産婦人科の実際 70巻13号 (2021年12月発行)

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特集　排卵誘発のすべてⅡ　ART編

企画者のことば堤　治 70巻13号 , 2021年12月

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無月経の診断から排卵誘発による治療は産婦人科研修医の必修事項であるが，同じ排卵誘発でもARTではスペシャリストの様々な工夫があり，最新の情報が欠かせない。Controlled ovarian hyperstimulationは月経周期を有する不妊患者にも適されるが，2022年4月には体外受精治療に保険適用が開始される予定で，排卵誘発が標準的治療としてどのように実施されるか注目されている。PPOS黄体フィードバック法やランダムスタート法など耳に新しく感ずるが，その臨床成績に期待が集まる。また，卵巣過剰刺激症候群の予防治療はnon-ART，ARTを問わず排卵誘発の臨床において大きなネックであったが，最近画期的に改善してきている。

1．ART患者卵巣刺激—アゴニスト法詠田　由美 , 泊　博幸 , 詠田　真由 , 権藤　咲紀 , 齋藤　研祐 , 佐野　由香子 , 本庄　考 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1545-1551

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ART調節卵胞刺激（COS）の一方法であるGnRH agonist法（アゴニスト法）は開始時期により，ロング法，ショート法，ウルトラショート法に分類され，その成績は包括して取り扱われるが，agonist剤の性質上開始時期の違いは内因性ゴナドトロピンの放出量に影響を及ぼし，各法はまったく異なる反応や結果を呈する。

本稿では，agonistの性質を理解し，方法について解説するとともに，アゴニスト法のメリット・デメッリトについて検討した。その結果，アゴニスト法は外因性ゴナドトロピン剤投与量，OHSS発症の側面からはデメリットはあるが，採卵キャンセル率，採卵数，有効利用胚数，妊娠率，生産率などの観点ではメリットは大きい。アゴニスト法のOHSSへの対応を行うことにより，今後も選択肢に加えるべき優れた誘発法であると考えられる。

2．ART患者卵巣刺激—アンタゴニスト法和田　龍 , 向田　哲規 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1553-1558

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ART医療全般において，ARTラボ部門の特殊技術と同様に重要であるのは臨床部門が担当する卵巣刺激管理であり，単一周期からより多くの良好成熟卵を得るために卵巣機能を適切に評価し，それを基に誘発方法を選択することはとても重要である。現在，GnRHアゴニスト法，GnRHアンタゴニスト法，黄体ホルモンを併用するPPOS法，その他低刺激法が患者背景に応じて用いられており，新しい薬剤の導入や用法の変遷から絶えず進化し，その比較検討が常に行われている現状がある。ART医療に携わる関係者はこれらに関する最新の情報を入手し，臨床的有用性を考慮し導入する工夫が必要である。本稿では，最近使用されるようになった内服のGnRHアンタゴニスト製剤であるレルゴリクスを中心にGnRHアンタゴニスト法に考察を加えた。

3．ART患者の低刺激法の実際と成績加藤　恵一 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1559-1565

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患者年齢が高く，卵巣予備能に応じた個別化刺激が広く行われているわが国では，低刺激法でのARTが数多く行われている。低刺激法は消極的な理由で選択されている場合もあるが，しっかりとした診断力，確かな技術力，いつでも患者を受け入れられる医療体制があれば年齢を問わず十分な成果が得られる。若年の患者が多い諸外国からも再評価されている低刺激法は，患者の身体的，経済的，社会的負担減やOHSSなど合併症の低発生率を考慮すると，近未来的にARTの主流となる可能性も秘めている。低刺激ARTの経験に富んだわが国の生殖医療医が，積極的に情報発信し世界をリードしていくときだと感じている。

4．ART患者卵巣刺激—PPOS黄体フィードバック法塩谷　雅英 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1567-1572

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PPOS法は，プロゲスチンによってLHサージを抑制しつつ，FSH/hMG製剤によって多数の卵胞発育を期待する新しい調節卵巣刺激法である。このPPOS法を実施するにあたっては，用いるプロゲスチンの種類，その投与量，そして投与開始のタイミング，さらにはトリガーの方法について考慮が必要である。プロゲスチンとして報告が多いのは，medroxyprogesterone，dydrogesterone，dlormadinone acetateの3種類である。トリガーとしては，GnRHアゴニストが使用されるが，下垂体機能低下症例では，hCGとのダブルトリガーが推奨される。卵胞期にプロゲスチンを用いるため新鮮胚移植には適していないが，全胚（卵）凍結を前提としたCOSには有用であり，PPOS法に習熟することは生殖補助医療に従事する医師には必須となることが予想される。

