J. of Clinical Rehabilitation 33巻11号 (2024年10月発行)

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特集　リハビリテーション・栄養・口腔の三位一体の取り組み

特集にあたって吉村　芳弘 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1045-1045

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リハビリテーション・栄養・口腔の三位一体の取り組みとは吉村　芳弘 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1046-1051

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜ三位一体の取り組みが必要とされているのか？

高齢者や慢性疾患患者では，ADL低下，低栄養，サルコペニア，口腔問題，摂食嚥下障害等が複合的に存在し，相互に影響し合うことで健康状態が悪化するため，リハビリテーション，栄養，口腔ケアを同時かつ統合的に行うことが，ADL低下を防ぎ，全体的な健康状態を維持・向上させるために不可欠である．

Q2 具体的にどのようなことが期待されているのか？

急性期病棟や地域包括医療病棟でのADL低下予防だけでなく，回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟での早期回復，入院期間短縮，在宅復帰促進，施設入所リスク低減等の効果が期待される．

Q3 三位一体の取り組みの将来展望とは？

医療従事者への教育・研修充実，診療報酬改善への提言，多職種連携強化，患者・家族への教育，研究推進によるエビデンス蓄積と政策提言への反映等を通じて，高齢者医療の質向上と患者のQOL最大化が期待される．今後も医療政策におけるこの方向性は継続，強化されていくと予想される．

セッティング別の三位一体の取り組み：急性期角田　亘 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1052-1058

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜ急性期で三位一体の取り組みが必要なのか？

急性期医療におけるリハビリテーション医療・栄養管理・口腔管理は，現状としては決して十分には提供されていない．一方で，これら三者が密接に関連していることは言うまでもない．よって，これら三者が連携・連動・協働したうえで活性化されることで，急性期医療のqualityが高まり，患者の臨床的予後も向上する．

Q2 急性期における三位一体の取り組みの実践とアウトカムとは？

患者の入れ替わりが激しい急性期病院であっても，カンファレンスを通じたリハビリテーション科療法士・管理栄養士・歯科医師もしくは歯科衛生士間の連携と，休日リハビリテーション訓練の提供がポイントとなる．期待されるアウトカムは，急性期患者の回復促進とADLレベルの向上，周術期リハビリテーション医療の充実，入院関連機能障害の減少等である．

Q3 急性期における三位一体の取り組みの将来展望とは？

まずは，各急性期病院においてリハビリテーション科療法士，管理栄養士，歯科医師もしくは歯科衛生士のマンパワーが充足することが望まれる．ただし，医療者の働き方改革が進む中で，「休日においても平日の8割以上のリハビリテーション訓練を提供できる体制」を整えるためには，なんらかの工夫が必要である．

Q4 実践例は？

今までのところ，「リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算」の算定要件および施設基準に則った急性期医療を既に軌道に乗せている施設は見受けられない．現状としては，先進的な施設のみが"急性期医療における三位一体の取り組み"を模索的に開始しているようである．

セッティング別の三位一体の取り組み：回復期関口　和哉 , 菅原　英和 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1059-1066

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜ回復期で三位一体の取り組みが必要なのか？

回復期リハビリテーション（以下リハ）病棟に入院する患者は急性期加療を経て低栄養，サルコペニア，口腔の問題をきたしていることが多く，いずれも回復期アウトカムを悪化させる．適切な栄養管理，歯科専門職の介入で改善されることが報告されており，三位一体で取り組むべきである．

Q2 回復期における三位一体の取り組みの実践とアウトカムとは？

低栄養，筋肉量減少のアセスメントにGLIM基準，BIAを用い，回復期特有の入院経過に合わせた栄養管理を実施している．口腔評価にOHAT-Jを活用し，口腔問題を抱える患者に訪問歯科診療を行っている．多職種連携を密に行い，間欠的経管栄養法も積極的に実施することで良好なアウトカムを得ている．

Q3 回復期における三位一体の取り組みの将来展望とは？

今年度の診療報酬改定により，歯科専門職，管理栄養士，生活期に携わる専門職との多職種連携がますます向上していくことが期待される．歯科専門職と非歯科専門職の相互の情報共有，フィードバック体制の構築や生活期での三位一体の取り組みに向けてシームレスに情報提供していく体制が望まれる．

Q4 実践例は？

70代の頸髄損傷患者で口腔問題，低栄養，筋肉量減少，摂食嚥下機能障害，不全四肢麻痺を呈した症例．三位一体の取り組みを含めたチームアプローチでそれぞれの問題に多角的に取り組んだ内容を報告する．

