマグネシウムを投与されている症例など，日常よくみられる。また，相互作用をテクニックとして使用することが患者に利益をもたらすこともある。緊急挿管をしたいが非脱分極性筋弛緩薬は使用できない。呼吸状態が悪く，無呼吸の時間はなるべく短くしたい。こんな経験はないだろうか。本稿では，筋弛緩薬と他の薬物との相互作用を考えてみる。

ロクロニウム開発の歴史小竹　良文 15巻1号 , 2008年1月 , pp.34-38

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　本誌の発売時点には，ロクロニウムがようやくわが国でも利用可能になっており，既に使用されている読者も多いことと思う。この機会に，欧米諸国およびわが国でのロクロニウム開発の歴史，さらに神経筋遮断薬開発の歴史を概説することとしたい。これまでの状況を大まかに把握しやすいようにコラム欄に第52回日本麻酔科学会総会において行われたBevan教授の講演の抄訳を掲載させていただいた。参考になれば幸いである。

症例検討　よくある症例の麻酔

巻頭言武藤　理香 15巻1号 , 2008年1月 , pp.55

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　今回の症例検討では，フルストマック扱いにするかどうか悩ましい症例，急性上気道炎の回復期，降圧薬の服用忘れ，歯牙損傷，気管支喘息・喫煙患者と，どれをとっても日常生活上は非常に重症というわけではなく，また外科サイドもあまりことの重大性を把握していないが，麻酔科医泣かせの日常よく遭遇するジレンマ的「よくある」症例を掲載した。

　これらの症例に対する唯一の正式解答を求めるのは困難である。なぜなら，それぞれの施設による約束事や運営方法の違いにより，麻酔方法や判断基準に相違が生じているからである。しかし，無事に麻酔を遂行させたい気持ちは，皆同じであろう。そこで，執筆して頂いた先生方の思考過程を参考にして，明日からの症例に生かせて頂ければ幸いである。

フルストマックといえるかどうかかわからない症例：絶飲食は指示だけでなく，その必要性を理解・納得してもらうことが大事森本　文子 15巻1号 , 2008年1月 , pp.56-58

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症例

5歳の男児。午前8時30分入室で包茎手術の予定。手術室に入室するとき，付き添った母親が，男児がベッドの傍らに置いてあったビスケット2枚を食べた可能性のあることを告げた。勤務の都合でどうしても今回手術を要望する一方で，母親はビスケットを食べた可能性があるので心配だという。

この症例にどのように対応する

このような症例では，原則手術中止にはしない。しかし，家族が不安に思っているのにあえて予定通りに麻酔を行うこともしない。家族に，食べていれば，嘔吐・誤嚥の危険性が増す可能性があることを説明し，延期を希望されれば中止にする。そうでなければ予定通りに手術を行うことが多い。

　一般に，手術の内容，緊急度，麻酔方法，麻酔科医によって，予定どおり行うか，または時間をずらして行う，いったん中止にして日を改めるなどの対応がなされる。ただし，指示が守れなかったから中止ということはないが，指示は遵守されるべきものであることは明確にしておく。

風邪をひいていたのですがという症例：起こりうる合併症の予測とその対応策を万全に山木　良一 , 小松　久男 15巻1号 , 2008年1月 , pp.60-62

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症例

4歳の男児。鼠径ヘルニアに対してヘルニア根治術が予定された。過去3か月の間に，急性上気道炎と発熱のため，2度同手術が延期されている。術前回診で咳と軽度の鼻汁を認めたため母親に確認したところ，「先週は風邪で発熱していたけど，近医でお薬をもらってから熱は下がっています。もう，2回も延期されたので何とかしてください」と懇願された。主治医からも，「明日予定通り手術をしてもよいか」と問い合わせがあった。

親の負担も考えどのように対応するか

今回提示された症例と類似した事例は，ある程度のキャリアを積んだ麻酔科医ならば何度か遭遇したことがあるだろう。風邪症状や発熱のために2度手術が延期されているとなればなおのこと，麻酔の可否の判断に苦慮するものと思われる。

　子供が入院すると，比較的軽めの手術であっても親には相当の負担がかかる（コラム）。延期を繰り返され，今度こそはと思う保護者の心情はよくわかるが，このことが手術を行うか否かの判断に影響されるべきではない^1）。また，麻酔を引き受けるとなると，手術室入室から退室までの安全を全うする義務がわれわれにはある。したがって，起こりうる合併症について予測し，その対策を立てて手術に望まなければならない。

