JIM 16巻5号 (2006年5月発行)

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特集　プライマリ・ケア医／危機一髪　日常診療で困ったら

臨床現場での危機一髪！―問題解決の糸口はどこにあるか川島　篤志 16巻5号 , 2006年5月 , pp.354-358

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臨床現場での危機一髪

　「危機一髪」といっても，今回は「ヒヤリ・ハット」や「医療過誤」の話ではなく，自分で経験したことがない状況に遭遇した時を「臨床現場での危機一髪」と考えて，話を進めます．

　どんな時に，危機一髪と感じるか？　臨床経験にもよりますが，経験が少ない症状や所見は自分の対応する患者層が変わった時に遭遇する可能性が高くなります．純粋医学的な要素以外のものが多い時にも，「危機一髪」となりえます．また，相談できる医師や適切な相談相手がいる環境では問題とならなくても，頼れる相手がいない，頼れるものが近くにない状況では「危機一髪」に変わることがあります．「危機一髪の状況」例を表1に挙げました．

問題解決はアートかサイエンスか？―TOC（制約条件の理論）の紹介と活用青木　則明 , 大田　祥子 16巻5号 , 2006年5月 , pp.359-363

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　上記の4つのCaseはすべて，TOC（theory of constraint：制約条件の理論）が活用できる典型的な問題点（TOCでは，undesirable effect：UDEと呼ぶ）である．上記の4つのCaseは，それぞれ，TOCの用語で「コンフリクト（ジレンマ）」「コストワールド」「改善への6つの抵抗のレイヤー」「bad multi-tasking」という名前で呼んでいる．

TOCの概要（J1）

　TOCを貫いている基本は，「因果関係に基づいた問題解決」である．TOCでは，疫学的に証明されたエビデンスのようなものだけではなく，人々の常識をも因果として考えても良い．たとえば「仕事が終わった後のビールはおいしい」というような内容であっても，対象となる人々にとってそれが納得のいく因果関係であれば，因果としてとらえるため，エビデンスとナラティブを統合した意思決定のツールとしても有用と考える．

コミュニケーションの危機一髪

日本語も英語もまったく話せない人が来院した！小林　米幸 16巻5号 , 2006年5月 , pp.364-365

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　いったいどこの国の人なのだろうか？　何語を話すのだろうか？　診察室で相対したら，顔つき，皮膚の色などからおよその見当を付けていくつかの国の名前を挙げてみよう．たとえば「タイ？カンボジア？ベトナム？」など．患者さんも自分の母国を問われているのだなと気がつくはずだ．タイと答えれば「ああ，タイ人だな」とわかる．通訳が同行していなければ，なんらかの手段で意思の疎通を図らざるをえない．

突然患者さんがやってきてしまったら

　もっとも頼りになるのは電話通訳である．日本全国，遠く離れた診察室からでもサービス時間内ならいつでも対応してもらうことができる．サービスの利用に費用はかからないが，電話代は医療機関の負担となる．現在利用しやすいのは，①NPO法人AMDA国際医療情報センター東京と②同センター関西，③東京都外国人医療情報センターの3つである（表1）．医療専門の機関なので通訳も医療用語には慣れてはいるはずだが，具体的に電話通訳を利用する場合は「文章を短く切って」「ゆっくりとした日本語で」「できるだけ難解な専門用語は避けて平易な言葉で」お話ししていただきたい．早口でかつ難解な医学用語を織り交ぜると，どんな優秀な通訳でも対応できなくなる恐れがある．それは誤訳につながり，ひいては誤診の引金になりかねない．

因果関係が不明な診断書を要求された！古谷　伸之 16巻5号 , 2006年5月 , pp.366-367

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問題の焦点

【症例1】右眼の痛みと不潔な水との因果関係を証明してほしい．

【症例2】インフルエンザ感染が上司からの感染であることを証明してほしい．

問題解決の糸口

■事実は何か

　診断書には事実を記載する．したがって自分自身が診療した範囲内のことを記載しなければならない．同情や感情に任せて，事実でない内容を明らかに事実であるかのように記載してはならない．

