JIM 16巻6号 (2006年6月発行)

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特集　プライマリ・ケアにおける精神疾患　generalistと精神科医のコラボレーション

プライマリ・ケアにおける精神疾患川上　憲人 16巻6号 , 2006年6月 , pp.446-449

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Question ＆ Answer

Q：プライマリ・ケアにおける精神疾患の頻度はどのくらいでしょうか？

A：わが国の一般診療科の外来患者のうち，少なくとも5％程度はうつ病を罹患していると思われる．不安障害の頻度も同程度である可能性がある．

　以前から，さまざまな精神疾患を持つ患者が一般診療科（精神科以外）を受診することが知られていた．最近の患者調査によれば，1999年から2001年の間に患者数（通院間隔を考慮した推定総患者数）は182万人から228万人へと大幅に増加した（表1）．とくに増加の大部分は外来のうつ病などの気分障害の患者である．こうしたうつ病の増加を背景として，プライマリ・ケアにおける精神疾患の診断・治療はますます重要になりつつある．

　ここでは，精神疾患，とくに患者数が増加しているうつ病に注目しながら，プライマリ・ケアを受診する精神疾患を持つ患者の実態について述べる．

プライマリ・ケアにおける精神症状のみかた―精神疾患を見落とさないために竹中　裕昭 16巻6号 , 2006年6月 , pp.450-455

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Question ＆ Answer

Q：落ち込むことや不安なことは誰にでもあるのに，どこで病気と判断するのですか？

A：私たちは，患者さんがその症状に困られていて，かつ社会生活に支障を及ぼしている場合や，自己・他者を傷つける可能性がある場合に病的なものであると判断しています．

プライマリ・ケアの現場における精神疾患

　プライマリ・ケア医は地域住民の日常的健康問題（common health problem）の専門家であるが，日常的健康問題の頻度については主観的に論じられることが多く，客観的に調査した研究は意外と少ない．その中でも山田隆司らは，ICPC（International Classification of Primary Care）^2）（J2）に基づく複数の地域の診療機関での包括的な調査を行っている^3）．彼らは日常的健康問題を「継続的な健康問題」「調査期間の1年間に生じた新しい健康問題」「初診時の受診理由」に分けて調査している．

　それによると，初診時の受診理由の中で上位50位に入る精神的な健康問題は，睡眠障害／不眠（0.7％）のみであった．継続的な健康問題の中で上位50位に入る精神的な健康問題は，睡眠障害／不眠（3.3％），うつ病（0.6％），不安神経症／不安状態（0.5％）であった．また調査期間の1年間に生じた新しい健康問題で上位50位に入る精神的な健康問題は，睡眠障害／不眠（0.8％）のみであった．

精神科医とのより良い連携のために渡辺　洋一郎 16巻6号 , 2006年6月 , pp.456-460

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Question ＆ Answer

Q：一般臨床医と精神科医とが連携するうえで，もっとも重要な点は何か？

A：一般臨床医から精神科医へバトンタッチしてしまうということではなく，一般臨床医，精神科医，さらには患者の家族らが治療チームを作るという認識をもち，役割分担に留意することである．

　一般臨床医を受診する患者の中に，うつ病をはじめとして多くの精神科疾患患者が存在していることが注目されている．また，生活習慣病といった概念が提唱されるに伴い，アルコールやたばこ依存の治療などに，精神医学的アプローチの必要性がクローズアップされてきている．また，老人性障害の診療や在宅介護が，一般臨床医の機能の重要な部分を占めるようになってきており，さらには，かかりつけ医として一般臨床医を受診している一般の患者が，悲嘆反応をはじめとする一般的な精神医学的諸問題を示すであろうことなどを考えると，一般臨床医と精神科医との連携診療のニーズは，今後ますます増大していくと思われる．したがって，一般臨床医と精神科医とが「より良い連携」を図ることが重要になってくるのであるが，真に有効に機能する連携関係は容易ではない．とくに精神科医との連携は患者，家族，さらには医療関係者自身のさまざまな心理が関係して，良い連携関係を維持することが困難なことが多い．

