脊椎脊髄ジャーナル 32巻9号 (2019年9月)

特集 脊椎内視鏡手術の進歩

特集にあたって 高橋 敏行
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 さまざまな低侵襲手術が脚光を浴びる中,脊椎内視鏡手術は究極の低侵襲神経減圧術であり,早急な社会復帰や復職が要求される場合や体が資本となるアスリートなどの職種,高齢社会において手術や麻酔に伴う侵襲を極力少なくしたい症例にとって,特に有効な外科治療となっています.脊椎内視鏡手術の進歩は,鮮明な内視鏡画像の改良と種々の機器開発が大きく関与しており,社会の要求にも対応し飛躍的に普及しつつあります.また,内視鏡画像をアシストとし,より小さな創部より従来の開窓術に準じた手技を行う方法から,経皮的にすべての手術手技を灌流下で行うfull endoscopic spine surgeryまでバリエーションは豊富となっており,神経減圧術や生検のみならず脊椎固定術まで現在進行形で応用範囲が拡大しています.

 一方,限られたスペース,手術器具にて行う内視鏡手術は通常のopen surgeryとは異なる感性や技術を要し,アクセスや病変摘出範囲を正確に決めるための画像読影から手術適応の良否判定,難治性出血や髄液漏発生時の対応,手術におけるエンドポイントの判断など,施術者にとっては内視鏡ならではの気苦労もあることと思います.安定した術者となるには十分なlearning curveが必要となり,一定の訓練システムや認定制度が手術手技の維持向上や安全性確保には欠かせません.本特集執筆者の尾原先生のご指摘にあるように,いかに術中視野が近接し鮮明であっても全体像を理解し把握していなければ戦略的な手術とはいえません.また,特有の合併症やヘルニア再発,神経減圧不足による回復不良例の発生頻度など内視鏡治療の問題点も整理しておく必要があります.

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はじめに

 1997年SmithとFoleyにより腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲手術として開発されたmicroendoscopic discectomy(MED)手術14)は,顕微鏡下手術の安全性と内視鏡独特の視野と経皮進入による低侵襲を併せもった術式である.モニター,カメラなどの光学周辺機器の進歩,手術操作機器の開発,発展により,安全な手術操作が可能となり,脊椎内視鏡下後方除圧手術として,その手術適応は腰椎から頸椎疾患へと拡大されている1,7,10〜12,20).そのMEDシステムの特徴は,斜視鏡を用いた視野特性であり,通常の真上からではみえない部分に対し,斜めからの覗き込むような視野が獲得できる点である.すなわち,手術視点が皮膚よりも下,脊柱管内にあり,また,斜視鏡からの視野特性により末広がりの視野の獲得が可能となり,神経組織の圧迫に関与しない筋,靭帯,椎間関節などの組織をできる限り温存することができる.

 頸髄症に対する従来からの頸椎椎弓形成術の手術成績は長期予後とともに安定している一方で2,16),周囲の筋組織などの軟部組織損傷,筋,靭帯付着部などの問題による後頸部痛,肩凝りなどの頸部軸性疼痛,頸椎可動域制限などが報告されている3〜5).そこで,後方の軟部組織,靭帯付着部などを温存する手術方法が数多く考案されている9,17,18,21).われわれは,低侵襲性としての頸椎内視鏡下後方除圧術(cervical microendoscopic laminotomy:CMEL)を導入している10).CMEL手術では,棘突起列,棘上・棘間靭帯などの支持組織を含む後方の軟部組織を温存することが可能であり,頸部愁訴(軸性疼痛),頸椎可動域制限,頸椎アライメントへの影響の少ない術式といえる.そこで,本研究では,頸髄症に対するCMELの手術成績について従来からの頸椎椎弓形成術と比較し,その有用性を検証し,その適応と限界について述べる.

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はじめに

 現在,本邦で施行されている頸椎神経根症に対する脊椎内視鏡下手術には,microendoscopic discectomy(MED)systemを用いる手技1)である内視鏡下頸椎椎間孔拡大術(cervical microendo scopic foraminotomy:CMEF)とpercutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD)systemを用いる手技6,7)である頸椎経皮的椎間孔拡大術(percutaneous endoscopic keyhole foraminotomy:PEKF)がある.MED法4)は1997年に腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲手術として報告されて以来,適応を広げてきた.一方PELD法は,2003年に腰椎椎間板ヘルニアに対する最小侵襲手術として本邦に導入されて以来,MED法と同様に,腰部脊柱管狭窄症や頸椎椎間板ヘルニアなどの頸部神経根症に適応を広げてきた.本法はFrykholm(1947)5)やScovile(1966)のkeyhole foraminotomyの手技に完全内視鏡下でのアプローチを導入したものである.そして,Ruettenら(2008)6,7)により報告された手技を改良,発展させた手技である.具体的には,PELD用の内視鏡を用いて片側の頸椎椎弓から椎間関節にかけての除圧を行い,神経根と硬膜管の分岐部の除圧を行う手技である.本稿では,PEKFの適応疾患,手術手技と注意点,治療成績および代表症例について述べる.

