消化器内視鏡 36巻8号 (2024年8月発行)

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特集　症例から学ぶ咽頭・食道ESD

扉 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1099-1099

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序説星原　芳雄 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1100-1101

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　ESDやEMRなどの方法で表在性消化管癌の内視鏡治療を行うと，出血，穿孔や狭窄などのさまざまな事態が起こりうるが，このような事態は臓器によって，あるいは治療方法によって起こり方が異なるので，それぞれの臓器や方法に応じた注意や準備が必要である。本誌の「症例から学ぶESD」シリーズではそれぞれの臓器におけるESDの注意事項や対処法を全般的に解説後，症例を提示しながらESDによって実際にどんなことが起こりうるのかを体験できる点で，きわめて貴重である。

総論

咽頭癌の経口的鏡視下手術の進歩と現状楯谷　一郎 , 堀口　徳之 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1102-1108

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要旨

咽頭癌に対する経口手術の歴史は古く，1951年のHuetらの中咽頭側壁癌に対する拡大扁桃的手術に端を発する。その後，顕微鏡手術の発達に伴いtransoral laser microsurgeryが開発され，さらに手術支援ロボットの登場によりtransoral robotic surgeryが考案され，海外で広く普及している。一方，本邦はわが国特有のデバイスラグによりTORSの導入が大きく遅れ，またNBIの普及も相まって，咽頭癌に対するendoscopic submucosal dissection, endoscopic laryngo-pharyngeal surgery，transoral video-laryngoscopic surgeryが開発された。2020年には鏡視下咽頭悪性腫瘍手術，2022年にはロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術が保険収載され，早期咽頭癌の標準治療として広く普及している。本邦で開発された手術は，高価な器械を要さずコスト面に優れたメイドインジャパンの術式として，海外，特にアジアで注目を集めている。

表在型食道癌の内視鏡治療適応診断と治療前リスク評価吉永　繁高 , 楠原　光謹 , 水口　康彦 , 阿部　清一郎 , 野中　哲 , 橋本　大輝 , 斎藤　豊 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1109-1113

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要旨

食道癌の治療にはその進行状況に応じて内視鏡治療，外科手術，化学放射線療法などがある。表在型食道癌の内視鏡治療の適応としては，扁平上皮癌であれば「深達度」「周在性」「長径」をもとに判断し，術前深達度診断T1a-EP/LPMで非全周性のもの，全周性ならば長径5cm以下のもの，術前深達度診断T1a-MMで非全周性のものが，腺癌ならば術前深達度診断T1aで未分化成分が含まれないものが推奨される。治療のリスクには心臓，肺，肝臓，腎臓などの内臓の機能，糖尿病，心疾患などの併存症，食道癌，肺癌，咽頭癌などの既往歴，アルコール依存などの精神状態など複数の要因が複雑に関与しており，追加治療なども念頭におき術前に十分な評価が必要である。

口腔・咽喉頭の組織学と表在型咽頭癌の病理学的特徴根本　哲生 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1114-1119

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要旨

食道に至るまでの消化管の入り口は，口腔，上咽頭，中咽頭，下咽頭であり，咽頭に隣接して喉頭が存在する。口腔・咽頭の表面は重層扁平上皮に覆われるが，上咽頭，中咽頭では上皮下にリンパ組織（扁桃組織）を伴う部分がある。咽頭に発生する癌はほとんどが扁平上皮癌であるが，上咽頭ではEpstein-Barr virusが関係し著明なリンパ球浸潤を伴うlymphoepithelial carcinomaが，中咽頭ではHuman papilloma virus陽性の癌が特徴的である。下咽頭扁平上皮癌の内視鏡所見（通常，拡大とも）は食道のそれと類似する。咽頭領域には，食道と異なり粘膜筋板が存在しないため，上皮下結合織は粘膜下層とせずに上皮下層と呼称し，壁深達度としてtumor thicknessを評価する。

表在型食道扁平上皮癌ESD検体の病理診断―注意点と問題点河内　洋 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1120-1126

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要旨

表在型食道扁平上皮癌ESD検体の病理診断について，切除後の検体の取扱いから，切り出し，標本作製，病理診断までの工程を説明し，病理診断項目と診断上の問題点や課題についても述べた。適切な標本の貼り付け固定は良質な標本作製の第一歩である。丁寧な切り出しと美麗な検体写真撮影は組織学的所見と肉眼所見・内視鏡所見の対比にきわめて有用となる。病理診断においては，分化度，深達度，脈管侵襲，浸潤形式，切除断端などが評価されるが，各項目において判断が難しい状況があることを理解し，追加の染色を行う，内視鏡医と病理医とでディスカッションを行う，といった過程を通して，適切な診断・治療に結びつけたい。また各診断項目には基準の明確化といった今後の課題も存在する。

