臨床整形外科 33巻2号 (1998年2月)

シンポジウム 人工股関節置換術の再手術における私の工夫

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1995~1996年に40%の増加を示した再手術例

 近年,わが国における全人工股関節置換術の症例数は毎年約10%の増加を示し,1997年には年間20,000例に達した.また,矢野経済研究所の調査によれば,全人工股関節置換術再手術の症例数はわが国では1995年度が1,630例,1996年度が2,290例で前年度に比して約40%の増加を示している.これらのことから考えると,再手術症例の数は今後ますます増加してくるものと考えられる.

 一般に,再手術後のsurvival rateは初回手術のそれに比してかなり低いのが通例であり,再手術の10年後には再々手術を必要とする症例が極めて高率に発生してくることが予想される.再々手術は再手術にも増して手術手技が難しく,患者に与える苦痛や障害が大きいので何としても避ける努力がなされなければならない.初回手術の手技は多くの手術書に記載されており,解剖学を熟知した上で規則通りに行えば多くの場合,所期の手術結果を得ることができる.しかし,再手術においては,骨欠損の状態が症例によって著しく異なり,除去すべきインプラントの性状もまちまちである.骨欠損についてのAAOSの分類も必ずしも適切とはいえないし,また,骨セメントの除去法についてもスタンダードの方法は無い.ましてや大きな骨欠損の充填法は材料的にも,また手術手技的にも教科書的な方法は無い.したがって,再手術の方法は結局は術者の経験に頼ることにならざるをえない.

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 抄録:人工股関節の臼蓋再置換は年々その頻度を増し,避けて通れない問題である,これに伴う骨欠損等の種々の問題に対して閉鎖孔フックの付いたKerboull十字プレートやKTプレートで補強し,自家骨や人工骨(水酸アパタイトやAWガラスセラミック)を補填して可能な限り本来の骨性臼蓋を再建し,ソケットをセメント固定している.プレートと人工骨,術前プランニングの注意点と実際の手術手技のポイントを詳細に記述した.特に見かけ上の脚長差とX線上の下肢長差と実際行うべき延長量,それを決定するための要素と延長法やX線作図,CT検査で見るべき事項,ソケット抜去法,臼蓋骨欠損の評価法,プレートの選択法,プレート設置と骨移植の注意点について具体的に記載した.

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 人工股関節再置換において,コンポーネントと骨セメント抜去時,骨破壊しないよう注意し,特に大腿骨遠位部の骨セメント抜去の困難な時,できる限り近位部に開窓し,セメント中央部にドリル孔をあけて,キュンチャーリーマーで削り取る.寛骨臼の骨破壊と欠損の程度に応じて,1) HA細顆粒(1~2mm)単独,または粉砕同種骨との混合を充填,2)3種の大きさのHA顆粒(4~5 mm,1~2mm,100~300μm)の混合,または同種骨チップとの混合の充填,3)大腿骨頭,脛骨板の同種骨ブロックで補強し,HA顆粒または同種骨チップとの混合を充填し,Kerboull十字プレートで補強した.大腿骨近位部の骨欠損の程度に応じて,1)再置換用ステムの使用,2)半割した同種骨大腿骨頭で形成・補強した.骨栓にHAを充填,骨セメント固定に界面バイオアクティブ骨セメント手技〔骨セメント間にHA細顆粒(100~300μm)を介在〕を用いた.開窓部表面にはHA顆粒(100~300μm)を塗布し,骨形成を促した.

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 抄録:人工股関節置換術(THA)および人工骨頭置換術(BHA)のコンポーネントの再置換術における股臼側の再建方法,大腿骨側のステムの適応と手術手技の工夫について記述した.対象は42症例,44関節であった.再置換術前の手術は,BHAが23関節,THAが21関節であった.カップのみの再置換が3関節,ステムのみの再置換が6関節であった.カップとステムの両方を設置したのが35関節であった.カップの再置換にはHarris-Galanteカップ,Kerboull十字プレート,restoration GAP acetabular cup (GAPサポーター)を用いた.ステムの再置換には.セメントレスのロングステム(BIASステム,S-ROMステム,Huck―stepステム)を用いた.まだ短期成績であるがゆるみを認めない.S-ROMステムはtype 1の症例に適応があり,Huckstepステムはtype 2とtype 3に適応がある.特に,骨折が合併した症例はHuckstepステムの良い適応である.