 なお,近年PELD systemを用いた手術手技は,手術手技の特徴を的確に表現するため,経皮的内視鏡手術(percutaneous endoscopic surgery)から完全内視鏡下手術(full endoscopic surgery)に名称を変更する方向にある.本術式も今後名称が変更されることになると考えられる.

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はじめに

 内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術(microendoscopic discectomy:MED)2)は,腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲脊椎手術の代表的手技の1つである.MEDは,わが国ではすでに一般的手術となっており,本法から発展した脊柱管狭窄症に対する除圧術5)を含めて安定した成績が得られている.しかし,MEDは内視鏡を介したピンポイント手術であり,習熟には長年の修行を要する.本稿では,自験例に基づいたMED法の手術手技上のポイントについて解説する.

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はじめに

 腰椎椎間板ヘルニアに対する手術治療は1934年に最初に報告されている9).同じ到達経路を用いた手術が顕微鏡下,内視鏡下と,低侵襲手術として発展してきた.2006年に経皮内視下経椎弓間到達法が報告され13),現在のところ最小侵襲の腰椎椎間板ヘルニア摘出術となっており,短期,中期の良好な成績が報告されている3,4,13).本稿では,経椎弓間到達法の手術手技を中心に報告する.

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はじめに

 経皮的内視鏡椎間板切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy:PELD)は,神経根への椎間板の機械的圧迫に対して経椎間孔(transforaminal)に内視鏡下にアプローチする手技で始まった.1970年土方による経皮的髄核摘出術から発展,1980年にKambinが内視鏡を挿入しさまざまに改良され,2002年にようやく実用化された.われわれは2003年に日本に導入した.この手技はさらに発展して,後方より経椎弓間(transinterlaminar)にアプローチして神経根を除圧,または椎間関節の内側外側をピンポイントに切除する手技へと進化した.そして,さらに脊柱管狭窄症に対しても広範囲にトランペット状に椎弓切除する手技へと進化した結果,頭側迷入ヘルニアに対しても硬膜管神経根の除圧が可能になりつつある.これらの極小のスコープを用い水で灌流しながら行うPELDの呼称を統一して,2018年より国際的にfull endoscopic spine surgery(FESS;全内視鏡脊椎手術)に変更した.ここではpercutaneous endoscopic translaminar approach(PETA)の呼称で解説する.

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はじめに

 経皮的内視鏡下椎間板摘出術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy:PELD)は,局所麻酔下あるいは全身麻酔下に脊椎の構築と支持要素(supporting elements)を破壊せずにヘルニア摘出を行うことが可能な,現在の脊椎手術の中では最小侵襲手術である.従来の脊椎手術と大きく異なる点は,生理食塩水の灌流下に手術を行う「水中手術」であることである6).3種類ある手技のうち,transforaminal approachとposterolateral approachが椎間板内から目標とするヘルニアへと達するinside-out methodである.もう1つはoutside-in methodのinterlaminar approachである.特に,本稿で述べるtransforaminal approachは,foraminoscope(椎間孔鏡)を椎間孔内のsafety triangle(Kanbin's triangle)に通して手術を行う経椎間孔アプローチであり,椎間孔鏡を使用したPELDでは内視鏡の特性が最も生かされたものである.PELDの中では,基本的な手技であるので習熟しておくべきであり,習熟すれば対応できるヘルニアも多くなる.以下では,transforaminal approachの適応や手術手技について説明する.なお近年,欧州ではこのPELDをfull endoscopic spinal surgery(FESS)と称する報告が増えてきているが,本稿では現在のところ最も使用されているPELDを使用した.

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はじめに

 腰椎椎間孔部狭窄や外側ヘルニアによるexiting nerve root障害は,3D-CTや3D-MRIなど画像検査の進歩9)により,神経根の圧迫の原因,狭窄部位などが適正に評価できるようになっている.手術法はopenあるいはmicroendoscopic discectomy(MED)を用いた外側ヘルニア切除や外側開窓術1,8),骨形成的片側椎弓切除術5)などの非固定術と,経椎間孔的椎体間固定術(TLIF)10)などさまざまな術式が行われている.