一般臨床医と精神科医が連携するうえでの課題

　筆者は1998年に，精神科医と一般臨床医とが連携診療していくうえでの課題を検討するため，一般臨床医の精神疾患診療に関する現況や考えについてアンケート調査を行った．そのアンケート結果から重要と思われる課題を抽出すると，以下の5点に集約できた^1）．

【プライマリ・ケアでの精神疾患診療のポイント】

①うつ病の診療大野　裕 16巻6号 , 2006年6月 , pp.462-465

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Question ＆ Answer

Q：どのような時にうつ病を疑えばよいのでしょうか？

A：患者さんが不眠を訴えている時には要注意です．これまで楽しみにしていたことを楽しめなくなった場合もうつ病の可能性があります．

　うつ病はきわめて一般的な疾患である．厚生労働省の研究班による精神疾患の有病率に関する大規模疫学調査によれば，調査時点までに特定の疾患にかかったことがある割合（ICD-10分類による生涯有病率）はうつ病エピソード7.5％で，うつ病に加えて双極性障害や気分変調症を含む気分障害は9.0％となっている^1）．このように，一般住民がうつ病にかかる割合は非常に高いが，そのなかで医療機関を受診したことのある人は非常に少ないことから，うつ病の診療においては地域や職域での啓発活動が重要であり，しかもこうした活動は患者が安心してかかることができるプライマリ・ケア医を抜きにして語ることはできないと考えられる．

　一方，プライマリ・ケア医を受診する患者のなかでうつ症状を呈する人は多く，また，うつ症状が身体疾患の経過にも影響を与えることが知られており，このことからも，プライマリ・ケアの診療場面でうつ病を早期に発見し初期治療を行うことが重要であると考えられている．

②不安障害の診療宮岡　等 16巻6号 , 2006年6月 , pp.466-470

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Question ＆ Answer

Q：不安障害の治療で留意することは？

A：①不安障害の症状以外の精神症状や問題行動の合併に注意して診断する．②抗不安薬は副作用に注意しながら用いる．③適切な専門家を選んで紹介する．

　1980年，アメリカ精神医学会からDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（精神障害の診断・統計マニュアル）第3版が出版され，DSM-Ⅲとして日本にも広まった．DSM-Ⅲは神経症という用語を排し，不安障害，身体表現性障害などの診断名を設けた．その後，DSM-Ⅲ，Ⅲ-R，Ⅳ，Ⅳ-TRと続く流れは従来の神経症診断を大きく変え，最近，精神科医になった者の中では不安神経症よりもパニック障害や全般性不安障害が，強迫神経症よりも強迫性障害が，抑うつ神経症よりも気分変調性障害のほうが耳慣れた言葉になってきた．

　このような状況で，不安神経症が不安障害になって何が変わったのであろうか．診断においては，詳細に生活史を評価することが減り，横断面の症状のみから診断を付ける傾向が強まった．治療では，長期的なカウンセリングや精神療法の有効性を示すエビデンスはないとされ，薬物療法の意義が過度に強調されることになった．薬を変えるしか能のない精神科医を増やしたという皮肉が的を射ている面がある．

③説明困難な身体症状の診療―心気症例を中心に飯島　克巳 16巻6号 , 2006年6月 , pp.472-477

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Question ＆ Answer

Q：説明困難な身体症状を訴える患者に対する診療のポイントは何ですか？

A：身体医学の枠組みから離れ，身体心理社会的モデルを用い，精神医学を含めた全科的評価・生きがいを含めた心理学的評価・社会学的評価を行い，患者への統合的な医療を行うことです．

