J. of Clinical Rehabilitation 33巻10号 (2024年9月発行)

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特集　障害者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療

特集にあたって中村　健 33巻10号 , 2024年9月 , pp.939-939

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脳血管障害者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療川手　信行 33巻10号 , 2024年9月 , pp.940-945

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内容のポイント Q&A

Q1 かかりつけ医としての診察のポイントは？

脳血管障害者に対するかかりつけ医は，身体状況，併存疾患，合併症の診察のみならずリハビリテーション医療のエッセンス，機能の維持・向上，生活の維持・向上，家族機能の維持・向上，社会参加の促進を診療に取り入れ，障害者のかかりつけ医として診療にあたるべきである．

Q2 機能維持のためのポイントは？

脳血管障害者が獲得したい活動を見つけ出し，動機づけを行う．また，個別性，継続性，簡便性のある，自ら率先して行おうとする主体性を引き出すプログラムを患者に合わせて提供すべきである．

Q3 注意すべき二次障害とその対応は？

痙縮による高度の反張膝，内反尖足，claw toe，手指の握りこぶし変形や肘屈曲，肩関節拘縮等の二次障害が生じる可能性がある．また，これらが活動性の低下を引き起こし廃用症候群につながる．痙縮による身体の変化，装具の不適合，異常歩行を見逃さない・見つけ出す・放置しない，そして痙縮治療や装具療法に精通する専門医につなげ，早期に対応することが必要である．

Q4 かかりつけ医として知っておくべき薬物管理・医学的管理は？

血圧・脈拍・呼吸状態，食欲，排泄，睡眠等の全身状態の診察の他，併存疾患や原疾患の管理，服薬状況の管理等を行う必要がある．高血圧，糖尿病，脂質異常症等に対する薬物療法や抗血小板薬・抗凝固薬等の抗血栓薬，筋痙縮に対する薬物療法は熟知しておくべきである．

脊髄損傷者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療菊地　尚久 33巻10号 , 2024年9月 , pp.946-952

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内容のポイント Q&A

Q1 かかりつけ医としての診察のポイントは？

機能維持のための定期的評価と医学的管理，二次障害の評価と医学的管理・指導を行う必要がある．障害の評価にはASIAの神経学的機能評価を用い，ADLにはFIMやSCIMを用い，社会参加の状況は就労・就学状況，地域活動への参加状況，障害者スポーツへの参加状況を確認し，排尿・排便障害は管理方法，薬物使用状況等を確認し，これに対応していくことが重要である．

Q2 機能維持のためのポイントは？

脊髄損傷患者は歩行障害や車椅子，電動車椅子の生活となるため麻痺に伴う廃用症候群の予防が必要である．日常生活における運動量が通常より低下することが多いため，体力の維持・向上に努めることが必要である．脊髄損傷患者は肥満傾向となることため，メタボリックシンドローム予防を行うことが必要となる．機能維持のためには何らかの手段で運動療法等のリハビリテーションを継続して行う必要がある．

Q3 注意すべき二次障害とその対応は？

自律神経過反射は感覚障害が重度の場合，腹痛等他に急性腹症を疑う症状がなく，急性腹症の可能性を常に頭におく必要がある．車椅子操作時の背面・座面との動的接触に伴う剪断力で褥瘡を生じることが多く，車椅子操作を確認し，褥瘡を生じにくい動作を指導する必要がある．慢性期の脊髄損傷患者の約2／3の患者で疼痛を伴い，受傷後3〜6カ月の時点で神経障害性疹痛があるとその痛みは3〜5年間続く傾向がある．

Q4 かかりつけ医として知っておくべき薬物管理・医学的管理は？

ITB療法は脊髄損傷患者の重度痙縮に対して，バクロフェンを髄腔内に持続的に直接投与する治療である．ボツリヌス療法は比較的軽度の痙縮患者，ITB療法を選択しない患者が適応となる．疼痛に対する薬物管理では神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインでプレガバリン，ミロガバリンが第一選択薬となっている．経肛門的洗腸療法とは，経肛門的に直腸内へカテーテルを挿入し，微温湯を注入して便秘や便失禁を改善させる治療法である．

脳性麻痺患者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療小﨑　慶介 33巻10号 , 2024年9月 , pp.953-958