表在型Barrett食道腺癌の生検およびESD検体の病理診断―注意点と問題点藤島　史喜 , 三浦　豪 , 小池　智幸 , 谷山　裕亮 , 鈴木　貴 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1127-1131

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要旨

Barrett食道の病理診断には課題が多い。食道であることの組織学的な証明は必ずしも容易ではなく，食道胃接合部の同定も種々の所見をもとに総合的に行う必要がある。検体を提出する時点から臨床医と病理医の連携が適切な診断のために重要である。またBarrett食道腺癌は炎症性発癌に属することから，反応性変化との鑑別は慎重に行うべきで，必要に応じて免疫組織化学などの検討も追加する。深達度診断にあたっては粘膜筋板の錯綜を伴うことも多く，診断者間の一致率をあげることは今後の課題である。さらに食道胃接合部癌の規約上の記載方法についても改善が必要となっている。

咽頭表在癌のESD/ELPS

咽頭癌のESD/ELPS，剝離する層が決められない佐々木　文郷 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1132-1139

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はじめに

　咽頭癌，特にESDや内視鏡的咽喉頭手術（endoscopic laryngopharyngeal surgery：ELPS）が検討される咽頭表在癌は，narrow band imaging（NBI）やblue LASER （light） imaging（BLI）を代表とする画像強調内視鏡（image enhanced endoscopy：IEE）の普及とともに発見される機会が増加している。早期発見された咽頭癌に対するESD/ELPSは，臓器温存やQOLの観点から，外科手術や放射線化学療法と比較して低侵襲な治療であり，普及しつつある。現在，咽頭癌領域では頭頸部癌診療ガイドライン2022年版^1）にリンパ節転移陽性でもT1-T2では経口的切除術も治療法の一つと記載されているため，病変そのものの内視鏡診断のみならず，頭頸部外科，食道外科，放射線科を交え総合的な判断が必要である。また，実際にESD/ELPSを行う際は，詳細な病理評価が可能な検体を一括で行うことが重要である。しかし，実際に切除するときに適切な剝離層に迷う場面も少なくない。本稿では，ESD/ELPSを行う際に，適切な剝離を行うためのストラテジーやシチュエーション別の攻略法について概説する。

下咽頭癌広範ESD/ELPS後に狭窄を形成した中村　理恵子 , 大森　泰 , 川久保　博文 , 北川　雄光 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1140-1144

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はじめに

　表在型咽喉頭癌診断経験の増加に伴い画像強調拡大内視鏡による表在型咽喉頭癌の診断が効率的に行われるようになった。多くの表在癌が発見され，その治療病変数も劇的に増加している。表在型咽喉頭癌の治療法として内視鏡治療があげられるが，その選択は現時点では施設によって異なりEMR，ESD，内視鏡的咽喉頭手術（endoscopic laryngo-pharyngeal surgery：ELPS）などから選択される。咽喉頭領域は解剖学的に複雑であり，内視鏡治療の部位・範囲によっては偶発症が起こりうる。その一つとしてあげられる狭窄について，予防法と対処法を解説する。

下咽頭癌が喉頭にまで及んでいる川田　研郎 , 河邊　浩明 , 岡田　隆平 , 坂野　正佳 , 小郷　泰一 , 藤原　尚志 , 大野　十央 , 春木　茂男 , 國枝　純子 , 朝蔭　孝宏 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1145-1150

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はじめに

　Narrow band imaging（NBI）^1）をはじめとする画像強調内視鏡や拡大内視鏡^2），経鼻内視鏡^3）などの内視鏡診断技術の向上に伴い，多くの頭頸部表在癌の発見が可能となっている。従来は早期発見が難しく，放射線治療がT1/T2癌の主たる治療法であった^4）が，近年頭頸部表在癌への治療は，本邦においては頭頸部外科医が行うビデオ喉頭鏡手術（transoral videolaryngoscopic surgery：TOVS^5）），頭頸部外科医と内視鏡医が共同で行う内視鏡的咽喉頭手術（endoscopic laryngo-pharyngeal surgery：ELPS^6）），内視鏡医が行うESD^7）などが行われており，総じて経口的手術（trans oral surgery：TOS）と呼ばれている。経口的手術の適応は，大きさ4cm以下，癌の浸潤が上皮下層までにとどまり，筋層や軟骨浸潤のないもの，明らかな転移がないものが良い適応とされているが，長期成績が良好なことが判明し^8），経験豊富な一部の施設ではT3相当の広い病変やリンパ節転移陽性例への適応拡大も行われている。2019年4月より鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（K374-2），2022年にはロボット手術（transoral robotic surgery：TORS^9））が本邦で保険収載された。複雑な構造を有する咽喉頭領域では，頭頸部外科医・内視鏡医双方の協力による適切な症例選択と機器の使用，熟練した手技が求められる。本稿では，下咽頭癌が喉頭へ及んでいる場合の内視鏡治療のコツと適応について解説する。