　本症例に対し自分ならどう対応するか，筆者が現在勤務している施設の現況を紹介してから述べたいと思う。

降圧薬を服用し忘れたのですがという症例：周術期の血圧と心拍数の安定化は短時間作用性β₁遮断薬で土田　英昭 15巻1号 , 2008年1月 , pp.64-66

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症例

67歳の女性。総胆管結石に対して開腹術が予定されていた。10年来，高血圧に対してβ遮断薬とカルシウム拮抗薬を内服している。普段の血圧は150/90mmHg程度で，コントロールは良好ではない。術前回診で，手術当日朝も通常どおり降圧薬を内服するように指示してあった。しかし，術前には食事も水分も摂ってはいけないと思い，薬は服用しなかった。手術開始予定は，午後1時であったが，12時に前投薬を処置する際に血圧を測定したところ190/100mmHgと血圧が上昇していた。同時に軽度の頭痛の訴えもあった。主治医より予定通り手術を開始してもよいか，問い合わせがあった。

この症例にどのように対応する

予定通りに手術をする。通常，高血圧患者で予定手術の延期を考慮するのは，拡張期血圧が110mmHg以上の重症高血圧症例とされている^1）。この患者の場合，普段の血圧は150/90mmHgと拡張期血圧が低いので，手術を延期するまでの必要はない。手術当日に血圧が上昇したのは，降圧薬を服用しなかったことに加えて，心理的な要因によるものが影響しているものと考えられる。

　高血圧患者は正常血圧患者よりもストレスに対して血圧が大きく変動することが多いので，術前には薬物による前投薬だけでなく，心理的な「前投薬」も必要となってくる。術前回診時，患者とのコミュニケーションを十分にとり，心理的ストレスを減らす努力を怠らないことが重要だ。

歯が抜けないようにしてほしいと頼まれた症例：術前に歯牙の状態をしっかり把握，起こりうることは家族にちゃんと説明澁井　武夫 , 水戸野　裕之 , 武藤　理香 15巻1号 , 2008年1月 , pp.68-72

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症例

6歳の男児。扁桃・アデノイド肥大によるいびき，慢性中耳炎に対して，扁桃摘出術，アデノイド切除術が予定された。既往歴は他に特記事項はない。上乳中切歯が2本とも大きく飛び出ている（出っ歯）。歯牙損傷のリスクを説明したところ，母親は2週間後に小学校受験の面接を控えているため，全力で歯が抜けないように麻酔をかけてほしいと望んでいる。

麻酔導入中に歯牙損傷を起こしてしまった！

麻酔科医にとって冷や汗が出る瞬間です。でも，その損傷歯が乳歯なら必ず生え換わるから大丈夫だと思っていませんか？確かに術前にご両親へ歯牙損傷のリスク説明をした際，「かまいませんよ！せっかくだからついでに抜いておいてください」などと抜歯まで快諾されていることもあるかもしれません。しかし，損傷歯がたとえ乳歯であっても，後継永久歯の状態によってはただ盲目的に抜歯してはいけない場合があります。

気管支喘息があるのですがという症例：チューブ刺激は最小限に，やはり禁煙を勧めたい岩下　朝子 , 工藤　一大 15巻1号 , 2008年1月 , pp.74-79

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症例

44歳の男性。身長170cm，体重77kg。腰部椎間板ヘルニアに対し，2日後にLove手術が予定された。4年ほど前から気管支喘息といわれているが，特に日常は治療薬は服用していない。これまで発作時はβ₂刺激薬の吸入のみで対応できていたが，3か月前の最終発作時はステロイドの静注が必要であった。また，20本/日，20年間の喫煙歴があるが，術前に禁煙はしていない。階段を急いで登ったりすると息切れがした。喘鳴は聴取されなかった。

術前の評価はどうするか

まず以下に示す二つの分類を参考に喘息の重症度を評価する。最初のものは内科的な重症度分類，次はそれを踏まえた術前状態の麻酔科的分類である。

連載

Editorial拝見 15巻1号 , 2008年1月 , pp.96-97

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Johnston MV. Congenital heart disease and brain injury. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1971-3.

Article：

Miller SP, McQuillen PS, Hamrick S, et al. Abnormal brain development in newborns with congenital heart disease. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1928-38.

　左室低形成や大血管転位（TGA）の根治術では，しばしば術後の脳障害が問題となる。たとえばTGAの根治手術を超低体温循環停止下で行った場合には，精神発達遅滞が起こることが示されている。また，これらの患者で低流量人工心肺を用いて手術を行った場合にも，精神発達遅滞が起こることも報告されている。これらの患者で術後に観察される精神発達遅滞は，手術が原因であると考えられてきた。しかし，Millerらの論文は，これらの脳障害が既に生下時，つまり胎内で起きていることを示唆している。

連載　初歩からのファイバースコープガイド下気管挿管：第9回

ファイバー挿管で困ったら…①　成功への近道：ファイバー挿管における鉄則青山　和義 , 竹中　伊知郎 15巻1号 , 2008年1月 , pp.46-53

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　前回までで，全身麻酔下の経口・経鼻ファイバー挿管の解説を一通り終えました。しかし，ファイバー挿管は一朝一夕に上達するものではありません。連載第1回^1）で説明したように，さまざまな問題に遭遇します。今回からは，ファイバー挿管で困ったときにどうしたらよいのか，トラブルシューティングについて解説していきます。