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 抄録:当科で行っている人工股関節再置換術の要点と工夫を述べる.感染の診断と予防には細心の注意を払っている.骨欠損の程度をアメリカ整形外科学会(AAOS)分類を用いて評価し,それに応じた再建方法を選択している.同種骨には,免疫学的および生物学的な問題があり,病気移しの危険性もあるため用いていない.骨移植には自家骨のみを用いているが,量的に限りがあるため,骨欠損の程度に応じて異なる治療法を選択している.臼蓋側では,骨欠損が少ない場合はセメントレスソケットで再建し,骨欠損が大きく,特に分節状の骨欠損がある場合はセメント固定のソケットを股臼補強リングとともに用いている.大腿骨側は,表面の広範囲に多孔性加工がなされたステムを用いて再建し,必要に応じてロングステムを使用している.

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 抄録:股臼側にAAOS分類Type I~IIIの骨欠損をもつ,人工股関節置換術後のソケットの弛みに対して,細片化同種海綿骨の圧迫移植と股臼縁にリム・サポーターを併用し,骨セメントによる固定を用いた.この手術ではリム・サポーターが適切な位置に,安定して設置されることが必須であり,このため股臼縁の適切なトリミングが必要となる.われわれは考案した「股臼実体モデル」を用いて術前のプランニングと模擬手術を行っている.

 股臼内板の欠損は自家腸骨外板により閉鎖し,骨欠損腔の充填に用いる細片化骨はボーンミルを通して中間的なサイズとした.トライアル器具を用いて細片化骨を圧迫充填し,半球状の股臼窩を形成することはSlooffらと同様であるが,リム・サポーターの骨セメント固定に際して若干の注意点に言及した.

視座

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 20世紀の初頭と違い,科学研究は非常に高度で分野が拡がり,一人の人間のワンマンショーができるほど簡単ではなくなっています.しかし,現在でも個人の疑問が,創造性,熱意強い意志などと相俟って科学を進歩させることに変わりないと思います.そこで若い整形外科医が研究を始めるときに注意をしていただきたいことを述べてみますが,臨床医として研究を始めるからには,最後には臨床に還元できる研究をしてもらいたいものです.

 まず最初に,テーマの選択が最も重要な項目です.そのテーマが目新しい研究であり,良い結果を予測できるかどうかを考えてみましょう.その先に新たな研究が目の前に浮かんでくるようなら良い研究と考えてよいでしょう.また,研究にはhigh risk,high interestの内容を含んでいなければ寂しいことです.その上できれば多くの研究者が興味を持つ分野を選択した方がよいでしょう.本質からはずれるかもしれませんが,論文の採用,研究費の獲得に有利かもしれません.

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 抄録:高位脛骨々切り術後の人工膝関節置換術は,初回手術例に比べていくつかの問題点が存在し,術後成績が劣ると指摘されている.今回,経験した28膝のうち術後1年以上を経過し追跡できた21膝を調査し,骨切り後の人工関節置換術について検討を加えた.術後経過観察期間は最長11年2ヵ月で平均4年2ヵ月であった.術前9例に膝蓋骨低位がみられ,術野展開が困難な例もみられ,また脛骨顆部の変形のため脛骨componentの設置にも難しさがあった.しかし,日整会変形性膝関節症治療成績判定基準で,術前57.4±10.7点から術後74.8±12.2点と改善しており,特に疼痛・歩行能力の改善が著しく,初回手術例と比べても満足な術後成績を得ることができた.

 しかし,骨切り後の人工関節置換術では,1)膝蓋骨低位や膝蓋腱周囲の瘢痕形成のため膝蓋骨の翻転がしにくく,かつ同部の癒着にて術野展開が困難であり,手術時間がより長くなる,2)骨切り後の脛骨顆部の変形にて脛骨関節面の中心と脛骨骨軸とのずれを生じており,また脛骨の回旋変形も存在するため,脛骨componentの設置や膝蓋骨componentの適合性に問題点が生じるなどの問題点があり,術前の十分なプランニングが必要と思われた.