当クリニックでの本患者へのアプローチ

■基本的な診察

　小柄で小太り，やや猫背の患者は，メモを見ながら不安そうな表情で，訴えるように早口で語った．項部から左頭頂部にかけての重苦しい頭痛は，週に2～3回現れ，4時間くらい続く．胸の痛みは，家の片づけなど何か動作をする時に，月に1～2回現れ，数時間続く．

　身体診察所見では，眼瞼結膜に軽度の貧血を認めた．甲状腺やリンパ節の腫脹はない．血圧は148/92mmHgと高めだが，脈数は70/分であった．左肩関節に軽度の圧痛があり，軽度の可動域制限を認め，肩関節周囲炎が強く疑われた．食はもともと細い方だが，とくに最近落ちたということはない．睡眠に変化はない．しかし，宗教活動の集まりや生け花の会へは欠席がちになっている．

【場面別：精神症状のみかたと対応】

①学校における精神症状のみかたと対応大久保　圭策 16巻6号 , 2006年6月 , pp.478-483

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Question ＆ Answer

Q：学校という“場”での対応で注意すべき点は？

A：子どもの状態は発達という軸上で，身体・精神・行動面を多層的に理解し，同様に多面的な介入が有効です．最近は，軽度発達障害の理解も必要です．

学校精神保健の概観

　1970年代の中頃から増加の一途をたどっている不登校の問題は，学校における子どもたちの精神健康に眼を向けさせるきっかけとなりました．80年代には対教師暴力を中心とする校内暴力の問題が起こり，80年代中盤にはいじめによる自殺がマスコミでも報道され，この問題が想像以上に深刻な状況に陥っていることがわかってきました．

　摂食障害や違法薬物の乱用の増加も，放置することのできない問題です．児童虐待防止法や発達障害者支援法などの成立を受けて，虐待されている子どもの精神健康や軽度発達障害（J1）の問題を持っている子どもの学校での生活や学習面での保障をどうしていくのかということも，学校精神保健の課題となっています．また，最近では学校で起こる不慮の事故などに関連した，外傷後ストレス障害などの精神失調も，注目されるようになってきました．

②職場における精神症状のみかたと対応岡田　邦夫 16巻6号 , 2006年6月 , pp.484-488

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Question ＆ Answer

Q：部下のメンタルヘルス不調を早くみつけるには？

A：日頃から部下と良好なコミュニケーションを図りながら，いつもと違う部下（勤務状況，言動など）の存在に早く気づくこと．

　わが国の経済環境はめまぐるしく変化し，また，技術革新の波によって職場のIT化が急速に拡大しているなか，ストレスを感じる労働者が増加している．厚生労働省の「平成14年労働者健康状況調査の概況」^1）において，「普段の仕事での身体の疲れの程度」の問いに対して，72.2％が「疲れる」と回答している．また，「仕事や職業生活に関する強い不安，悩み，ストレス」については，61.5％が「ある」としている．このような状況下，平成10年より自殺者が急増し^2），また過重労働による過労死や過労自殺が社会的な問題となっている．これらの対応策として，国は，「事業場における労働者の心の健康づくりのための指針」や「過重労働による健康障害の防止のための総合対策」などを策定し，事業者などに対してその普及啓発を進めている．また，平成17年には，労働安全衛生法が改正され，平成18年度から過重労働者に対する医師の面接が事業者に義務付けられることとなった．本稿では，産業医の視点から，職場におけるメンタルヘルスケアの対応について述べてみたい．