セッティング別の三位一体の取り組み：生活期佐々木　淳 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1067-1075

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜ生活期で三位一体の取り組みが必要なのか？

超高齢化に伴う疾病構造の変化により，リスク要因はメタボリック症候群から低栄養・サルコペニア・フレイルにシフトする．特に低栄養から始まるフレイルサイクルは高齢者に多い誤嚥性肺炎や骨折のリスクとなる．生活期におけるこれらに対する予防的介入が非常に重要であるが，その入り口となる低栄養の対策には栄養のみならず口腔（摂食機能），リハビリテーション（生活力・環境調整）が非常に重要になる．

Q2 生活期における三位一体の取り組みの実践とアウトカムとは？

生活期の高齢者においては低栄養の頻度が高く，年齢や要介護度に従って上昇していく．低栄養に対する介入が重要となるが，生活期においては低栄養に対する課題意識が患者（住民），専門職の双方で乏しい．加えて地域における栄養サポートは，それぞれ異なる事業所に属する多職種協働が求められるが，地域によってリソースの不足もあり，それを補うための工夫が求められる．

Q3 生活期における三位一体の取り組みの将来展望とは？

生活期における三位一体の取り組みの最大の阻害要因は運営の複雑さとコストである．病院では施設完結型のチーム運営が可能であり診療報酬による評価もある．しかし生活期（地域）においては多職種が限られた支援枠内で医療保険・介護保険を使い分けて介入する．実働の中心となる管理栄養士と歯科衛生士，リハビリテーション専門職はそれぞれ指示命令系統が異なるという課題もある．これらを解決する必要がある．

Q4 実践例は？

重度るい痩患者（慢性呼吸不全）に対し，低栄養に対して管理栄養士による栄養評価と食事指導，歯科医師・歯科衛生士による口腔機能評価と嚥下リハビリテーション，リハビリテーション専門職による最適な食姿勢（ポジショニング・シーティング）と離床時間の確保等を組み合わせながらまずは体重回復からアプローチしたところ，ADLが大幅に改善し，肺炎の発症頻度も減少した．単一の介入では成果が出にくい複合要因の低栄養・サルコペニア・フレイルのケースが生活期には多数存在する．

職種別の三位一体の取り組み：リハビリテーション職種飯田　有輝 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1076-1081

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜリハビリテーション職種が三位一体の取り組みにおいて必要なのか？

高齢者は入院中に生活機能が低下する入院関連機能低下（hospitalization associated disability；HAD）が発生し予後不良となる．HADのリスク因子としてサルコペニアや低栄養，入院中の摂食状態，認知機能等が挙げられ，入院早期から栄養管理を主体とした包括的な介入が必要となる．

Q2 具体的にどのようなことが期待されているのか？

骨格筋の評価，ADLと栄養状態の評価，プログラム立案，食事動作の評価，摂食嚥下障害の評価等が挙げられる．

Q3 リハビリテーション職種がかかわる三位一体の取り組みの将来展望とは？

各職種の計画を突き合わせるだけでなく，ICFに基づいた多職種によるリハの合同評価やアプローチを行っていく．対象者が自ら目標達成に向け主体的に取り組むよう心理面へのアプローチも重要となる．

Q4 実践例は？

誤嚥性肺炎にて入院した高齢患者に対して，多職種合同で評価ならびにアプローチを行った事例を紹介する．

職種別の三位一体の取り組み：管理栄養士上島　順子 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1082-1087

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜ管理栄養士が三位一体の取り組みにおいて必要なのか？

栄養障害は，高齢者のADL低下，QOL低下を招き，医療コストの増加につながるため，予防することが必要である．管理栄養士が三位一体の取り組みにおいて，専門性を発揮することは，高齢者の低栄養やADL低下を予防することにつながる．

Q2 具体的にどのようなことが期待されているのか？

栄養ケアプロセスに沿った栄養管理体制を各施設で整え，多職種と連携し，栄養素摂取不足にさせない個別化栄養管理を実践する．また，入院だけでなく，外来においても栄養管理を継続する．

Q3 管理栄養士がかかわる三位一体の取り組みの将来展望とは？

三位一体の取り組みは，急性期病院でこそ重点的に取り組むべきである．栄養ケアの重要性を多くの医療職が認識し，過不足のない栄養ケアが当たり前に提供され，その先に多くのエビデンス創出があることが望ましい．