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 抄録:経頭蓋磁気刺激法を用いて脊髄症45例(頚髄症30例,胸髄症15例)の評価を行った.上.下肢から得られる中枢運動伝導時間(CMCT)の脊髄症に対する感受性,臨床所見との関連および術前後のCMCT変化について検討した.頚髄症例におけるCMCTの感受性は,上肢CMCT 73.3%,下肢CMCT 92.6%であり,下肢CMCTの方が感受性が高かった.頚髄症例では,上肢CMCTが正常を示す場合があり,頚髄症の診断には下肢CMCTも含めた評価が必要であった.頚髄症例では,術前上肢CMCTはJOA点数の運動点数と相関した.胸椎部CMCTは,胸髄症で有意に延長したが,頚髄症でも44.4%は延長した.術後症状の改善に伴いCMCTも改善したが,JOA運動点数との相関は認められなかった.経頭蓋磁気刺激法を用いたCMCTは,脊髄症の機能評価法として有用と考えられた.

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 抄録:sublaminar wiring法による後頭頚椎固定術の固定性について検討することを目的として,術後X線像の変化について調査検討した.調査時には上位頚椎部において垂直方向,前後方向ともに軽度の転位は認めたが,全体として固定位は保持されていた.頭蓋骨には微量ではあるが前方へ,なおかつ全体として尾側への動きが認められた.本法による固定性の限界のために,頭蓋骨の重みが作用して軽度ではあるが前方.尾側への転位が生じたものと思われる.

 内固定材の種類によって,固定性には差が認められた.Tlloopを使用した症例における固定性は,rec―tangular rodのそれよりも優れていた.

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 抄録:股関節内構成体の関節位置覚への影響をみる目的で,人工股関節置換術患者の置換側10関節と健側10関節の股関節位置覚を比較し検討した.方法は,屈曲30°,外転30°を指定角度とし,自動運動にてその角度を再現させ,誤認角度の大きさを比較した.計測には躯幹および大腿部にストラップで固定した電気角度計を用いた.その結果,誤認角度(平均±1標準偏差)は,屈曲が置換側;7.6°±3.1°,健側;5.1°±2.5°で有意差は認めなかった(p>0.05).また,外転でも,置換側;3.6°±1.9°,健側;3.8°±2.7°の誤認角度で置換側,健側で有意差は認めなかった(p>0.05).従って,股関節においては,関節内構成体に含まれるメカノレセプターは位置覚に関わっているものが少なく,股関節周囲の腱・筋などにあるメカノレセプターといった関節外要素に,大きな影響をうけている可能性が示唆された.

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 抄録:本研究の目的は膝前十字靱帯再建術後に施行するクライオセラピーが関節内温度と臨床成績に与える影響を明らかにすることである.21例21膝を対象とし,prospective & randomised studyを行った.再建術は自家ハムストリング腱を用い,一皮切関節鏡視下にて行い,手術終了時に関節内の2箇所に温度センサーを留置し,計測した.術直後よりlcing system 2000(NIPPON SIGMAX CO., LTD.)を用い,冷却を行った.冷却は5℃(5℃群,N=7)および10℃(10℃群,N=7)の2種類で行い,48時間継続した.また,冷却を行わない群を対照群(N=7)とした.5℃群,10℃群においては術直後の低温期,つづいて温度上昇期そして恒温期の3相を呈した.対照群では低温期は存在せず,直ちに恒温(37.3±0.2℃)に達した.低温期における膝蓋上嚢内の温度は5℃群,10℃群でそれぞれ30.9±3.0℃,32.1±1.1℃でいずれも体温より有意に低かった(p<0.01).疼痛scaleと鎮痛剤投与回数は10℃群が対照群に対して有意に低かった(p<0.05).出血量は5℃群が対照群より有意に少なかった(p<0.01).