咽頭癌ESD/ELPS後に抜管できない/嚥下が上手くできない清水　勇一 , 田中　翔 , 加納　裕太 , 松田　宗一郎 , 伊藤　淳 , 多谷　容子 , 中積　宏之 , 馬場　麗 , 蠣崎　文彦 , 木村　太一 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1151-1156

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はじめに

　最近の狭帯域光強調内視鏡（narrow band imaging：NBI）などの内視鏡診断技術の進歩により，咽頭領域にも多くの表在癌が指摘されるようになった^1〜4）。これら咽頭表在癌に対して，消化管での治療技術を応用し，内視鏡治療が行われるようになり，近年，大きく普及してきた^5〜9）。現在，おもな手技として，ESDとendoscopic laryngo-pharyngeal surgery（ELPS）があげられる。

咽頭癌ESD/ELPSの病理結果がpSEP，脈管侵襲陽性だった飯塚　敏郎 , 野間　絵梨子 , 岡　靖紘 , 堀口　慎一郎 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1157-1163

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はじめに

　咽頭表在癌が発見できるようになり，また内視鏡的切除の技術の向上に伴い，咽頭表在癌の内視鏡治療適応症例が増加してきている。内視鏡治療手技としては，施設によりESDまたはendoscopic laryngo-pharyngeal surgery（ELPS）が選択されているのが現状である。ESDに関してはKamalら^1）がメタ解析を行い，その安全性と有用性を報告している。ELPSに関しては，多数例での検討した報告は限られているが，Watanabeら^2）が，実用的で有用性があることを報告している。

表在型食道扁平上⽪癌のESD

まだら不染で切除範囲が決められない北川　大貴 , 吉井　俊輔 , 石原　立 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1164-1169

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はじめに

　消化管腫瘍に対する内視鏡的切除の大きなアドバンテージの一つは，腫瘍の範囲を内視鏡で観察しながら切除範囲を自由に設定することができるため，治療（切除）範囲を最小化できることである。その利点を十分に享受するためにも切除範囲の設定（腫瘍の範囲診断）は非常に重要であるが，特に管腔の狭い食道においては，狭窄のリスクもあり，過不足なく切除するための正確な範囲診断が求められる。食道扁平上皮癌の範囲診断におけるモダリティとして色素内視鏡検査（ヨード染色法）が一般に用いられることが多いが，近年では画像強調観察も使用される。

左壁の病変で水没して視野が得られない小西　宏奈 , 卜部　祐司 , 中村　岳夫 , 石橋　一樹 , 田中　秀典 , 桑井　寿雄 , 岡　志郎 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1170-1174

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はじめに

　食道は，成人で25〜30cm前後の咽喉頭から胃までつながっているほぼ直線状の管腔臓器であり，彎曲した臓器である胃や大腸と比べると局在によるESDの難易度に差は少ない。しかし，内視鏡で食道を観察する際には左側臥位のため，水没しやすい左壁側の病変はESDの難易度が比較的高いとされる。本稿では，食道左壁側病変に対するESDのコツとポイントを解説する。

cEP/LPM全周性食道癌に対するESD：一期的全周ESDか，stepwise ESDか？高橋　亜紀子 , 小山　恒男 , 塩澤　哲 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1175-1178

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はじめに

　cEP/LPM食道全周病変に対する全周ESDでは，術後狭窄は必発であり対策を立てることが重要である。

ESD中に穿孔あるいは大きな筋層損傷を生じた菊池　大輔 , 山下　聡 , 鈴木　悠悟 , 落合　頼業 , 田中　匡実 , 布袋屋　修 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1179-1184

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はじめに

　食道は管腔が直線的でありESDの手技は比較的画一化されている。しかし，胃と比べると壁が薄く，大腸と比べると心拍や蠕動のため動きのなかでの処置となる。食道ESDで穿孔や筋層損傷をきたすときにはいくつかのパターンが存在する。共通のパターンを理解することで回避することが可能である。本稿では，切開や剝離などESDのフェーズごとでの穿孔の状況を解説すると同時に，発生時の対応法について概説する。