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内容のポイント Q&A

Q1 かかりつけ医としての診察のポイントは？

神経生理学的側面（麻痺，痙縮，不随意運動等），運動学的側面（関節可動域，筋力，移動能力，身体巧緻性等），補装具の適合状況，日常生活における自立の程度，通園・通学・通所・通勤等の社会参加状況，家庭状況等，多角的な情報を収集し，その能力，状況の変化についても鋭敏にとらえ，新たな課題が生じていないか探ることが求められる．課題解決のため，必要に応じ，他の医療・教育・福祉機関への働きかけも行う．

Œ2 機能維持のためのポイントは？

粗大運動機能障害の重度な児では，早期からの機能低下の可能性を念頭において，家族との機能予後の見通しを共有し，適切な量の運動トレーニングと並行して，適切な種類の補装具・支援機器の導入を適切な時期に検討する．特に各種合併症や体調不良等による急性期病院への入院治療中の不動状態に起因する退院後の機能低下に留意する．

Q3 注意すべき二次障害とその対応は？

粗大運動障害が重度な症例では，関節の拘縮・変形，脊柱変形，続発生骨粗鬆症が頻繁にみられる．その結果，易骨折，褥瘡発生，換気障害，消化管通過障害等を生じる可能性がある．運動障害が軽度ないし中等度の症例では，運動機会の乏しさに起因する糖代謝障害や脂質代謝異常症がみられることがあり，定期的なモニタリングを要する．

Q4 かかりつけ医として知っておくべき薬物管理・医学的管理は？

二次障害を引き起こす大きな要因となっている痙縮に対する各種治療の特性を把握しておくことが望ましい．特に，内服薬やボツリヌス毒素療法は，外来ベースの診療でも十分実施可能であるが，適応と限界を理解しておく必要がある．

ポリオ罹患者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療蜂須賀　明子 , 村上　武史 , 寒竹　啓太 , 財前　愛美 , 松尾　奈名子 , 古市　珠美怜 , 森　里美 , 辻野　千尋 , 鈴木　陽子 , 宇都　恒平 , 尾﨑　文 , 松嶋　康之 , 佐伯　覚 33巻10号 , 2024年9月 , pp.959-965

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内容のポイント Q&A

Q1 かかりつけ医としての診察のポイントは？

病歴を丁寧に聴取し，日頃の身体所見を把握しておくことは，正確な診断や今後のリハビリテーション治療に役立つ．特に加齢性変化や二次障害を生じると，もともとポリオによる弛緩性麻痺がある状態に，新たな筋力低下や関節痛等が加わり，症状の新旧の判断が難しくなる．発症時を含む病歴の聴取，筋萎縮，側弯，脚長差，筋力，関節可動域，立位歩行の評価，基本的日常生活活動としてBarthel Indexの評価を行う．

Q2 機能維持のためのポイントは？

ポリオ罹患者の高齢化が進み，ポリオに伴う障害と加齢性変化への対応が必要である．具体的には，低負荷高頻度を基本とする運動療法，装具を含む歩行補助具や車椅子の適切な使用，過負荷や廃用を避ける生活指導が中心となる．これまでの医療保険や障害福祉サービスだけでなく，高齢化に伴い，介護保険による通所・訪問リハビリテーション，杖や歩行器，車椅子のレンタル，住宅改修，訪問介護等を活用できるケースが増えている．

Q3 注意すべき二次障害とその対応は？

ポリオ罹患者において注意すべき二次障害として，ポストポリオ症候群（PPS）が重要である．ポリオに罹患後，ある程度まで機能的に回復し，安定した期間を経て，新たな筋力低下や筋萎縮を主症状として，易疲労性，疼痛等，さまざまな障害を生じる病態である．PPSの対応は，ポリオ罹患者の機能維持と同様，運動療法，装具を含む歩行補助具や車椅子使用，生活指導が中心となる．PPSでは特に過負荷に注意する．

Q4 かかりつけ医として知っておきべき薬物管理・医学的管理は？

現在，ポリオ罹患者に特異的な治療薬はない．適度な運動（活動）を指導し，負荷量の目安は疲労感や筋肉痛が翌日に残らない程度，血液検査で横紋筋融解を示唆するCK値も1つの指標とする．その他，ポリオ罹患者の現状評価として，X線単純撮影，骨格筋CT，骨塩定量，肺機能，睡眠時無呼吸検査等を行う．新たな筋力低下等，PPSを疑う際は，針筋電図や装具療法等を検討し，自院で対応が難しい場合は専門医へ紹介する．

慢性心不全患者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療白石　裕一 , 的場　聖明 , 三上　靖夫 33巻10号 , 2024年9月 , pp.966-972