 近年,腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲手術として,全内視鏡下椎間板切除術(full-endoscopic discectomy:FED)が普及している.FEDは局所麻酔で可能であり,全身麻酔が困難な症例や,短期入院,早期社会復帰を希望する症例に有用な術式である2).また,FEDは経椎間孔的に椎間孔内および椎間孔外病変に対して直接アプローチできる手技である6,7).当院では椎間孔狭窄に対してFEDを用いて全内視鏡下に椎間孔除圧を行うtransforaminal endocopic lumbar foraminotomy(TELF)を行っている.本稿では,われわれが行っている局所麻酔下TELFの手技について述べる.

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目的

 成人脊柱変形(adult spinal deformity:ASD)に対しては,除圧術,除圧+制動術,矯正固定術などが行われている8).特に,腰部脊柱管狭窄症(lumbar spinal canal stenosis:LCS)を合併し単根症状由来の下肢症状が主体である場合には,除圧だけでよいのか,固定を併用するべきかについては議論が多い.

 今回,単根症状を呈するASD,特に変性側弯症の椎間孔狭窄に対する経皮的内視鏡下椎間孔開放術(percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy:PELF,full-endoscopic foraminotomy-posterolateral approach:FEF-PLA)の短期成績を,以前報告した顕微鏡下除圧術および除圧術+固定術と比較した.

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はじめに

 腰椎椎体間固定術はLIF(lumbar interbody fusion)と称され,その手術法は多岐にわたるが,椎間板への進入経路により分類することができる(PLIF/後方,TLIF/経椎間孔,ALIF/前方,LLIF/側方など).それらの椎間板に達する経路の中で最も低侵襲とされるのが,腰の後側方からKambin's triangleを経由し椎間板に達するルートである6).Percutaneous endoscopic discectomy(PED)では一般的に利用されているが14),われわれは同様のルートを使用した脊椎感染症に対する経皮的内視鏡下腰椎椎間板掻爬術を行ってきた5).そこで蓄積した技術と経験を腰椎椎体間固定術に発展させた手技がpercutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion(PETLIF;ペトリフ)である7).PETLIFは経皮的椎弓根スクリュー(percutaneous pedicle screw;PPS)とKambin's triangleから挿入する椎体間ケージを用いた固定術であり,椎間関節を完全温存したうえで間接除圧による神経症状の改善を目的とする.今回は,PETLIFの手術手技の詳細と臨床成績を報告する.

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はじめに

 医師の働き方改革報告書が提出された6).基本理念として,「我が国の医療は,医師の自己犠牲的な長時間労働により支えられており,危機的な状況にあるという現状認識を共有することが必要」と述べられている.2024年4月までに,時間外労働を1年あたり3,000時間から1,860時間にまで減らすことを目標に掲げている.ただ単純にこの目標を達成するには,医師が現在の仕事を約2倍の速さでこなす必要が出てくる.しかし,少子高齢化で,対応すべき高齢患者の変性疾患はなお増える見込みである.同時に,減少した働き盛り世代の外科手術に対する低侵襲化の要望は高まりそうである.これらの医療情勢にもかかわらず,外科系医師の減少は,内科系医師のおよそ2倍をさらに超えてくるであろう.今こそ,手術を取り巻く環境を劇的に変え,患者の負担のみではなく外科医の負担も減らすべき時なのである.そこで,われわれは手術の数値化を基礎に,手術のロボット化を脊椎外科分野でも進め,最終的には手術の自動化を目指して研究や開発を行っている.

 外科手術の発展は,近年,内視鏡の活用により,術野展開の最小化で患者の術後の痛みを軽減することを最優先課題として遂げられてきた.新技術開発成功の大原則は患者の生活を改善するために行うのだといわれている12).この大原則を外さない場合,外科医にとってたとえ都合が悪くても,その発展は止まらない.極端な言い方をすれば,外科医が従来法よりも安全ではないと感じても,器械の自由度が低く操作性に劣ると感じても,患者の生活を改善するという大原則さえ達成していれば,新たな器械は生き残る.安全でなければどうすれば安全になるのか,操作性が劣るのであればどうすれば操作性が上がるのかを検証し,患者の生活を改善することを妨げない範囲で改良を進めるのが現実の流れとなる.教育研修の仕組みをつくり上げ安全性を高めること,操作性に優れたデザインの器械を開発することは,脊椎外科でも学会や研究会を交え,その構成員らの公私にわたる努力により実施されている.そして今新たに,工学系・情報系知見の医療現場への応用が,医工連携のチームをもとに進められ,チームが機能し,成果をあげ始めている.