表在型食道扁平上皮癌のESD相対適応病変を経過観察していたらリンパ節が腫大してきた有馬　美和子 , 中村　直裕 , 飛田　拓途 , 岡本　信彦 , 藤田　翔平 , 絹川　典子 , 福田　俊 , 土屋　昭彦 , 西川　稿 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1185-1191

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はじめに：ESD適応拡大した食道扁平上皮癌の問題点

　日本食道学会の『食道癌診療ガイドライン2022年版第5版』^1）では，内視鏡治療（endoscopic treatment：ER）を施行した脈管侵襲陽性（lympho-vascular invasion：LVI＋），pMMもしくはpT1b-SM（pSM）に，外科切除または化学放射線療法（chemo-radio therapy：CRT）を推奨している。最近報告されたERを施行したcN0pMM/SM1 992例の多施設共同研究^2）でも，LVIとpSM1が転移再発の独立した危険因子で，追加治療で予後が改善したことが報告されている。しかし，実臨床では既往症や全身状態から，転移リスクのある症例すべてに追加治療を行うことは難しく，経過観察を選択することも多い。また，すべての追加治療例に転移があるわけではなく，CRTを追加しても照射野内にリンパ節転移（lymph node metastasis：LNM）が存在するとも限らず，治療後も厳重な再発診断が求められる。一方，日本消化器内視鏡学会の『食道癌に対するESD/EMRガイドライン』^3）では，ERを施行したLy0，V0，pMMに対する追加治療は推奨が決められなかった。これは，Ly0，V0，pMMの経過観察例を文献検索して集計したところ5.6％の再発率であったこと，LVIの評価は標本の切り出し方，免疫染色の有無で変わる可能性があり，経過観察の方法も各施設で定まっておらず，経過観察が不十分なケースも含まれるため，実際にはもっと再発例が多い可能性があること，その反面，追加治療にもデメリットがあることに起因している。また，CTによる経過観察では再発が根治不能な状態で発見される報告も多く^{4, 5）}，いかにすれば根治可能なレベルでLNMを発見できるか，経過観察方法が臨床上重要なポイントである。これまでの再発例の発見経緯と治療経過を参照することでその方法を検証する。

表在型Barrett食道腺癌のESD

SSBE由来Barrett食道腺癌のESD―鎮静したら食道裂孔が開かず病変すら確認できない田中　一平 , 島村　勇人 , 牛久保　慧 , 山本　和輝 , 西川　洋平 , 南雲　佑 , 井上　晴洋 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1192-1197

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はじめに

　本邦では比較的稀とされてきたBarrett食道腺癌（Barrett’s esophageal adenocarcinoma：BEA）は，Helicobacter pylori（H. pylori）菌感染率の低下や食生活の欧米化に伴い，緩徐な増加傾向が報告されている^{1, 2）}。欧米ではBEAの多くはlong segment Barrett’s esophagus（LSBE）由来だが，本邦ではshort segment Barrett’s esophagus（SSBE）由来が大部分を占める。内視鏡診療の普及に伴い，他の消化管癌と同様BEAも早期癌の状態で発見されることが多く，おもな治療法は内視鏡的切除となる。とりわけESDは，病変を一括切除し，詳細な病理組織学的評価が行えるという利点から本邦における内視鏡治療の主流となっている。

LSBE由来Barrett食道腺癌のESD―どこまで切除したらよいかわからない竹内　学 , 小関　洋平 , 田口　貴博 , 薄田　浩幸 , 渡辺　玄 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1198-1209

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はじめに

　Barrett食道腺癌（Barrett‘s adenocarcinoma：BAC）は潰瘍性大腸炎関連腫瘍と同じように炎症性発癌と考えられており，腫瘍性か否かの判断や範囲診断に悩むことが多く，病理医間でその診断が分かれることもある。WHO分類でのhigh-grade dysplasiaは，本邦の病理医はcarcinomaと診断する場合が多いが，low-grade dysplasia（LGD）に関しては混沌としているのが現状である。特にLGDのような低異型度腫瘍は病変辺縁に認められることが多く，さらにlong segment barrett esophagus（LSBE）においては平坦病変が主体であることが多いため範囲診断が特に難しい。低異型度BACでは，背景粘膜を含め，組織像が多彩であることも特徴とされ，生検が全体像を反映しない可能性があるとされ^1）生検のみでの範囲診断には特に注意が必要である。一方，内視鏡診断も拡大内視鏡による詳細な観察を行っても範囲診断が困難な場合が多く，生検との組み合わせで診断を行うことが実状である。LSBE由来のBACは同時性・異時性に多発することもあり^2〜3），その切除範囲をどうするかは術後狭窄の点からも課題である。欧米では残存するBarrett食道に対しては異時再発予防目的にradiofrequency ablation（RFA）がなされるが^4），本邦では保険収載されておらず，内視鏡治療後の異時多発癌に対するサーベイランスも重要である。