患者から告白された！！齊藤　裕之 16巻5号 , 2006年5月 , pp.368-371

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　近年，外来研修が注目され，若い医師が診療所や病院の一般外来で診療を行うようになってきた．診察室はプライバシーに配慮された作りになり，医師と患者が落ち着いた環境で面接を行えるようになっている．しかし，それにより医師と患者の関係が近づきすぎ，症例のような出来事に遭遇するかもしれない．本稿では，①告白を未然に防ぐにはどのような対応をすべきか，②告白された時の対応，に的を絞って解説していく（患者の精神分析や治療方法に関しては割愛する）．

問題の焦点・問題解決の糸口

　この症例では一見，強い信頼関係を築いていた医師と患者が，「告白」をきっかけにその関係を崩し，患者が自傷行為に至るといった衝撃的な結末を迎えている．では，なぜこのようなことになってしまったのか？　医師の対応に焦点を当てると，大きく告白前と告白を受けた時の2つに分けることができる．

診察中に身の危険を感じた！上山　裕二 16巻5号 , 2006年5月 , pp.372-374

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問題の焦点

　診察中に身の危険を感じた場合，どのような対応をするのがいいのだろう．こんなことは大学でも習わないし，日頃から考えておかないとなかなか対処できない．

　患者とのコミュニケーションをうまくとり，このような事態に陥らないのが最善策なのだが，それでも全例でうまくいくとは限らない．本稿では，いざという時どのような対応をとるべきか，事前の準備はどのようなものが必要なのか，まとめてみた．読者の施設の危機管理を再考するきっかけになれば幸いである．

明らかに精神疾患だが精神科を受診してもらえない！石橋　幸滋 16巻5号 , 2006年5月 , pp.375-377

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問題の焦点

①精神科への定期的受診が必要であるが，自分で判断し，調子が良くなると受診しなくなる．また逆に調子が悪くなっても受診しなくなる．とくに母親の状態が患者の状態に影響を及ぼす．

②患者と精神科の主治医の関係が良くない．薬物治療だけでなく治療全般において，主治医の意見を聞かず自分勝手な判断をする．

身体診察・検査の危機一髪

「性感染症の検査をしてください」と切り出された！井上　真智子 16巻5号 , 2006年5月 , pp.378-380

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問題の焦点

　明らかな症状がある場合は，専門医の受診を勧めることが多い．そこで本稿では，無症状だが性感染症の心配があり，検査を希望しているケースに焦点を絞る．

①どのようなヒストリーによってリスク評価を行うか．

膠原病が心配な患者，自覚症状は軽微だが抗核抗体が160倍だった！豊島　元 16巻5号 , 2006年5月 , pp.381-383

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問題の焦点

　今回問題とする抗核抗体は，疾患特異的抗核抗体ではなくスクリーニング検査で用いられる総合的抗核抗体検査として，これからの話を進めていく．軽微な症状から膠原病を心配して受診された患者さんで，抗核抗体160倍という結果を得た今回の場合，以下の点が問題と考えられる．

　患者さんの視点から，確認しておくこと．

合宿中に下痢・嘔吐の患者が2名発生！集団食中毒か？杉澤　憲 16巻5号 , 2006年5月 , pp.384-386

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問題の焦点

　さて，問題は，食中毒かどうか？目の前にいる患者さん（の家族など）にどう説明すべきか？ということでしょう．

　食中毒であれば，早急に対応をとって感染の広がりを最小限にしなければいけません．しかし食中毒疑いと説明してしまって，風評が広まったら，この場合は今後の合宿のあり方に影響が出るかもしれません．これが飲食店だったら噂だけで大きな打撃になってしまうのでは．1996年に流行したO157の時は，「原因がカイワレダイコン」という厚生省（当時）O157対策関係閣僚会議の中間報告の発表によって，風評被害が出，カイワレ農家は大打撃を受けました（損害賠償訴訟は，2004年12月14日最高裁が国の上告を受理せず，国の敗訴確定）．

再診・治療の危機一髪

コンサルトした専門医の意見が相反して収拾がつかない！小西　竜太 16巻5号 , 2006年5月 , pp.387-389

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問題の焦点

　他科とのコンサルテーションの場合，初療医と専門科の間で意見の対立がみられることがある．一般的にコンサルテーションにおける衝突の原因となる問題点として，表1が挙げられる．

