産婦人科の実際 67巻13号 (2018年12月発行)

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特集　外科解剖学から解き明かす広汎子宮全摘出術

企画者のことば松村　謙臣 67巻13号 , 2018年12月

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2018年4月より，わが国において子宮頸癌に対する腹腔鏡下広汎子宮全摘出術が保険適用となった。しかしその直前の3月末，Society of Gynecologic Oncologyのannual meetingにおいて，ロボット支援を含む腹腔鏡下広汎子宮全摘出術と開腹下広汎子宮全摘出術のランダム化比較試験にて，腹腔鏡下広汎子宮全摘出術群で有意に骨盤内再発率が高く生存率が低かったという驚くべき結果が報告された。そしてその結果は2018年11月にThe New England Journal of Medicine誌に掲載された。そのような結果が出た背景として，米国と日本の広汎子宮全摘出術術式の違いや，子宮マニュピレーターの使用の有無，腟カフを形成しているか否かなどが影響した可能性が考えられる。しかし，それでは果たして，日本では本当に腹腔鏡下広汎子宮全摘出術が安全・確実な手術として広まっていっているのか，正確な外科解剖の知識が共有されているのか，という疑問もある。

1．腹腔鏡下および開腹下の子宮頸癌に対する広汎子宮全摘出術の将来展望三上　幹男 , 松尾　高司 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1701-1711

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日本には広汎子宮全摘出術（RH）の発展について長い歴史があり，岡林術式の開発以来，膀胱神経温存術式，膀胱子宮靱帯の精緻な解剖学的知見，下肢リンパ浮腫予防のための工夫，腸閉塞予防のための工夫，新たな手術用デバイスの開発など，いろいろな考案・工夫をしながら，RHはさらに精緻で細かい術式に変貌してきている。また，ⅡB期への手術適応，術後再発高リスク群への術後補助化学療法など，世界ではまったく受け入れられていない治療も日本では広く行われている。これはひとえに，とてもユニークな日本での広汎子宮全摘出術の歴史，放射線療法・手術療法に対する患者の感情・意向，日本人医師の持つ細やかな職人気質など，いろいろな面で世界とは一歩離れた立ち位置で発展してきたからにほかならない。本稿では，日本の婦人科悪性腫瘍の手術治療に押し寄せてきている「低侵襲化」の波について，特に頸癌に注目して日本での歴史を紐解きながら，また世界でその結果に騒然としているLACC trial（PhaseⅢ randomized trial of laparoscopic or robotic radical hysterectomy vs abdominal radical hysterectomy in patients with early-stage cervical cancer：LACC Trial）についても，今後日本でどう考え対処していくべきかを私見を交えて考えてみたい。

2．腹腔鏡下広汎子宮全摘出術 -―保険適用への歩み― 小林　栄仁 , 角田　守 , 瀧内　剛 , 小玉　美智子 , 松本　有里 , 河野　まひる , 橋本　香映 , 馬淵　誠士 , 上田　豊 , 澤田　健二郎 , 冨松　拓治 , 岡田　潔 , 木村　正 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1713-1719

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腹腔鏡下広汎子宮全摘術（LRH）は2014年12月厚生労働省に先進医療Aとして承認されてから，2017年12月時点において国内51施設で実施されてきた。さらに先進医療での実績をもとに2018年4月に保険診療として開始されている。本稿では新規医療技術が先進医療そして保険適応になるまでの道程についてわれわれの経験から述べる。

3．ロボット支援下広汎子宮全摘出術 -―わが国の現状と課題― 藤井　多久磨 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1721-1726

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わが国では子宮頸癌患者は減少せず，むしろ増加すると予想される。現在のところ，ロボット支援下広汎子宮全摘出術は限定された施設にて施行されている。本手術ではラーニングカーブが存在するといわれているので，執刀医の症例数確保は重要な懸案事項である。今後は病期や腫瘍の大きさに見合った術式についての議論も必要であり，治療成績について議論をする際には，術後の後治療との組み合わせについても考慮する必要がある。

4．骨盤内の血管の解剖と骨盤内リンパ節郭清安彦　郁 , 万代　昌紀 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1727-1734