5．ランダムスタート法の実際と成績川井　清考 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1573-1577

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月経周期のどこからでもゴナドトロピンを使用することにより複数の卵胞発育を促し採卵を行うこと（ランダムスタート法）が可能であることが報告され，通常の卵胞期初期からの卵巣刺激の場合と同等の採卵数，悪性疾患やその他の医学的適応のために妊孕性を維持する場合など，卵子を得ることが緊急の課題である場合には，今日では標準的な手順となっている。

6．卵巣刺激法の国際比較とその成績黒田　恵司 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1579-1585

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日本は患者自身の卵子を用いた単一胚移植で妊娠成績を向上させるために，卵巣刺激法が多様化してきた。アメリカやイギリスが低～高卵巣刺激法を99％行っている一方，日本は高卵巣刺激法49％，低卵巣刺激法22％，自然周期・経口排卵誘発剤のみ29％と，自然周期が多く選択されている。日本，アメリカ，イギリスの生産率は，胚移植あたりは大きな差はないが，受精卵ごとでは日本が明らかに高い。日本は37歳以下だと5～6個受精卵があれば生産率80％を超えるが，アメリカやイギリスは35歳未満でも8～9個は必要になる。単一胚移植が主流な日本は37歳以下で卵巣予備能が十分にあれば，低卵巣刺激法も選択肢に入れてもよいが，自然周期が多いことが今後の課題である。

7．卵巣刺激法別採卵周期あたり累積生産率の検討左　勝則 , 石原　理 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1587-1592

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日本産科婦人科学会が管理するART登録データベースを用いて，2014～2015年にかけて日本全国で行われた卵巣刺激を伴う採卵周期と，2016年までの凍結融解胚移植周期を連結することで採卵周期あたりの累積生産率を算出した。累積生産率は卵巣刺激法にかかわらず採卵個数が多いほど高い傾向にあった。さらに採卵個数が少ない刺激法ほど，移植や凍結ができないキャンセル周期が多かった。刺激を受けた患者の卵巣予備能が刺激法によって大きく異なることから，各刺激法の有効性についての評価は困難であるが，全胚凍結が主流になりつつある日本において採卵周期あたり累積生産率はARTの成績を示す新たな指標となりうる。

8．卵子凍結と排卵誘発（ホルモン受容体陽性の乳がん患者の場合を含む）京野　廣一 , 中森　千栄子 , 佐藤　礼菜 , 田中　千菜美 , 野中　幸子 , 小林　愛理 , 田中　敦子 , 木村　千賀 , 橋本　朋子 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1593-1596

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① 70～80％を占めるホルモン受容体陽性乳がん患者にはD2よりトリガーまでレトロゾール5.0mg/日をゴナドトロピン（Gn）と併用し，血中E2値を抑制する。

② トリガーはアゴニストを使用し，採卵後はカベルゴリンとレルゴリックス投与により卵巣腫大や腹水を軽減，黄体退縮を促進，血中E2，P値を抑制し，月経を早める。

③ 採卵時の年齢，卵巣予備能力ならびに卵子凍結後の乳がん治療予定を把握し，乳がん治療を遅滞させないように，感染，出血，卵巣過剰刺激症候群に十分配慮する。5～10年間のホルモン療法終了後の妊娠出産に必要な凍結卵子数確保も念頭において卵巣刺激法，Gnやトリガーの種類・量を決定する。

9．AMHと調節卵巣刺激浅田　義正 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1597-1602

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アンチミューラリアンホルモン（AMH）は，卵巣予備能のマーカーとして定着しつつある。AMH値は，体外受精において卵巣刺激で採れる卵子の数とよく相関する。調節卵巣刺激法の選択と開始投与量の決定，不妊治療のステップアップのスピードを年齢とAMHで決めている。卵巣刺激は刺激法によって成績が変わるのではなく，成熟卵の数によって成績が変わる。したがって成熟率にこだわることが大切である。理想の体外受精をOne and Doneと考えている。一生に一度の採卵で複数の妊娠を可能にし，老化しない凍結受精卵で妊娠率を維持し，計画的に妊娠してほしい。自分のAMHを知って，人生設計の際の優先順位を決めるためにAMHを活かしてほしい。

今日の話題

分娩入院時の交通手段として病院救急車を利用する試み長田　佳世 , 朽津　駿介 , 木村　友沢 , 蒲田　郁 , 辻本　夏樹 , 小倉　絹子 , 岡村　麻子 , 柴田　衣里 , 田中　奈美 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1603-1609