　今回の症例では，コンサルトした相手の意見が相反している，という前提でこれを解決させる方法を考えたい．

点滴が必要だが，持続点滴ルートが確保できない！川村　亮機 16巻5号 , 2006年5月 , pp.390-392

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問題の焦点

　日常診療において，緊急時には末梢静脈ルートがすばやく，そして確実に確保されなければならない．しかしながら，時に末梢静脈穿刺困難例に遭遇する．とくに高齢の女性で体質的に静脈が細く，かつ過去に繰り返された静脈穿刺でつぶれている場合は，穿刺に無駄な時間を費やす．したがって，このような場合は高カロリー輸液のためではなく，静脈ルート確保のために内頸静脈，大腿静脈，鎖骨下静脈穿刺が選択される．

問題解決の糸口

　緊急に静脈ルートを確保する場合，鎖骨下静脈の盲目的穿刺では時にいろいろな合併症（気胸，胸管損傷，動脈穿刺による血腫・血胸・縦隔血腫など）^1）をきたす．そこで，これらの合併症を避けるために，超音波観察下に穿刺針と静脈を確認しながらカテーテルを挿入する方法を開発した^2～5）．

患者が病棟からいなくなった！二宮　清 16巻5号 , 2006年5月 , pp.393-395

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　入院患者が突然病棟からいなくなること（所在不明），無断で外出し行き先不明になること（無断離院）は，入院患者が何らかの原因で憤慨し冷静さを失った時期，認知症や知的障害者が入院による環境の変化や心理的ストレスなどの要因が加わった時期に，患者行動の一環として発生する．これらは時として重大事故に結びつくことがあるため，発生時には患者の安全を第一に考え，速やかに捜索活動を展開しなければならない．入院患者の所在不明・無断離院を実際に経験ないしは見聞きしたことはあっても，不幸にも患者失踪後の事故や自殺などに直接遭遇した医師は多くはないと思われる．ここでは，以前勤務していた病院で経験した，無断離院後に交通事故に遭った症例を紹介し，その中で感じた問題点と今後同様の事態に際して考えられる対応方法について述べる．

特別養護老人ホームの入居者からMRSAが検出された！／疥癬が発生した！浅野　博 16巻5号 , 2006年5月 , pp.396-397

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MRSAを検出したら

　入院患者や長期療養施設入所者の臨床検体よりMRSAが検出されることはしばしば経験するが，院内感染対策を熟知しているスタッフは少なく，室内消毒など過剰な対応をされていることが多い．

　MRSAは種々の抗菌薬に耐性を示すが，病原性は通常のブドウ球菌と変わりはない．また健康人においても鼻腔，咽頭，皮膚などに高頻度で常在しており，保菌が必ずしも感染を意味しない．MRSAは黄色ブドウ球菌であるため接触感染対策が必要になる．また薬剤耐性菌であるため比較的厳重な感染防御が必要となる．対策の内容は各施設の性格によっても異なる．一方でMRSAはありふれた菌であるため，すべての検出患者に正しい接触感染対策を徹底するのは事実上不可能である．そのため，対策の内容はコストベネフィットも踏まえて決定されているのが現状である．

その他の危機一髪

「患者の検査結果を教えてほしい」と警察から捜査協力の要請があった！木村　琢磨 , 田邉　昇 16巻5号 , 2006年5月 , pp.398-401

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問題の焦点

　まず，本症例は臨床的に大麻中毒であると考えられた．警察も「状況証拠を握っているので，捜査に協力してほしい」というスタンスで（J1），検査結果は，むしろ警察の「大麻中毒であろう」という判断を裏付けており，医師として警察の捜査に協力し，検査結果を伝えるべきであるとも考えられた．

　その一方で，検査結果を本人の承諾なしに伝えるのは，相手が警察とはいえ医師の守秘義務に反し，2005年4月に全面施行された個人情報保護法に抵触するのではないかとも考えられた．しかし，これらを理由に“警察からの捜査協力の要請を断ること”が容認されるのかどうか疑問も残った．