職場の健康管理の考え方

　労働者の健康管理は，労働安全衛生法で定められており，その基本は健康診断である．事業者は，健康診断結果に基づいて，個々の労働者に対して就業上の措置を講じ，従事する業務によって心身の健康が損なわれないように配慮しなければならないとされている．その基本的な考え方は，労働安全衛生法第65条の3の「事業者は，労働者の健康に配慮して，労働者の従事する作業を適切に管理するように努めなければならない．」に表現されている．しかし，事業者や上司である管理監督者は医療職ではないので，医学的な判断をすることはできない．したがって，職場における健康管理の基本的な考え方は，業務についての指揮命令権のある管理監督者は，常日頃から部下の勤務状況や言動などに注意し，業務遂行能力の低下など，いつもと違った部下（勤務状況や言動）に早く気づくことである．そして次に，その部下と面談し，傾聴し，その結果，健康上の問題であると判断した場合，またはその判断に迷う時には，専門家（産業医など）に相談し，その意見を求め，受診勧奨や就業上の措置を講ずることである．そして，復職時やその後については，主治医や産業医と連携して，就業上の措置などによって，再発予防に努めることであるといえよう．

Editorial

市民のメンタルヘルスと精神医療渡辺　洋一郎 16巻6号 , 2006年6月 , pp.437

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　毎年3万人を超える自殺者の問題．ひきこもり，不登校，リストカットに代表される若者にみられる衝動行為やさまざまな情緒的な問題．また，精神障害と犯罪の問題．過重労働，あるいはリストラ，失業などに伴う労働者のメンタルヘルス問題．認知症など高齢者の精神医学的問題．虐待やドメスティック・バイオレンス．薬物乱用や依存．インターネットなどバーチャルな世界における異常心理．性的な諸問題，夫婦関係，対人関係などにおける一般的心理問題などさまざまな分野において，精神医学・精神医療に関係したことがらが，個人の問題のみならず社会問題にもなっています．

　1998年から自殺者数は急増し3万人を超え，厚労省は2000年に「健康日本21」において，2010年までに自殺者数を22,000人まで減らすことを目標としました．ところが，自殺者数はまったく減少していません．自殺対策としては，その背景にあるうつ病をはじめとする精神障害の早期発見と治療の促進，未受診者に対する啓発活動，専門的治療に関する啓発や情報提供，診療環境や診療費などの治療環境の整備などとならんで，一般臨床と精神科専門医との連携とネットワーク作りが重要なポイントになります．

What's your diagnosis? 　42

肴が象徴上田　剛士 , 富成　伸次郎 , 酒見　英太 16巻6号 , 2006年6月 , pp.440-443

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病歴

　1年前に痛風発作も起こしている常習飲酒家の37歳の主婦．入院3日前の20時頃より，アジたたき・サバ刺身などをつまみに日本酒・ビール・焼酎を1升程度飲酒した．5時間ほど経過した時点で上腹部痛が出現したため飲酒を中断した．翌日昼間も上腹部痛は継続していたが，食事は摂取可能であった．その深夜も飲酒し，チゲも食したところ腹痛増悪，胃液を1回嘔吐した．その後より食欲がなくなり，腹痛が徐々に増悪したため，発症後丸2日経った深夜に救急外来を受診．腹痛は，最初は30～60分ごとに2割程度まで減弱する波がある心窩部～臍周囲の痛みであったが，来院時は3分ごとの疝痛で5割までしか減弱しない．歩行にて痛みは腹部に響く．背部痛はなし．このような痛みは初めて．下痢・黒色便・血便はないが，1日半以上排便・排ガスは認めず．来院時，嘔気・嘔吐は消失しており，訴えは腹痛のみ．腹痛発症日は月経9日目で，不正性器出血や帯下変化などは認めない．

　痛風発作以外の既往歴はなく，常用薬はザイロリック^(R)のみ．喫煙は18歳から14本/日．

総合外来

精神症状を持つ患者を診る際の心得―プライマリ・ケア医へのメッセージ加藤　温 16巻6号 , 2006年6月 , pp.490-492

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　プライマリ・ケアの現場での日常臨床において，精神科的対応が必要とされるケースは決して少なくない．こうした場合，プライマリ・ケア医はどうするか．実際にはすぐに「精神科を受診するように」とは，なかなかいえないのが現状ではないだろうか．