連載講座 リウマチ―最新治療のポイントと留意点・5

RA股関節病変への対応 浅井 富明
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 抄録:多関節が障害されているRA患者にとって股関節機能の破綻は日常生活に大きな制限をもたらし,寝たきりになりかねない.RA股関節の病態は多彩で,股関節の萎縮,関節裂隙の狭小化から始まり,寛骨臼底突出症,大腿骨頭の圧壊,吸収などの変化をきたす.病初期では薬物療法,理学療法が行われる.保存的治療で病変が鎮静化することもあるが,関節破壊が進行し,高度な疼痛,下肢の短縮,不良肢位拘縮がみられれば機能再建術に踏み切る.現在では人工股関節置換術(THA)が普遍的な方法となっているが,手術のタイミングが重要である.時期を失すると,手術操作が煩雑になり,予期した効果が得られないことがある.また,全身的,局所的に人工関節の耐用性にとって不利な条件の多いRAでは,手術は愛護的に,かつ迅速に行い,手技にもさまざまな工夫を凝らす.

専門分野/この1年の進歩

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第24回日本肩関節学会は,平成9年10月31日,11月1日の2日間にわたり国立京都国際会館で開催されました.本学会では現在肩関節外科において最も注目されているテーマ,あるいは見直しが必要とされているテーマの中から“腱板障害のリハビリテーション”,“肩関節唇損傷の診断―SLAP lesionについて―”,“反復性肩関節脱臼の手術療法―鏡視下vs直視下手術―”の3つを選びシンポジウムを行いました.“腱板障害のリハビリテーション”ではシンポジストとして中国からGong-Yi Huang先生,フランスからDominique F. Gazielly先生をお招きし,討論に加わって頂きました.また招待講演(教育研修講演)としては,オーストラリアからAllan P. Skirving先生に“Shoulder arthroplasty:The current status-can the problems be solved?”,アメリカからSavio L-Y Woo先生に“New concepts on biomechanics of shoulder stability”,ドイツからAndreas B. Imhoff先生に“The role of the capsulo-ligamentous structure in the unstable shoulder;A biomechanical and arthroscopical approach for stabilization procedures”の3つの素晴らしい御講演をいただきました.

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 人工関節の登場によって,マニュアル通りに設置すれば誰がやっても短期的には良好な成績が得られるところから広く普及していますが,適応の拡大や拙劣な手技による悲惨な例を見ることも少なくありません.第24回日本股関節学会は,このような人工関節全盛の風潮のなかで,もう一度原点に帰って関節を温存する股関節外科本来の姿を見直そうという意図で開催されました.変形性股関節症の関節温存療法,出血対策,血液透析に伴う股関節障害,骨切り術後の合併症,股関節手術における工夫などの主題の他にも骨頭壊死,人工関節,画像診断など多くの問題が議論されましたが,その中からいくつかの興味ある問題を取り上げてみました.

基礎知識/知ってるつもり

neutralizationとdynamization 安井 夏生
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【原語で用いたほうがわかり易い】

 骨延長術に関する用語の中でneutralizationとdynamizationは日本語に翻訳するより原語のまま用いたほうがわかり易い.ともに成長帯牽引法のひとつであるchondrodiatasisの延長スケジュールを表現するために用いられた言葉であるが,最近はcallotasisの延長スケジュールを表現する言葉としても用いられることが多い1).ちなみにcallotasisは日本整形外科学会の用語集では「仮骨延長」と翻訳されているが,chon―drodiatasisはまだ適切な日本語訳のない言葉である.こういう固有名詞的な言葉は,むしろ辞書的に翻訳しないほうが誤解が少ないような気がする.

最新基礎知識/知っておきたい

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【活性酸素・フリーラジカルとは】

 活性酸素とは,通常の酸素分子(O2)よりも活性な状態にある酸素種のことである.また,類似の言葉としてよく使われるフリーラジカル(ラジカル)とは,原子,分子に含まれる電子は通常対になっているが,対になっていない不対電子を持つ原子,分子のことであり,電子が対になっていないため不安定で活性に富むことが多い.この活性酸素,ラジカルは,細胞膜の脂質(脂質過酸化),核,蛋白質,酵素に損傷を与えるが,種によってその活性に大きな差があるのは当然であり,同じ種であっても反応の標的分子によってその活性も異なる.一般的に,ラジカルは連鎖反応を惹起するが,非ラジカルは1:1の反応であるので,前者が影響が大きいと考えられる.