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内容のポイント Q&A

Q1 かかりつけ医としての診察のポイントは？

フレイル・サルコペニアの有無を評価しながら個々にカスタマイズしたリハビリテーション治療を行うことが望まれる．また心不全増悪を予防するための疾患指導を十分に行うことも大切で，心不全手帳等の活用も大切である．

Q2 機能維持のためのポイントは？

高齢心不全患者に対してはフレイル・サルコペニアの評価および栄養面での介入も重要で，多職種による包括的な介入が望まれる．SPPBを用いて筋力や歩行能力，バランス等の評価を行い，程度に応じたリハビリテーション治療を継続することが重要である．

Q3 注意すべき二次障害とその対応は？

心不全増悪を予防するため，体重，息切れ，浮腫等の自覚症状を自己チェック（セルフモニタリング）できるように指導を十分に行い，どのような状態になったら受診する必要があるか（セルフマネジメント）についても指導を行う．認知機能が低下した患者も多く，患者家族や介護者への協力をあおぐことも大切である．

Q4 かかりつけ医として知っておくべき薬物管理・医学的管理は？

近年，心不全の治療薬が複数登場し，特に左室駆出率の低下した心不全患者にはFantastic Fourとよばれるβ遮断薬，SGLT2阻害薬，ミネラルコルチコイド拮抗薬，ARNIが推奨されるようになり，ガイドラインが推奨する薬剤については理解しておく必要がある．

慢性閉塞性肺疾患患者のかかりつけ医としての包括的リハビリテーション診療海老原　覚 , 勝又　泰紀 , 朴　依眞 , 小畑　景祐 33巻10号 , 2024年9月 , pp.973-976

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内容のポイント Q&A

Q1 かかりつけ医としての診察のポイントは？

慢性閉塞性肺疾（COPD）の症状は労作時呼吸困難や慢性のせき，たん等が特徴的であり，これらの症状の管理には，気管支拡張薬（抗コリン薬・β2刺激薬・テオフィリン薬）が中心となる．さらにCOPDは全身性疾患であり，さまざまな病気を合併することが特徴である．心不全，心房細動，虚血性心疾患，高血圧，脳梗塞，骨粗鬆症，糖尿病，うつ傾向等が隠れていることがあるので，これらの併存症も含めた病状の評価や治療が必要になる．

Q2 機能維持のためのポイントは？

肺機能維持に特に大事なのは禁煙である．そこに適切な気管支拡張薬や吸入ステロイド薬等の薬物療法を加えることが肺機能維持につながる．さらに15～20分ぐらいの散歩や体操等の有酸素運動が効果的であるため，運動を促すために歩数計を持たせ，外来のたびにチェックする．励まし等とともに現在の生活習慣の中から工夫できることを見つけ，アドバイスすることを心がける．

Q3 注意すべき二次障害とその対応は？

COPDは肺の病気だけではなく，全身の炎症という側面があり，その影響は全身に及ぶ可能性がある．たとえば，心不全，心房細動，虚血性心疾患，高血圧，脳梗塞，骨粗鬆症，糖尿病，うつ傾向，サルコペニア等が続発性に引き起こされることがあるので，これらの併存症も含めた病状の評価や治療が必要になる．

Q4 かかりつけ医として知っておくべき薬物管理は？

2023年のGOLDの改訂において，その治療のための分類カテゴリーが大きく変化し，LABA（長時間作用型β2刺激薬）＋LAMA（長時間作用型抗コリン薬）の併用療法が望ましいとされたことで，治療の選択肢が大きく広がった．さらに高齢者が治療薬を選択する際に適切な吸入デバイスを選択することが，大切なポイントとなってくる．

リハなひと

Vol.09　リハビリテーション科専門医　大野洋平さん河村　由実子 33巻10号 , 2024年9月 , pp.930-932

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．今回は，岡山大学病院でパラアスリートヘルスケア外来を担当している，リハビリテーション科専門医の大野洋平さんです．パラスポーツを通してリハビリテーションについて考えます．

巻頭カラー　リハビリテーション科医が知っておくべき最新の義肢構成パーツ

4．最新のコンピューター制御膝継手「POWER KNEE^TM」 Thomas　Habermann 33巻10号 , 2024年9月 , pp.934-937

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はじめに

Power Kneeは，下肢筋群の求心性および遠心性収縮の喪失への置換を含む，切断者の動作を援助する，動力的な補助を提供するモーターのついた，電子制御式の膝継手である（図）．これらの動作の例としては，着座，立ち上がり，階段昇降や，特に平地での歩行が含まれる．