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子宮頸癌手術において，所属リンパ節の郭清は重要である。子宮頸癌の所属リンパ節は基靱帯リンパ節，閉鎖リンパ節，外腸骨リンパ節，内腸骨リンパ節，総腸骨リンパ節，仙骨リンパ節である^1）。手術の際に目印となる主な骨盤内血管には，総腸骨動静脈，外腸骨動静脈，内腸骨動静脈，子宮動脈，深子宮静脈，側臍靱帯がある。血管以外に目印となる構造物としては，腸腰筋，閉鎖神経，尿管がある。本稿では，骨盤内の血管およびその周囲の解剖を理解の上に行う安全確実なリンパ節郭清について解説する。鏡視下手術と開腹術では目印となる血管の見え方や術野の展開の仕方が異なるが，リンパ節郭清の手順は基本的に同じである。今回は鏡視下手術を中心に詳説する。

5．子宮がんにおけるセンチネルリンパ節田中　智人 , 寺井　義人 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1735-1739

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子宮頸癌および内膜癌においてセンチネルリンパ節生検は確立した技術となりつつあり，縮小手術へ向けて臨床応用に期待が集まっている。本稿ではtracerや投与部位，流出経路など自験施設での経験とともにNCCNガイドラインから世界的な認識を紹介する。

6．子宮周囲の解剖と広汎子宮全摘出術の工夫 ① 加藤　友康 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1741-1746

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基靱帯と膀胱子宮靱帯，腟傍組織の相互位置関係についての疑問解明目的で，尿管を尿管下腹神経筋膜と分離しないまま剝離して，これらの靱帯の位置関係を解剖体にて検討，以下の所見が得られた。尿管下腹神経筋膜の外側を膀胱静脈は走行し，深子宮静脈へ合流する。膀胱静脈は膀胱子宮靱帯の後層内の血管と同一であった。膀胱子宮靱帯後層と腟傍組織の間には尿管下腹神経筋膜の境界があり，腟傍組織は尿管下腹神経筋膜の内側に位置していた。腟側腔は尿管下腹神経筋膜の外側を走行する膀胱静脈とこの筋膜の間隙であった。これらの所見は広汎子宮全摘術中にも確認された。

7．子宮周囲の解剖と広汎子宮全摘出術の工夫 ② -―膀胱子宮靱帯の外科解剖学と内視鏡下広汎子宮全摘出術への応用― 京　哲 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1747-1752

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膀胱子宮靱帯の処理は広汎子宮全摘出術の手技のなかで最も難易度が高く，出血や尿管損傷のリスクを回避するためにはその解剖の理解が必須である。開腹手術においても近年，膀胱子宮靱帯を挟鉗して一括処理する方法から，靱帯を剝離，展開し，血管のみを分離切断する方法に変わってきている。特に鏡視下手術は，そのような手法に適していると言える。前層処理の際に注意すべきは，前層の入口部にある膀胱静脈の浅子宮静脈系への流入血管，子宮動脈の尿管枝，cervico-vesiso vesselsの3つであり，これらが出血源として重要で，鏡視下手術ではいずれも分離して可視下に処理する。われわれは腟側腔を先に試掘し，前層処理の終着点を明らかにした上で，腔の展開により膀胱を尾側に，尿管を外側に受動し，その損傷を防止している。内視鏡手術の高解像度拡大画像は膀胱子宮靱帯の解剖を一層明快なものとし，さらに気腹圧の存在が剝離や腔の展開を容易にする。

8．子宮周囲の解剖と広汎子宮全摘出術の工夫 ③ 小谷　泰史 , 松村　謙臣 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1753-1758

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腹腔鏡下広汎子宮全摘術は，開腹手術とは異なった視野や手技であり，特に膀胱子宮靱帯前層の処理を誤ると尿路系合併症が起こりうる。現在，われわれは，まず膀胱と腟の間隙の正中を内尿道口の高さまで剝離している。すると，その側方の血管を含む腟と膀胱の間の結合織が明らかになり，さらにその側方にある腟側腔を開放できる。次に，腟と膀胱の間の結合織を，シーリングデバイスを用いて切断する。この前処理の後に膀胱子宮靱帯前層を処理するが，その際には前層は薄い膜に包まれた血管だけになっており，尿管と遠い位置で血管の処理を行うことが可能である。