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症例:18歳,男性,学生

 1997年3月2日,トラックに乗車中,右側方から自動車に衝突され,トラックが横転して受傷した.当日他病院に搬送され,3月5日当院に入院となった.初診時のX線写真を示す(図1―a,b).

整形外科英語ア・ラ・カルト・63

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intertrochanteric fracture(―トロカンテリック―)

 英語では,転子間骨折,転子下骨折と関節内骨折の3つを合わせて,“hip fracture”という.この転子間および転子下骨折は,一般に大腿頚部外側骨折とも呼ばれている.米国では,転子間骨折を通常簡単に“intertroc”(インタートロック)という.

 ギリシャ語で“車輪”を意味する“troxos”(トロクソス)に由来する前綴り“troch”(トロゥク)や“trocho”(トロゥコ)は,幾つかの医学用語に使われている.転子を意味する“trochanter”も“troch”が関係している.大転子と小転子をラテン語の学術名で“trochanter major”と“trochanter minor”というが,英語では“greater trochanter”と“lesser trochanter”と通常いう.

ついである記・21

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 ウィーンの冬は舞踏会のシーズンである.コンサート・ホールばかりでなくホテルなどにおいても種々の主催者による数々の舞踏会が催される.大晦日に行われる皇帝舞踏会やウィーン・フィルによるNew YearConcertも有名だが,何といっても最も華やかなのは毎年2月に国立歌劇場(Staatsoper)で催されるオペラ座舞踏会(Opernball)だ.この舞踏会には大統領夫妻をはじめとして各界の著名人が出席し,その年に社交界にデビューする20歳前後の若い男女が集団で登場してワルツを踊る.6,000人を収容する国立歌劇場が着飾った紳士・淑女で溢れんばかりになるという華やかな舞踏会だ.1994年2月10日の夜,私と家内はウィーン大学のコッツ教授に招かれて,このオペラ座舞踏会に出席する機会に恵まれた.1962年にこのオペラ座の天井棧敷に立って家内とともに初めてウィーンのオペラを観てから32年が経っていた.その間,ウィーンの街のたたずまいは変わらぬようでいて,やはりかなり変わってきたように思われる.

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 抄録:石灰沈着性腱板炎は日常しばしば遭遇する疾患であるが,多くは棘上筋腱,棘下筋腱に見られ,肩甲下筋腱に生じるものは稀である.今回,急激な疼痛発作,著明な可動域制限を来した肩甲下筋腱石灰沈着性腱板炎の症例を経験した.診断にはX線CT,MRIを用い,部位診断にはCT,MRIが有効であった.治療は穿刺,ステロイド剤の注入を行った.穿刺液は乳白色の結晶で,希酢酸で可溶性を示したことからカルシウム塩と判断した.軽度の可動域制限はあるが,日常生活動作に支障は無くなった.ただ石灰化は未だ残存しており,発痛の原因として結晶自体の催炎性も指摘されていることから,再発の可能性も考え経過観察を行っている.

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 抄録:本研究では,ぶどう膜炎に併発する特発性大腿骨頭壊死症(以下IoN)の発生頻度,発症時期,およびステロイド投与との関連を明らかにした.MRI検査が可能であった原田病12例,桐沢型ぶどう膜炎8例を対象としてION発生および発症の有無ぶどう膜炎発症からION発症までの期間,MRIの病型を調査し,ステロイド投与法(投与期間,1日最大投与量,1ヵ月最大投与量,パルス療法施行頻度)についてION発生例と非発生例間で比較検討した.ION発生は20例中7例35%にみられた.MRI分類でtype Cの2例のみが,ぶどう膜炎発症から平均6.5ヵ月後にIONが発症した.ステロイド投与期間は平均11ヵ月,1日最大投与量はプレドニゾロン換算で平均106mg,1ヵ月総投与量は平均2,460mgであった.ION発生例と非発生例間で1日最大投与量,1ヵ月最大投与量,投与期間いずれについても有意差を認めなかった.

基本情報

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臨床整形外科
33巻2号 (1998年2月)
電子版ISSN:1882-1286 印刷版ISSN:0557-0433 医学書院

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