ニューカマーリハ科専門医

屋城俊洋先生 33巻10号 , 2024年9月 , pp.977-977

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NEWS速報

2024年6月28日「防災基本計画」にJRATが明記栗原　正紀 33巻10号 , 2024年9月 , pp.979-982

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防災基本計画の改正 1）

中央防災会議にて防災基本計画の見直しが行われ，令和6（2024）年6月28日防災基本計画の改正が公表された（内閣府）．その中に日本災害リハビリテーション支援協会（JRAT，図1）が明記された（表1）．これはJRATがやっと本格的に国によって認知されたことを示すものであり，今後，法的にも明確な裏付けをもった組織となっていくことが期待される．これはJRATにとってさらなる進化への大きな一歩であり，身の引き締まる思いである．

地域リハビリテーションの現状と今後

12．コロナ禍における地域リハビリテーション平田　好文 33巻10号 , 2024年9月 , pp.987-991

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はじめに

　わが国で2020年1月に初めて出現した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は瞬く間に日本全国に広がり，その凄まじさからコロナ禍とよばれるようになった．その中で地域リハビリテーション（以下リハ）はどのように行われ，どのような問題が生じ，そして対策をとってきたのであろうか？

　熊本県も2020年2月に新型コロナウイルス感染者が確認されてから全国と同じようにコロナ禍となり，地域リハは活動を抑制されただけでなく，地域住民とのつながりも制限されて，熊本県地域リハ広域支援センターを中心に，活動の状況と問題点を話し合ってきた．今回は8年前に熊本地震によって構築された地域リハ体制活動と熊本県のコロナ禍における地域リハの活動状況を報告し，今後の対策について考察する．

障害福祉サービスとリハビリテーション

1．障害福祉サービスとは菊地　尚久 33巻10号 , 2024年9月 , pp.992-997

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はじめに

　リハビリテーション医療に携わる者にとって障害福祉サービスの利用は身近な存在であるが，特に介護保険対象の中途障害者に対しては介護保険サービスの利用が優先されることが多く，社会復帰，介護支援に向けたサービス利用が十分ではないのが現状である．障害福祉サービスは個々の障害がある人々の障害程度や勘案すべき事項（社会活動や介護者，居住等の状況）を踏まえて個別に行われ，訓練等の支援を受ける場合には「訓練等給付」，介護の支援を受ける場合には「介護給付」に位置付けられている．そこで今回「障害福祉サービスとリハビリテーション」というテーマで連載を企画した．連載を始めるにあたり，現在の障害福祉サービスに至るまでの障害保健福祉施策の変遷，障害福祉サービスの概要について解説する．

"こんなときどうする？" リハビリテーション臨床現場のモヤモヤ解決！令和版リハビリテーション科運営編

3．リハビリテーション科医の募集がうまくいかない（その 2）西田　康朗 , 三上　幸夫 33巻10号 , 2024年9月 , pp.998-1002

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はじめに

　少子高齢化社会の進展，地域包括ケアシステムの深化の中でリハビリテーション科医の必要性はますます高まるばかりである．また，国際的にも疾患・外傷に対する治療だけでなく，生活機能低下の治療・支援の重要性・必要性が認識されるようになり，リハビリテーション医学・医療のニーズが高まっている．

　広島大学病院でも，リハビリテーション科専攻医を確保・育成する試みを積極的に行ってきたが，数々の課題や困難に直面し，日々模索しながら解決策を講じている．その結果，広島大学病院での専攻医数は増加してきており，指導医や連携病院数も増えてきている．

本稿では，広島大学病院でのこれまでの取り組みを中心に，リハビリテーション科医の募集のポイントを解説する．

リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

7．注意・遂行機能（TMT, BADS, WCST, CAT-R）佐々木　信幸 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1003-1010

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はじめに

リハビリテーション医療が扱うのは活動である．たとえば歩行障害を10 m歩行速度検査のみでは評価できないように，われわれのほとんどの活動はさまざまな要素が抱合された結果であり，単一のテストのみで評価できるようなものではない．特に高次脳機能障害の評価には複雑な認知機能のどの側面を評価しようとしているのかという観点が重要である．

知っていてほしい義肢装具とその実際

11．補装具における医学的意見書の書き方西嶋　一智 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1011-1017