LSBE由来Barrett食道腺癌の全周ESD後に狭窄を形成した岩谷　勇吾 , 島村　勇人 , 郷田　憲一 , 澤口　洋視 , 加古　里子 , 平山　敦大 , 岡村　卓磨 , 長屋　匡信 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1210-1215

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はじめに

　Long-segment Barrett’s esophagus（LSBE）には，時に全周性のBarrett食道腺癌が発生する。また亜全周性の癌であっても明瞭なdemarcation lineを呈さない（種々の異型度を呈する癌が広範かつモザイク状に進展している）病変に対し，切除範囲に苦慮することもある。このような場合，食道全周ESDが選択肢となる。

Barrett食道腺癌ESD病理結果がpT1b-SM≧500μm，脈管侵襲陽性だった木戸　恒陽 , 由雄　敏之 , 石山　晃世志 , 平澤　俊明 , 金森　淳 , 今村　裕 , 藤崎　順子 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1216-1221

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はじめに

　Barrett食道腺癌に代表される食道腺癌（esophageal adenocarcinoma：EAC）は欧米諸国においては食道癌の過半数を占め^1），扁平上皮癌の多い本邦では，まれとされてきたが，近年Helicobacter pylori感染率の低下や食生活の欧米化による胃食道逆流症の増加とともに緩徐に増加しているとされる。日本食道学会の全国登録の登録症例においては腺癌の割合は1988〜1994年の1.4％から2007年の5.4％まで徐々に増加しているが，その後は5％前後で横ばいに推移しており，2015年では5.4％と報告される^2）。『食道癌診療ガイドライン2022年版第5版』^3）から，Barrett粘膜は最大長3cm以上認めるとlong-segment Barrett’s esophagus（LSBE），3cm未満はshort-segment Barrett’s esophagus（SSBE）と定義されている。本邦では依然としてSSBE由来のEACが圧倒的に多い^3）が，当院ではLSBE由来のEACの内視鏡切除例は，全EAC内視鏡切除例の約20％を占めている。

連載　内視鏡ビッグデータとICTを活用する・第6回

日本消化器内視鏡学会ICT基盤研究の取り組みと成果田中　聖人 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1222-1228

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はじめに

　Information and　communication technology（ICT）基盤研究は国立研究開発法人日本医療研究開発機構（Japan Agency for Medical Research and Development：AMED）の支援を受けて日本消化器内視鏡学会として取り組んできたものである。研究は大きく四つのカテゴリーに分け計8研究を行ってきた。いくつかの研究では内視鏡機器メーカーなどの協力も得て上市された，あるいは上市されるものも作成することができた。独自研究として行ったものに関しては広く日本消化器内視鏡学会の研究者が利用できる形でアプリケーションの提供を行いうる環境を作成した。まだ道半ばのものも存在することは否定できないが，成果をあげられたと考えている。今後考えていかねばならない点として，社会実装とするにあたっては学習用，テスト用の内視鏡画像の収集を『研究』という枠組みで集積しても商用利用する際に倫理上の問題が出現するため，今般の基盤研究や基礎研究を運用しつつ社会実装に向けて，情報提供たる患者側への同意を得つつ新たに集積する必要があるため留意が必要である。また一般利用が開始されている生成系人工知能（artificial intelligence：AI）とは異なり，医療機器として取り扱う際には再学習を運用施設ごとに個別に行うことは容認されていないことも注意点としてあげられる。倫理面や法的整備のなかで今後も研究者に役立てうるようなものにしていきたい。

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目次 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1094-1095

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英文目次 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1096-1097

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次号予告 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1230-1230

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バックナンバー 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1230-1230

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投稿規定 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1231-1231

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編集後記 36巻8号 , 2024年8月 , pp.1232-1232

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基本情報

消化器内視鏡
36巻8号
(2024年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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特集 症例から学ぶ咽頭・食道ESD

総論

咽頭表在癌のESD/ELPS

表在型食道扁平上⽪癌のESD

表在型Barrett食道腺癌のESD

連載 内視鏡ビッグデータとICTを活用する・第6回

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