患者が浴槽で亡くなり発見された！病死か事故死か？福永　龍繁 , 長谷川　巖 16巻5号 , 2006年5月 , pp.402-404

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　高齢者の増加に伴い，自宅で医師の診察を受けずに死亡する症例が増加している．これは全国的な傾向であり，監察医制度（J1）のある東京都23区内も同様である．ここでは，東京都監察医務院で扱った症例をもとに，高齢者の入浴中の死亡について概説する．

入浴中に死亡することは多いのか？

　東京23区内の年間死亡者数は約6万人であり，そのうち約1万人を監察医務院で検案している^1）．これは，6人に1人は監察医が検案をするいわゆる「異状死」^2）（J2）に該当していることを意味しており，その多さに驚く医師も多いであろうが，これが現実である．なお，この「異状死」というのは，医師の診察を受けずに死亡した患者や，病気で死亡した患者以外のいわゆる「外因死」によるものが該当するのであって，決して都内で殺人による変死体が6人に1人というわけではないので，誤解のないようご理解いただきたい．

爆発事故に遭遇した！―トリアージと爆創仲田　和正 16巻5号 , 2006年5月 , pp.405-407

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爆発事故　重傷は後から来る！

　爆創は国内の教科書で取り上げられることは皆無である．1980年，筆者がまだ研修医の頃，静岡駅前ゴールデン地下街で大規模なガス爆発事故があった．ビルの窓から降り落ちてきたガラスや道路に散乱するガラス（これを契機にガラス飛散防止フィルムが開発された）で傷ついた軽症の方々が徒歩で最寄りの病院に殺到し，病院外来は大混乱となった．患者の各病院への振り分けもうまくいかず，中心部の2，3の病院に患者が集中したことも混乱に輪をかけた．爆発は土曜日の午前に発生したが，現場から2km弱にあった県立中央病院では全職員を午後まで院内に待機させたものの，来院したのは2，3名の軽症者だけであった．まだトリアージの概念も知られておらず，医師，看護師も軽症者の治療に忙殺され，後から搬入された重傷者の治療が後回しになったため次々と亡くなっていったのである．綿球，ガーゼなどの基本器材は最初に底をついた．「重傷者は後から来る」ことを知ったのはこの時であった．最終的に死者15名，重軽傷者223名の大規模災害となった．

　近年，世界各地で爆破テロが相次いでいる．日本もアルカイダの標的になっており，爆破テロが都心部で起こる可能性は十分ある．われわれもただ平和を祈求するのでなく常に最悪の事態に備えねばならない．トリアージ，爆創について学習し，また日頃から地道なトリアージ訓練が必要である．

Editorial

プライマリ・ケア医／危機一髪松村　真司 16巻5号 , 2006年5月 , pp.345

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　お気づきと思いますが，本特集は映画007シリーズの第二弾，『007／危機一発』からアイディアをもらっています．いろいろな仕事に追われ，切羽詰まって特集企画を考えていた私に，神の啓示のように頭の中にあのテーマ音楽が浮かび，ふと本企画の原案を思いつきました．その後，多くの皆様のご協力をいただき，この「プライマリ・ケア医／危機一髪」ができあがりました．本特集では，総論として臨床医の視点から「危機一髪」の状況でのアプローチ法を，市立堺病院総合内科の川島篤志先生にご解説いただき，またテキサス大学の青木則明先生には，医療への応用が注目を集めているマネジメント手法，TOC（theory of constraint：制約条件の理論）をご解説いただきました．各論では一般臨床医が診療場面で遭遇する可能性のあるさまざまな「危機一髪！」と思われる事例への対応法をそれぞれの立場よりご解説いただいています．今後読者の皆様が診療現場でこのような事例に出会った時に，この特集がたった一度でもよいので，役に立つことができれば幸いです．

　ところで『007／危機一発』というタイトルは，1964年に初公開された時の邦題で，再公開時に『ロシアより愛をこめて』に変更され，以降はすべてこの邦題になっています．原題はFrom Russia with Loveですので，『ロシアより…』のほうが翻訳としては正しいものです．しかし，『007／危機一発』という邦題は，シリーズ最高傑作といわれるこの作品の内容を見事に表していると思います．絶体絶命に追い込まれたショーン・コネリー演ずるジェームズ・ボンドが，ロバート・ショウ演ずる殺し屋グラントとの激しい格闘の末，アタッシュケースから繰り出した秘密兵器を用いて逃れるシーンなどは，まさに「危機一髪」です．ちなみに「危機イッパツ」は本特集タイトルのように「危機一髪」と書くのが正しいのですが，当時の配給会社の担当者があえて「危機一発」という邦題をつけたそうです．