Q4 実践例は？

当院食道周術期チームの活動紹介と症例について報告する．症例では，食道接除術後に低栄養とサルコペニアを発症しADLが低下した．入院から外来にわたって三位一体の取り組みを実践した結果，低栄養とサルコペニアが改善し，趣味を再開できた．

職種別の三位一体の取り組み：歯科職種の役割白石　愛 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1088-1092

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内容のポイント Q&A

Q1 なぜ歯科職種が三位一体の取り組みにおいて必要なのか？

効果的な運動療法には適切な栄養管理が必要であり，そしてその両方に関与しているのが口腔である．咬合は運動のパフォーマンスに影響し，また，経口での栄養摂取は最良の栄養療法といわれており，咀嚼や嚥下機能維持，ADL・QOLの維持，向上にも寄与する．また，良好な口腔機能を維持するにあたり，運動や栄養摂取，管理を行っていくことも重要である．

Q2 具体的にどのようなことが期待されているのか？

口腔は健康と生活に重要な役割を果たしている．しかし疾病の回復段階において，大きな阻害因子となる要因に口腔状態の崩壊が挙げられる．口腔乾燥や汚染，口腔問題による誤嚥性肺炎等の感染や，経口摂取移行遅延等によるADL・QOLの低下を防ぐべく，栄養や運動と連携し，咀嚼や咬合，嚥下，表出機能等を維持し，経口摂取（美味しく食べることも含む）や運動のパフォーマンスに寄与する本来の機能を維持するための，生涯にわたる取り組みであると考える．

Q3 歯科職種がかかわる三位一体の取り組みの将来展望とは？

歯科職種が，栄養管理や運動，リハビリテーションとより深く連携できることではないだろうか．歯科側からの1方向ではなく，栄養，運動，リハと双方向からのアプローチが重要であり，この三位一体の取り組みが日常的に実施されていくべきである．「美味しく食べて元気に過ごす」ことが当たり前となる社会を構築していくべきであると考える．

Q4 実践例は？

口腔汚染が著明な患者における口腔ケアを看護師，歯科衛生士，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士と介入した例を報告する．どの職種がやるべきだ，という壁を取り払うことで口腔の状況は早期に解決し，経口摂取への移行や疾病管理，リハビリテーションにも効果的な連携であった．また，胃瘻造設を受ける患者の口腔管理についても報告する．口腔管理を丁寧に行うことにより，患者が自身の思いを言葉で伝えることができた症例である．

リハなひと

Vol.10　理学療法士／鞆の浦・さくらホーム創設者　羽田冨美江さん河村　由実子 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1036-1038

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．今回は，広島県福山市にある介護・福祉施設「鞆の浦・さくらホーム」の創設者である，理学療法士の羽田冨美江さんです．彼女の取り組みを通して，超高齢社会における地域リハビリテーションについて考えます．

巻頭カラー　リハビリテーション科医が知っておくべき最新の義肢構成パーツ

5．オットーボック社製電子制御膝継手「Genium」八幡　済彦 , 和田　真生 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1039-1043

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はじめに

1980年，悪性骨肉腫により右大腿切断となったテリーフォックスは，がん治療研究の基金を集めるため，募金を呼びかけながらカナダ大陸を義足で走って横断することに挑戦した，その際使用した義足は，膝継手の過度の屈曲防止と伸展補助のために大きなゴムのベルトを用いたものであった 1），アルバータ大学のケリージェームスは，フォックスが義足で走っている姿を見て，義足の膝継手の研究開発を行った 2）．ジェームスは，トラクターで使用されている油圧制御を見て，膝継手への応用を思いついた 3）．そしてその研究成果を1992年にシカゴで行われたISPO（International Society for Prosthetics and Orthotics）学会において発表した．そのアイディアをオットーボック社が譲り受け，歩行速度追随性等の完成度を上げて製品化したものがC-Legである．C-Legは，世界で初めて立脚相と遊脚相の歩行のすべてを電子制御する膝継手として1997年に誕生した．C-Legは立脚相のリアルタイムな電子制御によって従来の機械式膝継手より危険を回避できるものである 4）．オットーボック社はC-Legで長年培った電子制御膝継手の技術と経験を活かしてさらなる改良開発を続けている．現在ではC-Legの後継であるC-Leg4，低活動者に特化したKenevo 3C60（ケネボ） 5），本稿で紹介するGenium 3B1（ジニウム：以下，本膝継手）を販売している．

本膝継手は，オットーボック社の最高技術を結集した電子制御膝継手である（図1）．

ニューカマーリハ科専門医

村上真慧先生 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1093-1093

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書評

Dr.藤本紙上セミナー　口腔の老化・口腔ケア・摂食嚥下障害のキホン　リハ・栄養・歯科の三位一体に向けて -藤本篤士　著高畠　英昭 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1095-1095