　患者のみならず，むしろ医師のほうが「精神科」に対する敷居の高さを感じていることも少なくない．幻覚・妄想を認める場合はすぐに紹介するとしても，抑うつ症状や不安，不眠などであれば，まずは自ら精神科薬を処方し，それでもなかなかうまくいかない時に，精神科へ紹介するというケースが多いのではないだろうか．プライマリ・ケア医は精神症状を呈する患者にどのように対応し，どのようなことに留意して精神科へ紹介すればよいのだろうか．

レジデントCase Conference

帝王切開後に発熱と全身倦怠感が持続し，紹介となった22歳女性仲里　信彦 , 服部　英敏 , 小西　竜太 , 仲田　操 16巻6号 , 2006年6月 , pp.494-498

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Case

患　者：22歳，女性，主婦．

既往歴：特記なし．

生活歴：飲酒および喫煙歴なし．

家族歴：特記なし．

現病歴：生来健康であった．初回妊娠にて近医産婦人科で定期通院しており，妊娠悪阻も軽く，順調であった．しかし，妊娠第28週より日中の全身倦怠感と悪心を認めるようになった．通院先では，高血圧はないが，下腿浮腫（1＋），尿蛋白（1＋）が認められたため妊娠中毒症へ進展しないか，注意深くフォローされていた．その後の経過で全身倦怠感と悪心が悪化したため，妊娠39週に帝王切開が行われた．手術は出血も少なく，とくに大きな合併症もなく終了したが，帝王切開後3日目より38℃台後半の発熱が出現し，倦怠感や悪心も持続していた．術後の子宮内膜炎が疑われ抗菌薬を投与されたが，発熱が持続するため，出産後第8病日に当院産婦人科へ紹介入院となった．転院後の経過で発熱は徐々に落ち着いてきたが微熱は持続しており，入院時検査所見では血液検査で血清Na120mEq/lと低下を認めた．第10病日に内科的疾患の合併の有無などについて，当科にコンサルトとなった．

身体所見：血圧100/60mmHg，脈拍76/分，呼吸数20/分，体温37.5℃．

全身状態：倦怠感著明でベッド上で臥床．結膜に黄染や貧血を認めず，咽頭所見異常なし，頸部リンパ節腫脹や甲状腺腫大を認めず，心音は整・雑音なし，呼吸音は清・左右左なし，腹部では帝王切開の手術痕の感染兆候なし・圧痛なし，腟よりわずかな帯下を認めるが悪臭なし，出血や膿状ではない．下肢に軽度の浮腫を認める．

検査所見：血算；WBC 6,100/μl，Hb 12.4g/dl，Hct 38.2％，Plt 52.6×10⁴/μl．生化学検査：Na 120mEq/l，K 4.7mEq/l，Cl 86mEq/l，Glc 98mg/dl，BUN 6mg/dl，Cre 0.5mg/dl，T-bil 0.4mg/dl，AST 37 IU/l，ALT 11 IU/l，s-Osm 253mOsm/l．一般尿検査；比重1.020，pH 5.5，Glc（－），Pro（±），occult blood（－）．尿生化学検査；u-Osm 649mOsm，u-Na 197mEq/l．

心電図：正常範囲内．

感染症フェロー便り・1

これは感染症ではないですね松永　直久 16巻6号 , 2006年6月 , pp.500-501

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　「この病態は感染症によるものではないですね．抗菌薬を切って様子をみてみませんか？」

　自信を持ってこのように言える，逆説的ではありますが，そんな医師に私はなりたいと考えています．そのためには感染症のことはもちろんのこと，感染症以外の疾患についても幅広く理解していなければいけません．感染症ではないと判断するには，感染症以外のどのような疾患が考えられるかを示さなければいけないのですから．