What's your diagnosis? 　41

偽の冠をかぶって首が痛い東　光久 , 丹羽　陽児 , 石丸　裕康 , 八田　和大 , 郡　義明 16巻5号 , 2006年5月 , pp.349-351

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病歴

患者：79歳，女性．

主訴：発熱，頸部痛．

現病歴：2005年1月より右手指のしびれと軽度の握力低下，頸部の自発痛と回旋時痛があったが，とくに生活には支障がなかった．当院神経内科を受診し，頸椎症と手根管症候群と診断された．11月14日より右胸部から右背部にかけて帯状疱疹が出現したため当院皮膚科にて入院加療していた．11月22日より急に38℃の発熱と頸部痛が出現した．頸部痛が増悪しベッドから自力では起きあがれない状態になった．原因精査目的で26日総合内科に転科となった．嘔気・嘔吐なし．関節痛・筋痛なし．嚥下痛・開口障害なし．

生活歴：ADLは完全に自立．飲酒歴・喫煙歴なし．

既往歴：高血圧，糖尿病でインスリン治療中．

身体所見

　全身状態はやや消耗，意識清明，体温36.8℃，心拍56/分整，血圧146/78 mmHg．眼瞼結膜に貧血なし．口腔：開口障害なし．頸部：右側頸部に圧痛あり全方向，とくに右方向への回旋時に疼自発痛あり可動域制限あり，発赤・腫脹・発疹なし．心肺腹部に異常所見なし．皮膚：右胸部乳頭のレベルに痂皮化した皮疹あり．

神経学的所見：右上肢が徒手筋力テスト（MMT）で4－から4＋/5と筋力低下，右長母指外転筋などの母指筋力低下著明，母指球筋の萎縮あり，握力（右/左）5kg/11kg，その他異常所見なし．

JIMで語ろう

“学び”は越境する―教育の革命家と家庭医との対話から佐藤　学 , 藤沼　康樹 16巻5号 , 2006年5月 , pp.412-421

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藤沼　今やプライマリ・ケアにとって，“教育”は重要なキーワードです．患者さんとの対話ではもちろんのこと，スタッフと一緒に勉強をしたり，研修医を引き受ける機会も増えています．また，医師としての自分自身をどうブラッシュアップしていくかという“生涯教育”も，とても重要な問題です．本日は，佐藤先生にプライマリ・ケア医の教育―“学び”という示唆をいただければと思います．

そもそもprofessionalとは何者か？

藤沼　数年前，私が家庭医の専門教育について悩みを持ちはじめたころ，効果的な指導の糸口を見つけたいと考えて立ち寄った書店の教育書コーナーで，偶然佐藤先生の著書を手に取ったのが，そもそもの先生との出会いです．医学と教育学という一見全く異なるフィールドですが，「学校は教師たちが専門家として学びあう『学びの共同体』である」「『学びの共同体』としての学校を築くためには，すべての教師が教室を開きあい，授業の事例検討をとおして学びあう同僚性（collegiality）を築かねばならない」「教育に学びあう関わりを築き，職員室に専門家として学びあう同僚性の関係を築くためには，聴きあう関係とそこから生まれるダイアローグ（対話）の関係を築かねばならない」という“professional論”は，私にとって非常に新鮮で，示唆に満ちた視点だったのです^1）．

明日からできる「物忘れ外来」【第2回】

アルツハイマー病診断のコツ②―困った時に考えること川畑　信也 16巻5号 , 2006年5月 , pp.422-425

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　アルツハイマー病診療で大切なポイントのひとつに，診断困難な患者さんへの対応があります．物忘れ＝アルツハイマー病ではありません．アルツハイマー病なのか年齢に伴う心配いらない物忘れなのか判断できないケースでは，家族に現在の病状を説明したうえでその後の経過をみていくことが重要です．アルツハイマー病ならば，必ず進行・悪化していきます．第2回では，①診断が困難な患者さんへの対応，②再来患者さんでアルツハイマー病を発見するコツ，③医療機関を受診したがらない患者さんへの対応について考えていきます．