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リハビリテーション・栄養管理・口腔管理は患者の総合的な健康を支える基盤としてそれぞれが重要な役割を担っている．特に社会の高齢化が著しい現在の医療において，これらを一体としてとらえ，個々の患者に合わせた包括的なケアを提供することが求められており，多くの医療者からの注目が集まっている．

おさえておきたい転倒・転落予防の基本知識と現場での応用

1．なぜ，転倒予防が重要か山田　実 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1100-1103

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はじめに

転倒予防の必要性については多くの医療従事者が理解しているものの，「なぜ，転倒予防が重要か？」と問われると端的に答えるのは容易ではない．そもそも転倒は，多岐にわたる要因で引き起こされ 1），その影響もまた多岐にわたる（図1）．しかも，転倒という事象はほんの一瞬のことであるが，その要因は長年にわたって蓄積され，そしてまたその影響も長年にわたって雪だるま式に膨れ上がることが予想される（図2）．ここでは「なぜ，転倒予防が重要か？」を複数の側面より概説する．

地域リハビリテーションの現状と今後

13．災害リハビリテーションにおける地域リハビリテーション松坂　誠應 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1104-1108

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はじめに

東日本大震災後，台風・大雨や地震・津波等，自然災害に対して，全国からさまざまな災害リハビリテーション支援が行われるようになった．能登半島地震への全国からの支援活動は記憶に新しい．

このような外部からの災害支援活動は，地元の体制復旧・復興〔リハビリテーション（以下リハ）関連体制を含む〕を目標とするものであり，体制復旧・復興時点で撤退するとされている 1）．そのため，一定期間を過ぎると，支援者から「地元の『地域リハ活動』につなぐ」との声が上がるのは当然であろう．しかし，支援者によっては「地域リハ活動」の内容が異なっているように思える．

その背景には，「リハ＝機能訓練」という理解や，災害リハ支援現場での生活不活発病予防の体操等のイメージから，地域リハが「介護予防事業で行う運動」「リハ専門職が地域で行う機能訓練」等の誤解があるように思える．

ここでは，適切な災害リハ支援が実践されるために，地域リハの歴史を振り返り，その背景と基本戦略について述べるが，誌面の関係から，災害リハ支援に関連した内容について記述する．

リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

8．半側空間無視松田　佳奈 , 新堂　晃大 , 百崎　良 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1109-1113

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はじめに

半側空間無視とは，大脳半球にある病巣と反対側の空間にある対象が意識にのぼらなくなる症状であり， Heilmanら 1）は「大脳半球損傷の反対側に提示された刺激を報告したり，刺激に反応したり，与えられた刺激を定位することの障害」と定義している．どちらの半球の病変でも起こり得るが，右半球病変による左半側空間無視が一般的であり，脳卒中の急性期では約40％に認められ，回復期においても軽度ながら存在するものを含めると左半側空間無視が30％程度にみられる2）．左大脳半球損傷における右半側空間無視は，脳卒中の急性期にみられることがあるが，改善して目立たなくなる例がほとんどである．

責任病巣としては，下頭頂小葉に属する角回と縁上回，上側頭回等が重視されている．しかし，前頭葉や視床枕，内包後脚等に限局した病巣でも半側空間無視が起こり得る 3）．半側空間無視は，食事の際に片側に手をつけない，車椅子ブレーキの片側をかけ忘れる，片側の壁や障害物への衝突等，日常生活場面でさまざまな問題が生じる 4）．また，リハビリテーションを行ううえでの大きな阻害要因となり，最終的なADL（activities of daily living）の予後に大きく影響することが報告されている 5）．

本稿では，ベッドサイドでの簡便なスクリーニング，多面的な評価バッテリーである行動性無視検査（behavioural inattention test；BIT），日常生活上に現れる無視症状を評価するCatherine Bergego Scale（CBS）の3つの評価についてそれぞれ述べていく．

障害福祉サービスとリハビリテーション

2．重度訪問介護髙木　憲司 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1114-1117

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対象となる障害者

障害者総合支援法において，「重度の肢体不自由者又は重度の知的障害者若しくは精神障害により行動上著しい困難を有する者であって，常時介護を要する障害者」と規定されており，具体的には，表のとおりである．