9．子宮周囲の解剖と広汎子宮全摘出術の工夫 ④ 関山　健太郎 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1759-1764

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腹腔鏡下広汎子宮全摘術において，子宮マニピュレーターを使用せずに開腹手術の手技を忠実に再現するためには，術野展開法の工夫が必要である。本稿で紹介する二方向子宮吊り上げ法により，人手を要することなく安定した再現性のある術野展開が可能となる。また，腟壁切断時の腫瘍拡散を防ぐ方法として，腸管クリップによる腟閉鎖法を紹介する。最後に神経温存広汎子宮全摘術の問題点と要点について，術中写真を示して解説する。

今日の話題

若年女性におけるHPVワクチンの効果について田中　秀則 , 白澤　弘光 , 清水　大 , 佐藤　直樹 , 大山　則昭 , 高橋　道 , 寺田　幸弘 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1765-1769

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目的：わが国の若い女性におけるHPVワクチン接種の効果について検討することを目的とした。

方法：2014年～2017年9月に，秋田県内で子宮頸癌検診を受けた20～24歳の女性（2,988名）のなかで，子宮頸部細胞診の結果について，HPVワクチン接種群と非接種群で，おのおの比較検討を行った。

成績：HPVワクチン接種群で，ASC-US以上を認めた割合は0.339％（2/590）であった。一方，HPVワクチン非接種群での割合は，1.88％（45/2,398）と有意に高かった（p＝0.0047）。また，HPVワクチン接種により，ASC-US以上となる割合が，82.0％減少した。

結論：HPVワクチン接種者と非接種者に，細胞診異常の発生率に有意に差がみられ，ワクチン接種の効果が明らかとなった。

総説

子癇発症の高血圧重度は非妊高血圧脳症（高血圧緊急症）より低い -―その背景を妊娠による脳動脈血管壁の変化から探る― 日高　敦夫 , 中本　收 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1771-1778

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子癇を招く高血圧重度は非妊高血圧脳症をもたらす高血圧より低い。その背景に，胎盤乏血が招く脳血管内皮細胞障害の可能性や，妊娠によるPPARγ活性が脳細動脈血管壁をoutward hypoplasticに再構築し，さらに毛細血管密度を高め，正常圧でも脳細動脈血管壁はストレスのかかった状態となる。高血圧合併妊娠では，非妊時高血圧持続に伴う脳血管壁〔inward hypertrophic remodeling〕が妊娠により解かれ，加重型preeclampsiaは脳血管性浮腫を招きやすい。その背景に，妊娠によるPPARγ活性化とA-Ⅱに対する血管反応性低下が関与している。

診療

当院における妊孕性温存の現状と課題門上　大祐 , 勝　佳奈子 , 中岡　義晴 , 森本　義晴 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1779-1787

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当院で取り組んでいる妊孕性温存の現状と今後の課題について報告する。2013年4月～2017年11月に，妊孕性温存希望で当院を受診した患者（女性111例，男性98例）を対象とした。女性患者80例112周期で卵巣刺激を行い，1人あたり平均凍結胚数は3個，平均凍結卵子数は7個であった。胚移植は6例9周期で行い，1周期で妊娠成立を確認したが，9週で流産となっている。男性患者86例で精子凍結を行った。7例で凍結精子を使用したIVF-ICSIを行い，19周期で胚移植を施行し，9周期で妊娠成立を確認した。現在までに5例が分娩に至っており，2名が妊娠継続中である。

海外文献から

スマートフォンアプリによる月経痛に対する自己指圧の効果藤田医科大学産婦人科 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1788-1788

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胎児と新生児の高度溶血性疾患に対する母体経静脈的免疫グロブリン投与による早期胎児輸血の遅延効果藤田医科大学産婦人科 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1788-1788

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臨床経験

付属器疾患に対する低コスト脊椎麻酔下吊り上げ式腹腔鏡手術岩見　州一郎 , 山内　綱大 , 山本　絢可 , 東山　希実 , 中村　彩加 , 徳重　悠 , 吉水　美嶺 , 中川　江里子 , 野々垣　多加史 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1789-1794