診断が困難なケース（境界例）に対する考え方と対応

　アルツハイマー病診療で最も難しい点は，認知症に進展しているのか年齢に伴う心配いらない物忘れなのか判断できない患者さん，すなわち境界領域に位置する患者さんの診断です．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス　8

自殺予防向原　圭 16巻5号 , 2006年5月 , pp.426-429

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　2004年における日本の自殺者の数は32,325人であり，前年の2003年から，6.1％減少しています．性別では，男性が全体の72％と多数を占めています^1）．死亡率は，男性が37.4/10万人・年，女性が13.8/10万人・年であり，米国における死亡率（2002年のデータで全体として，11.0/10万人・年^2））より高い数字を示しています．年齢別では，60歳代以上が全体の34.0％を占め，最も多く，次いで50歳代（24.0％），40歳代（15.8％），30歳代（13.4％）の順であり，年齢が高いほど，自殺死亡者数は多くなる傾向が認められています．職業別では，無職者が全体の47.8％を占め，最も多く，次いで被雇用者（24.4％），自営者（11.9％），主婦・主夫（8.3％）の順となっています．原因・動機としては，遺書がある自殺者のうち，男性においては経済・生活問題が最も多く（40.0％），次いで健康問題（31.8％）の順，女性においては健康問題（61.1％）が最も多く，次いで家庭問題（12.3％）が多く，男女間で差が出ています^1）．

　2003年のデータですが，自殺によって死亡した患者のうち，自殺の手段としては男女ともに首吊りが最も多く（男66.4％，女58.9％），次いで男性ではガス中毒（13.3％），女性では飛び降り（12.8％）が多くなっています．これに対して，米国では銃による自殺が最も多い（54％）のが特徴的です（2002年）^2）．

となりの総合診療部　17

金沢医科大学病院総合診療科高橋　孝 , 神田　享勉 16巻5号 , 2006年5月 , pp.430-431

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総合診療科教室小史

　科学の進歩は高度の治療法や優れた診断機器の発明をもたらしましたが，医療面で真摯な対応ができず，病める人の不信を招いてしまいました．今までの医学教育のなかで，「心ある良医の育成」という本来の目的が見失われていたのかもしれません．この目的は，金沢医科大学創立の理念でもあります．総合診療科はまさに，この基本理念を実践する診療科と考えます．

　プライマリ・ケアは，患者さんを取り巻く家族や社会全体との密接な関係を持つことです．患者さんの要望に沿った診療を行う本来の医療を目指しています．医療の質が問われている現在，人間関係を磨く努力をすることが大切です．「心ある医療」に向けて，臨床研修のプログラムを組んでいます．本学の総合診療科に興味ある皆さん，一緒に新しい医療を実践してみませんか．

読書療法　患者にすすめるこの1冊・20

『おおきな木』『ぼくを探しに』古屋　聡 16巻5号 , 2006年5月 , pp.432

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　私が勤める診療所は高齢の患者さんが多く，文章をすすめて読んでもらうことはめったにありません．しかし，時に悩める患者さん，診療所に実習に訪れる学生さん，ほかどんな方にも読んでもらえるように，本を準備しています．そのうちの大事な2 冊が上記のシェル・シルヴァスタインの本です．

　『おおきな木』は，りんごの木とこどもの物語です．りんごの木で遊んで育ったこどもが，成長していく過程でその時々の望みを木に伝え，木はそれを実現すべく身を与えてこたえる．大人になったこどもは遠くに行ってしまうが，年老いて帰ってきて座るところを望んだ時，すでに切り株になっていたりんごの木は座る場所を提供できたのでうれしかった，という物語です．

基本情報

JIM
16巻5号
(2006年5月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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特集 プライマリ・ケア医／危機一髪 日常診療で困ったら

コミュニケーションの危機一髪

身体診察・検査の危機一髪

再診・治療の危機一髪

その他の危機一髪

Editorial

What's your diagnosis? 41

JIMで語ろう

明日からできる「物忘れ外来」【第2回】

レビューでわかる！ いまどき診療エビデンス 8

となりの総合診療部 17

読書療法 患者にすすめるこの1冊・20

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