 本研究では,まず,日本における腰椎椎間板ヘルニアの外科治療の現状,ロボット外科の現状,医学に応用可能な工学分野の技術の現状に触れる.次に,一般的な開発の流れおよびわれわれの開発案件の現状を述べ,それらを踏まえた開発事業の問題やそれに対する対処について説明し,10年後の日本の脊椎外科の到達点を推測する.

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緒言

 脊椎手術の低侵襲化は,顕微鏡・内視鏡の利用による小切開手術に始まり,アプローチの改良や新しい手術法の創案,経皮スクリューや骨伝道能を有するケージなど脊椎インプラントや周辺支援機器の開発に支えられてなされてきた.

 胸腔は,広い空間を有しており,内視鏡を用いた椎体・椎間板までの進入およびその後の操作に適している.Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)は,上位胸椎より下位胸椎まで応用可能で,横隔膜の一部切開・展開を行えば上位腰椎レベルにも拡大できる.

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はじめに

 経皮的内視鏡下腰椎椎間板摘出術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy:PELD)の原型は,日本で開発された経皮的髄核摘出術3)にある.筆者の伊東は,2001年1月に米国アリゾナ州フェニックスのAntony Yeung医師のもとでPELDを見学する機会を得た.当時は国内の椎間板摘出術は内視鏡下腰椎椎間板摘出術(microendoscopic discectomy:MED)が急速に普及した時期であり,ほかの韓国,台湾などの近隣諸国に比べてPELDの普及は遅かった.北海道大学病院でPELDを脊椎感染症に最初に使用したのは2001年3月で,他院で治療された第4腰椎すべり症の固定術後感染であった.PELDで掻把洗浄後に硬性コルセットを半年装着して骨癒合が完成した.この症例の経験をもとに,胸椎ならびに腰椎の脊椎感染症に対して積極的にPELDを使用してきた4〜7).本手技は2011年には厚生労働省から先進医療として認可された.本稿では,20年にわたる本手術の臨床経験から,本手術の感染早期から重症感染症例までの治療を紹介する.

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 今年に入って,老人の交通事故が多発し,マスコミを賑わせているが,自動車を取り巻くさまざまな環境の変化は脊椎外科の領域と似ているように思う.1990年代になり,より詳細な地図情報とGPSによる正確な位置情報が得られるようになり,カーナビゲーションは一気に普及した.運転中に地図を広げる必要もなく,地図をみるのが苦手な人でも安心してどこにでも行けるようになった.脊椎手術におけるナビゲーションでも同様である.マルチスライスCTが登場し,短時間に広い範囲を高分解能で撮影できるようになり,詳細な画像データ(いわゆる地図情報)を獲得できるようになった.また,CCDカメラやソフト(GPS機能)の進歩により,手術用のナビゲーションの精度も格段に向上した.最近では,O-arm CTやArtis phenoなどのような術中CTを用いたナビゲーションやイメージによる2Dの画像を用いたナビゲーションも可能となっている.画像も昔とは比較にならないほど鮮明で大きな画面に表示されるようになり,まさにアナログから地デジになったようで,隔世の感がある.さらに,術前のシミュレーションも可能となり,不慣れな手術や難易度の高い手術がいっそう,安全に行えるようになった.その一方で,自動車と同様にいくつかのリスクをはらんでいるのではないかと危惧している.

 最近,「ナビゲーション通りに運転していたら,知らないうちに高速道路を逆走していた」とか,「自転車に乗っていた人がナビゲーション通りに運転していたら,知らないうちに高速道路に入ってしまっていた」などというニュースがあった.馬鹿げた話のように感じるかもしれないが,私自身も初めて行った場所で,危うく対向車線に進入しそうになり慌てた経験がある.手術でも似たようなことが起こる可能性があるのではないかと思う.今,ナビゲーションを用いて手術している多くの人は,ナビゲーションのない時代に苦労して手術をしてきた経験があり,ナビゲーション使用時のエラーにすぐ気づくことができると思う.また,最悪の場合,ナビゲーションがなくても手術することが可能だろう.しかし,これから先,ナビゲーションのない手術をあまり経験していない人たちは大丈夫なのだろうか? 取り越し苦労なのかもしれないが,いらぬ心配をしてしまう.

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脊椎脊髄ジャーナル
32巻9号 (2019年9月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:0914-4412 三輪書店

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