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当科では，手術の低侵襲化・低コスト化を図るために，脊椎麻酔下吊り上げ式腹腔鏡手術を施行している。2015年9月～2017年12月に施行した付属器腫瘍，異所性妊娠に対する腹腔鏡手術を，脊椎麻酔下吊り上げ群（80例）と全身麻酔下気腹群（129例）に分けて，後方視的に比較，検討したところ，手術時間，出血量，術後在院日数のすべてで脊椎麻酔下吊り上げ群が有意によい傾向にあった。なお，吊り上げ腹腔鏡手術はディスポーザブル製品の使用が少ないため，気腹腹腔鏡手術に比べ1件あたり約3～4万円のコストメリットがあった。

難易度が高くなく，短時間で終わると予想される付属器腫瘍手術，異所性妊娠手術であれば，脊椎麻酔下吊り上げ式腹腔鏡手術を選択することで，低侵襲・低コストという面でメリットがあると考える。そのためには，適切な症例選択が重要である。また，麻酔科医が不足している施設では，自科麻酔で対応可能なこともメリットと考える。

症例

妊娠25週頃に重度の羊水過少に至るも，自然に羊水量の改善を認めた胎児発育不全の2症例藤田　久子 , 木村　博昭 , 春成　淳平 , 糸井　瑞恵 , 河原井　麗正 , 平敷　好一郎 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1795-1800

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症例1は妊娠21週より胎児発育不全（FGR）となり，妊娠24週に最大羊水深度（MVP）1.6cmと重度の羊水過少となるも，自然に羊水が改善し，36週5日に1,746g（−2.3SD）の女児を得た。症例2は妊娠22週頃よりFGRとなり，妊娠25週にMVP 0cmとなるも羊水は自然に改善し，37週0日に1,864g（−2.1SD）の女児を得た。妊娠20週前半は羊水の主成分が母体，胎児血漿由来の水分から胎児尿へ切り替わる時期である。FGRの場合，腎の発達も遅れ，尿産生が低下する可能性があり，羊水の主成分が切り替わる時期に一時的に羊水過少となる可能性が考えられた。

腹腔鏡下手術で診断した孤立性卵管捻転の1例西村　典子 , 中曾　崇也 , 小松　宏彰 , 井槌　大介 , 月原　悟 , 申神　正子 , 金森　康展 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1801-1804

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女性の急性腹症において鑑別疾患は様々であり，稀である孤立性卵管捻転についても考慮すべきであるが，卵管捻転の術前診断は困難である。孤立性卵管捻転の診断には超音波検査，CT，MRIが有用とされているが，卵管捻転には特有の症状がないことと，捻転が様々な要因によって引き起こされていることもあり，手術を行って初めて診断に至ることも多くある。今回われわれは，腹腔鏡下手術の施行により診断・治療した孤立性卵管捻転の1例を経験したので報告する。

繰り返された無症候性妊娠子宮捻転加藤　彬人 , 竹内　智子 , 桐ケ谷　奈生 , 山中　浩史 , 可世木　聡 , 杉田　智歌 , 齊藤　調子 , 岡本　知光 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1805-1809

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子宮捻転は妊娠時の稀な合併症の1つで，繰り返すことはさらに稀である。症例は37歳女性，初産。選択的帝王切開のため開腹したところ，左付属器が腹壁直下に認められた。子宮捻転が疑われいったん閉腹，当院へ救急搬送された。ただちに再開腹施行，90°の子宮捻転と判明，下腹部正中の皮膚切開を臍上まで延長することにより捻転を整復し，児を娩出した。1年半後に第2子妊娠，選択的帝王切開を行ったが，前回とまったく同様に90°捻転していた。本症例は，無症候性，捻転の程度が90°，捻転を繰り返した，という3点において特異な症例である。

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目次 67巻13号 , 2018年12月

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学会案内 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1794-1794

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バックナンバーご案内 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1810-1810

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投稿規定 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1811-1811

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次号予告 67巻13号 , 2018年12月 , pp.1812-1812

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総目次（第67巻・2018年） 67巻13号 , 2018年12月

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基本情報

産婦人科の実際
67巻13号
(2018年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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