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はじめに

わが国では義肢・装具を調達するのに公的支給制度を利用することが多い．脳卒中片麻痺患者に用いられる短下肢装具の価格は5万円程度であるが，大腿切断における義足は80万円を超えてくることも珍しくない．義肢・装具の必要性は長期に及ぶが，残念ながら義肢・装具そのものは一度調達すれば生涯にわたって使えるものではなく，定期的な更新が必要である．障害を負って収入も減少していると思われる障害当事者にとって，義肢・装具の調達費用を支援してくれるわが国の公的支給制度の存在は大変ありがたいものである．

義肢・装具はわが国では医療機器ではないとされており，製造・販売において薬機法による厳格な制約を受けない．そのため，医師の関与が全くなくても義肢・装具そのものを調達して使用することは法的には可能である．しかし，義肢・装具の調達において「公的支給制度を利用する」場合には，制度の要件として証明書や意見書等医師の関与が必須となっている．公的支給制度の原資には少なからず税金も投入されているため，その障害当事者は本当に義肢・装具が必要な状態で，提供される義肢・装具は障害像にマッチしているか，といった公金支出の妥当性を担保する必要があるので，支給に際して医師の関与を義務付けていると筆者は考える．

欠損や麻痺等の機能障害を負って最初につくる義肢・装具は治療用義肢・装具として医療保険を用いることが多く，その後の修理や再作製からは更生用義肢・装具として障害者総合支援法を用いることが多い．他にも労災保険や生活保護法が適応になる場合もある．それぞれの制度には根拠となる法令があり，それにより制度の理念が定められており，これを踏まえて運用方法が決まってくる．

リハビリテーション科医に必要な消化器疾患の知識と近年の進歩

3. 胃・十二指腸疾患新原　正大 , 比企　直樹 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1018-1022

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はじめに

消化器疾患の治療におけるリハビリテーションの必要性は非常に大きい．リハビリテーションといっても，一般的に運動とよばれる身体活動レベルの向上を目的とするものから，「食べる」という行為に対して特化している摂食嚥下という内容まで多岐にわたる．

治療の中で，手術後の周術期管理の領域ではERAS（Enhanced Recovery After Surgery）とよばれる術後回復強化プログラムが知られるようになり，従来の慣行を再評価して，必要に応じてエビデンスに基づいた術後管理を行う必要性が認識されつつある．早期離床をはじめとする術後リハビリテーション介入の重要性は以前からいわれており，術後の早期回復という観点からもリハビリテーションが重要であることに議論の余地はない．

今回，胃疾患に代表される上部消化管疾患に対するリハビリテーションに関して概説する．

リハビリテーション関連職の現状と展望

6．介護福祉士及川　ゆりこ 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1023-1025

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介護福祉士の制度

介護福祉士は，社会福祉士及び介護福祉士法（昭和62年法律第30号）に定める国家資格で，第2条第2項にその定義が定められている．

その定義には，「専門的知識及び技術をもつて，身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき心身の状況に応じた介護（喀痰吸引等を含む）を行い，並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行うことを業とする者をいう」とある．この定義は平成19（2007）年に見直しがなされている．法制定当初は，「入浴，排泄，食事その他の介護等を行う」と定義されていたが，「心身の状況に応じた介護」に見直され，認知症の人への介護など，介助行為だけが介護福祉士の役割ではない旨が法改正の中で明記された．

この資格の取得ルートは大きく2つに分けられ，福祉系高等学校を含む専門学校および大学等を卒業して資格取得する養成校ルートと，3年間の介護経験と介護福祉士実務者研修を修了し国家試験を受けて資格取得する実務経験ルートがある．

このように，資格取得については，国家試験合格によるものだけではなく，資格取得ルートが多様な状況であり，いびつな状況が続いている．この状況について公益社団法人日本介護福祉士会等は，国家試験による資格取得の一元化を強く求めているところである．

また，外国人介護人材の増加の中，介護福祉士資格を所有する者も増えている．

学会報告

第61回　日本リハビリテーション医学会学術集会 -2024年6月13日～ 6月16日／セルリアンタワー東急ホテル・他金谷　実華 , 藤田　彩香 , 上原　朋子 , 八木　友里 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1026-1029

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目次 33巻10号 , 2024年9月 , pp.938-938

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投稿規定 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1030-1033

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次号特集予告，編集後記 33巻10号 , 2024年9月 , pp.1034-1034

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻10号
(2024年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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