明日からできる「物忘れ外来」【第3回】

アルツハイマー病診断のコツ③―治療可能な認知症を見逃さないようにしよう！川畑　信也 16巻6号 , 2006年6月 , pp.502-506

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治療可能な認知症を見逃さない！

　物忘れ＝アルツハイマー病ではありません．適切な治療を行うことによって症状が軽快する，あるいは改善する病態，すなわち治療可能な認知症を見逃してはなりません．「物忘れ外来」を受診した1,035人で，「治療可能な認知症」「認知症と類似した病態」と診断された患者さんは70人，6.8％に及んでいます．内訳をみると，抑うつ状態・うつ病が21人と最も多く全体の1/3を占め，次いで老年期にみられる認知症を伴わない幻覚・妄想が15人，甲状腺機能低下症と脳腫瘍，心因反応がおのおの5人ずつの順となっています（表1）．

高齢者では慢性硬膜下血腫の可能性を常に考える

　物忘れやとんちんかんな行動がみられる患者さんを診察した際，必ず鑑別し除外しなければならない疾患として慢性硬膜下血腫があげられます．慢性硬膜下血腫は，外科的治療で軽快する病態なので見落としてはならないものです．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス　9

高血圧患者への生活相談と治療法髙橋　敦彦 , 久代　登志男 16巻6号 , 2006年6月 , pp.508-510

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Q1　塩分制限は，どの程度が効果的でしょうか？

　本態性高血圧例に食塩負荷を行うと，血圧が上昇する例と血圧に大きな影響が生じない例に分かれます．収縮期血圧が前値よりも10％あるいは10mmHg上昇する例を，“食塩感受性を有する”と人為的に判断していますが，こうした食塩感受性を有する例は本態性高血圧の約40％とされます．減塩は食塩感受性例でより有効であると考えられますが，いまのところ食塩感受性を簡単に測定する方法がないため，原則としてすべての高血圧患者が対象となります．

　疫学研究によりますと，食事による食塩摂取は血圧上昇に寄与し，高血圧の頻度を高めること^1）が示唆されています．この作用は，食事中のカリウム摂取不足により助長されます．世界32カ国，52集団の約1万人を対象としたINTERSALT（an international study of electrolyte excretion and blood pressure）^2）では，すべての地域を含めて検討すると，食塩摂取量と血圧との間に正相関が得られています．また，食塩3g/日以上の食塩摂取下では，食塩摂取量と収縮期血圧の相関関係は弱いものの，食塩3g/日未満では食塩摂取量と収縮期血圧の相関関係がより顕著であることが示されています．

となりの総合診療部　18

米の山病院総合診療部 16巻6号 , 2006年6月 , pp.514-515

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そもそも米の山病院ってどこにあるの？

　米の山病院は，全日本民主医療機関連合会に加盟している医療法人親仁会のセンター病院です．かつて三池炭鉱で栄えた，また♪月が～でたでた～月が～でた，あよいよい♪の炭坑節で有名な福岡県大牟田市にあります．現在は炭鉱も閉山し，高齢化率27.2％という高齢の方が多い町として有名になりました．その大牟田市のはずれに219床の米の山病院があります．

いつできたの？

　みなさんご存知の通り，高齢の患者さんは複数の疾患を抱えておられる場合が多く，また生活背景もさまざまで多様性があります．米の山病院総合診療部は，地域に密着しつつ患者さんを特定の臓器に限定せず全人的に患者背景まで含めた診療を行い，かつ総合的な内科初期・後期研修を重視する観点から2003年からスタートした部門です．

基本情報

JIM
16巻6号
(2006年6月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 16巻6号 (2006年6月発行)

特集 プライマリ・ケアにおける精神疾患 generalistと精神科医のコラボレーション

【プライマリ・ケアでの精神疾患診療のポイント】

【場面別：精神症状のみかたと対応】

Editorial

What's your diagnosis? 42

総合外来

レジデントCase Conference

感染症フェロー便り・1

明日からできる「物忘れ外来」【第3回】

レビューでわかる！ いまどき診療エビデンス 9

となりの総合診療部 18

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特集　プライマリ・ケアにおける精神疾患　generalistと精神科医のコラボレーション

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レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス　9

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