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公共交通機関の充実度が低い地域では，自家用車を利用する場合が多い。分娩入院時には自分で運転をしないように指導するため，交通手段に困るケースも多々ある。当院に通院中の妊婦を対象としたアンケートでは，分娩入院時の交通手段について不安を抱えている割合が73％だった。当院では，かかりつけ患者が緊急受診を希望した際，病院救急車に救急救命士が同乗して搬送するシステムがあり，分娩入院時にも利用できる。2018年からの3年間で9人が利用した。救急救命士に対しては院内で周産期トレーニングを定期的に施行している。全国的に分娩施設の集約化もあり，分娩入院時の交通手段に不安を感じる妊産婦は増加すると考えられる。当院のような取り組みも一助になると思われた。

診療

ロボット支援下手術におけるNIRC^TM蛍光尿管カテーテルによる術中尿管損傷予防に関して安見　駿佑 , 竹中　基記 , 坊本　佳優 , 菊野　享子 , 志賀　友美 , 早崎　容 , 古井　辰郎 , 森重　健一郎 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1611-1615

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ロボット支援下手術の普及に伴い，骨盤内領域の周術期合併症の1つである尿管損傷に対するより効果的な予防が望まれるようになった。これに対し，従来とは異なるアプローチで尿管を同定する蛍光尿管カテーテルが2020年1月に日本コヴィディエン株式会社より発売された。Fireflyイメージングシステムを使用し明瞭に蛍光尿管カテーテルが確認でき，安心して手術が行えるとされ，当院で留置した9症例の後方視的検討でも，術後一過性の腎機能低下，尿管浮腫は認めたものの大きな合併症は認めず，尿管損傷予防の新たな選択肢となりうるだろう。

海外文献から

硬膜外無痛分娩と児の自閉症スペクトラム障害の関連に関して東京女子医科大学 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1616-1616

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プラチナ感受性再発卵巣癌におけるsecondary cytoreduction後の化学療法と化学療法単独との比較（SOC-1）：多施設，非盲検，ランダム化，第Ⅲ相試験東京女子医科大学 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1616-1616

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臨床経験

子宮頸癌合併妊娠に対して妊娠中に術前化学療法を施行した4例の検討田中　泰裕 , 小原　久典 , 菊地　範彦 , 浅香　亮一 , 安藤　大史 , 山田　靖 , 布施谷　千穂 , 宮本　強 , 塩沢　丹里 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1617-1624

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子宮頸癌合併妊娠では，癌の根治療法と妊娠の継続が相反するため治療法の選択に苦慮する。われわれは主治療開始を遅らせ妊娠期間を延長する目的で術前化学療法（NAC）を4例に施行した。平均年齢37歳，病期はⅠB1期からⅡA1期で，NAC開始妊娠週数は平均19.5週（15.4～23.6週）で，平均3コース（2～4コース）の化学療法を施行することができ，平均32.1週（31.2—33.3週）に分娩となった。NACの効果は，完全奏効1例，部分奏効1例，縮小後再増大の進行が1例であり，全例に帝王切開術と同時に広汎子宮全摘術を施行し，現在まで再発例はない。児の発育と発達は正常である。NACは児の生存に適した時期まで妊娠を延長するために有用な治療法と考えられた。

症例

原発性腹膜癌と悪性リンパ腫との鑑別に腹腔鏡下組織生検が有用であった1例成田　萌 , 北井　美穂 , 鈴木　一弘 , 中澤　浩志 , 澁谷　剛志 , 山本　香澄 , 矢野　紘子 , 長尾　昌二 , 山口　聡 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1625-1631

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症例は急速に増悪する腹部膨満症状を認めた49歳。癌性腹膜炎に類似した所見を認めるも確定診断が得られず，腹腔鏡下組織生検を行い悪性リンパ腫と診断した。リンパ腫細胞が腹膜や大網に広く浸潤した病態である腹膜リンパ腫症は稀な疾患だが，腹水や腹膜・大網播種など癌性腹膜炎によく似た所見を示すため，両者の鑑別は困難である。腹膜リンパ腫症を伴う悪性リンパ腫は侵攻性で予後不良であることが多く，早期診断と治療介入が非常に重要であり，本症例では侵襲の少ない腹腔鏡手術により早期診断ができたため報告する。

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目次 70巻13号 , 2021年12月

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学会案内 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1552-1552

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バックナンバーご案内 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1632-1632

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投稿規定 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1633-1633

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次号予告 70巻13号 , 2021年12月 , pp.1634-1634

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総目次（第70巻・2021年） 70巻13号 , 2021年12月

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基本情報

産婦人科の実際
70巻13号
(2021年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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