　どのような状況でどのような困難に遭遇する可能性があるのかを理解し，その予防と対策を知っておくことは，ファイバー挿管を安全に成功させるうえできわめて重要です。また，うまくいかなかった時，ただ漫然と失敗したままにせず，具体的に，“何がうまくいかなかったのか”を知り，そこを改善することが上達への近道でもあります。

　以下，あなたがファイバー挿管を行い困難に遭遇したとき，その解決策を見つけることができるような解説にしたいと思います。

連載　A.M.C.心臓手術と麻酔：第5回

急性A型大動脈解離に対する上行大動脈人工血管置換術吉田　和則 , 内藤　嘉之 , 井出　雅洋 15巻1号 , 2008年1月 , pp.80-91

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症例

69歳の男性。身長155cm，体重60kg，BSA 1.6m²。以前から高血圧症を指摘されていたが，特に治療を受けていなかった。突然の胸背部痛を自覚し，当院救急外来に搬送された。大動脈CT検査を施行したところ，急性A型大動脈解離と診断された。来院時の意識は清明であったが，その後次第に意識レベルの低下を認め，緊急手術となった。

心臓外科から

大動脈解離は，内膜に生じた亀裂から血液が大動脈血管壁内へ流入し，中膜内に広がる血腫を形成した状態である。これにより血管壁内に偽腔が形成されるが，偽腔の内側は内膜と中膜の一部で，一方の外側は中膜の残りの部分と外膜で構成される。内膜に亀裂が生じた解離の起始部は，一般にエントリーと呼ばれる。また，本来の血管内腔を真腔と呼ぶが，偽腔に圧迫されて変形や狭小化を認める場合が多い。

連載　ブックレビュー

『写真を愉しむ』／『血液ガスをめぐる物語』／『ショパン作曲《12の練習曲》作品10　ヴラディーミル・アシュケナージ（ピアノ）』関本　英太郎 , 福家　伸夫 , 内藤　道一 15巻1号 , 2008年1月 , pp.42-44

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連載　知識をいかに体系化するか

情報の入力と整理40：試験問題を検討してみて諏訪　邦夫 15巻1号 , 2008年1月 , pp.92-93

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　私は現在，臨床工学技士を育てる教育に携わり，さらに検査など医療と周辺の領域にもタッチしています。そこで，国家試験や類似の資格試験を比較的高頻度に参照します。その中に，「どうも納得いかない」問題があります。内容がむずかしすぎたりやさしすぎたり，辺縁の問題をつつきすぎるのも多いのですが，ここではそれと別に文章の論理構造や表現に疑問を抱くものを挙げます。読者の方々がどんな印象を受けるかの参考とし，さらに読者諸氏が問題作成や評価に携わる際への注文を述べます。

　私自身の意図を明確にする目的で，問題はそのままでなくて作り変えております。

連載　Pharmacognomyへの招待

-（17β-acetoxy-3α-hydroxy-2β-morpholino-5α-androstan-16β-yl）-1-allyl-1-pyrrolidinium bromide 中木　敏夫 15巻1号 , 2008年1月 , pp.94

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　今月は（＋）-（17β-acetoxy-3α-hydroxy-2β-morpholino-5α-androstan-16β-yl）-1-allyl-1-pyrrolidinium bromideを取り上げる。

　基本骨格はpyrrolidiniumである。この基本骨格の1位にアリル基とandrostanが結合し，1位の窒素が4級アンモニウム（nium）になっている（図1a）。androstan（図1b）の17位にアセトキシ基，3位にOH，2位にmorpholinoが結合し，16位を介してpyrrolidiniumに結合している（図1c）。morpholinoは図1dのようである。

連載　ヒューストン留学記：28

留学とチップ石黒　達昌 15巻1号 , 2008年1月 , pp.104-105

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from LISA 15巻1号 , 2008年1月 , pp.109

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　■新年あけましておめでとうございます。年頭にあたり，読者の皆様のご多幸をお祈り申し上げます。

　■昨年も「医療崩壊」「医局崩壊」という言葉で，医療現場におけるさまざまな問題が噴出してきました。病院が倒産する時代，いわゆる猛烈サラリーマンについていわれていた「過労死」，あるいは町工場などに対する「3K」といった言葉が，今や医療の現場を最もよく表している言葉となってしまった感があります。そんなこともあってか，救急車による患者たらい回し報道でも，態勢の不備を訴える内容の一方で，その過酷な医療の現場が，“大病院24時”といったものとは違う形で紹介されるようになってきたのではないかと思っています。

基本情報

LiSA
15巻1号
(2008年1月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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徹底分析シリーズ ロクロニウム

症例検討 よくある症例の麻酔

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連載 初歩からのファイバースコープガイド下気管挿管：第9回

連載 A.M.C.心臓手術と麻酔：第5回

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連載 知識をいかに体系化するか

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