障害名等で多くみられるものとしては，ALS（筋萎縮性側索硬化症），筋ジストロフィー，SMA（脊髄性筋萎縮症），頸髄損傷，脳性麻痺，自閉スペクトラム症（重度知的障害を伴う場合）等が挙げられる．利用者数としては，令和5（2023）年4月実績（国民健康保健団体連合会データ）では，全国で12,458人が利用している．なお，18歳以上の者が対象となっており，障害児は原則利用できない．

"こんなときどうする？"　リハビリテーション臨床現場のモヤモヤ解決！令和版

4. リハビリテーション科スタッフが定着しない渡邉　裕志 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1118-1122

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はじめに

「新人がすぐにメンタル不調を訴え休職・離職に至る」「手をかけてやっと一人前になったと思ったら離職する」「将来を期待した中堅スタッフが定着しない」等は多くの医療機関が経験していることと思われるが，スタッフの離職はリハビリテーション（以下リハ）医療の質の維持を困難にし，現場の士気を低下させる．患者に提供するリハ単位数が減少し新たにスタッフを採用するためのコストがかかる等，経営上の不利益も大きい．そもそも離職率の高い職場は何らかの問題があり，働くための環境が不良と判断されて優秀な人材を新たに確保することが困難になるかもしれない．今回，本稿を書くにあたって当院の過去の離職率とその理由を調査してみた．その結果と文献によりリハスタッフが離職に至る原因と対策について多少の考察を試みた．

リハビリテーション科医に必要な消化器疾患の知識と近年の進歩

4. 肝疾患持田　智 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1123-1128

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はじめに

肝疾患は急性と慢性に分類され，急性肝炎と肝硬変がそれぞれの代表疾患である．いずれも重症化ないし進行すると，肝予備能が低下して肝不全に陥り，黄疸，浮腫，血液凝固異常等の症候が出現する（図1）．慢性肝疾患は進行すると肝線維化に伴って門脈圧が亢進するため，食道胃静脈瘤等の消化管病変も併発する．また，門脈圧亢進と肝不全が相まって，腹水，肝性脳症等もみられるようになる．さらに，慢性肝疾患では肝がんの併発にも注意しなければならない．肝不全には低栄養とサルコペニアが影響する．このため肝疾患の診療では，栄養療法とともに運動療法が重要で，肝臓リハビリテーションの普及が求められている．

リハビリテーション関連職の現状と展望

7．介護支援専門員柴口　里則 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1129-1131

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1997年に介護保険法が成立，「介護支援専門員」が誕生し，2000年より介護保険法が施行された．

3年ごとに介護保険制度・報酬改定が行われる．図1に示すように制度の改正は社会保障審議会介護保険部会で，報酬改定は社会保障審議会介護給付費分科会で行われている．医療保険の改正と障害福祉の改正とは切り離して考えることは難しい．中でも平成17（2005）年の介護保険法改正と平成18（2006）年の介護報酬改定はとても厳しい内容ではあったが，近年，地域包括ケアシステムが構築され，介護支援専門員の存在が国民に浸透してきており，医療との連携もスムーズになった．

臨床研究

痙縮の視点からみた当院における子どもの運動の問題と発達障害高橋　義仁 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1132-1136

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目的◆乳児期の運動の遅れや，よく転ぶ等の訴えで来院した子どもの下肢の痙縮が，どのように子どもに関与するのかを知る目的で検討した．

対象と方法◆2016年からの6年間で，2歳頃までに歩行を獲得していた症例を対象に，痙縮の定義に基づき下肢筋の痙縮を調査した．痙縮部位は，下腿三頭筋とハムストリングに注目し，Tardieuの診察法を用いた．

結果◆痙縮は，236例に認められ，右59例，左133例，両側44例あり，主訴は，歩き方が気になる51例，よく転ぶ47例，運動発達の遅れ24例，股関節開排制限23例，下肢痛17例等である．また，注意欠如・多動性障害（ADHD），自閉症スペクトラム障害（ASD）および両方の障害をもつものを合わせて56例，協調性運動障害（DCD）等の発達障害が15例あった．

考察◆小児の運動障害を痙縮の視点でみると，痙縮の有無を知ることで，乳児期の運動の遅れや問題点をとらえることが可能であり，発達障害の見極めや，将来の成長による運動障害を軽減するためにも有用と思われる．

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目次 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1044-1044

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バックナンバー CR既刊号のご案内 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1137-1137

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投稿規定 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1138-1141

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次号特集予告，編集後記 33巻11号 , 2024年10月 , pp.1142-1142

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻11号
(2024年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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書評

最新版！摂食嚥下機能評価－スクリーニングから臨床研究まで

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