胃と腸 52巻12号 (2017年11月)

今月の主題 大腸小・微小病変に対するcold polypectomyの意義と課題

序説

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 大腸癌の本邦における増加傾向は今もなお継続しており,2017年のがん統計予測では,死亡数では肺癌(78,000人)に次いで第2位(53,000人),罹患数では第1位(149,500人)と報告されているが1),その増加のスピードは肺癌を上回っている1).このような状況で癌を抑制するためには,発癌要因を排除する予防医学が求められており,既に肺癌では禁煙活動,胃癌ではHelicobacter pyloriに対する除菌治療が積極的に行われ,奏効している.

 それに対して,大腸癌の発癌要因に関しては高脂肪高蛋白食の摂取,食物繊維摂取不足などが指摘されてきた経緯があったが,本邦における大腸癌の地域偏在2)をみると,決してこれらの要因だけでは説明がつかないため,その真偽のほどは定かではないと考えられる.

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要旨●内視鏡的または外科的に切除した大腸微小病変(最大径5mm以下)の担癌率,SM浸潤率は0-Ip,0-Isp,0-Is,0-IIa型病変2.3%(124/5,444),0.1%(7/5,444),0-IIc,0-IIa+IIc型病変35.1%(13/37),24.3%(9/37)で,隆起型病変において低率であった.CFPを施行した大腸微小病変999病変の内視鏡的完全一括摘除率91.9%(918/999),病理組織学的完全一括摘除率77.8%(777/999)で,そのうち78.4%(783病変)が低異型度腺腫であったが,断端が不明瞭で病理組織学的に一括摘除と判断できない病変を認めた.病理組織学的不完全摘除因子は,粘膜筋板なし,最大径4〜5mm,Jumbo鉗子を用いた鉗子摘除方向非接線方向の3項目で有意差を認めた.

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要旨●大腸微小病変の通常内視鏡的特徴を明らかにする目的で,病理組織が明らかな5mm以下の微小病変161病変(肉眼型:隆起型69病変,表面隆起型61病変,表面陥凹型31病変,組織型:非腫瘍10病変,腺腫105病変,Tis癌36病変,T1癌10病変)の色素撒布像を含む通常内視鏡所見について多施設・前向きに検討を行った.内視鏡診断と病理診断の一致率については,非腫瘍か腫瘍(腺腫と癌を含んだ)かの内視鏡診断と病理診断の一致率は93.0±2.7%であった.同様に,癌か非癌(腺腫と非腫瘍を含めた)かの一致率は83.2±3.2%であった.大腸微小癌46病変について,非癌病変と比較して有意に高頻度に出現する内視鏡所見について検討した.多変量解析の結果,①緊満所見,②溝状ではなく面状の陥凹,③陥凹内の凹凸,④粗糙,⑤広基性病変で立ち上がり正常粘膜が微小病変において癌に特有な独立した内視鏡所見として抽出された.大きさ5mm以下の大腸微小病変に対する通常内視鏡観察においては,これらの内視鏡所見に注目し,必要に応じて色素撒布や拡大内視鏡観察などを併用すべきである.また,これらの所見が1つ以上認められる病変については,癌,時にT1癌の可能性も考慮し,安易なcold polypectomyは行わず,EMRなどの内視鏡的完全摘除法の選択が重要である.

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要旨●大腸小・微小病変では腺腫の頻度が高く,特に5mm以下の微小病変では癌の頻度は極めて低い.そのため,異型度が高いことが予想されるようなまれな病変を除いて拡大観察を行う必要性に乏しい.しかし,6〜10mmの病変では癌である確率も比較的高くなるため,通常観察を基本に,NBI拡大観察を行い,異型度が高いまたは癌と診断されるような病変に対してはクリスタルバイオレットを撒布してpit patternの拡大観察を行うことが,診断確定の手助けになる.特に,小さなT1b癌においても,それ以上の径の病変と同様にT1b癌を示唆するような所見が得られるため,注意深い観察を行うことが重要である.

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要旨●高周波通電を行わないcold polypectomyが,小型のポリープ摘除法として普及しつつある.CFPは,鉗子を用いたcold polypectomyであり,カップの大きなJumbo鉗子を用いることで,5mmまでの微小腺腫が簡便,迅速,安全に切除可能で,切除標本の回収も100%である.これまで後出血や穿孔の偶発症の危険性はほとんど報告されていないが,高周波通電によるburning effectがない分の局所再発を抑制するには,Jumbo鉗子の使用で一括切除率を担保し,病変摘除直後のwater-jet機能を用いたタンポナーデ形成とNBIなどの画像強調内視鏡を用いた切除直後の遺残の確認が必須と考える.これにより,今後,抗血栓療法中患者を含め,CFPが広く適応されることを期待する.

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要旨●通電を伴わないCSPは,10mm未満の小さなポリープに対する偶発症の少ない治療法として知られているが,ポリープ遺残の可能性,後出血の実際の頻度について前向きに検討した報告は少ない.今回,筆者らはCSPのポリープ遺残の可能性および後出血率を前向きに検討した.CSPの67.1%では組織学的にポリープの切除断端の判定が不明瞭(HMX)であったが,CSPで摘除後,粘膜欠損をEMRにて追加切除したところ3.9%のみに遺残を認めた.切除標本での切除断端の評価は,実際の遺残を全く反映していないと言える.また,遅発出血はポリープ単位で0.3%,症例単位で1.1%であり,後出血は皆無ではないものの非常に少ない結果であった.病変遺残の可能性,遅発出血の可能性を十分に認識し,適応を十分理解すれば,CSPは安全に実施しうる.

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要旨●10mm未満の大腸ポリープに対して,CSPまたは通電を伴う従来の内視鏡的粘膜切除術(EMR)を施行した症例を対象とし,偶発症を検討するとともに,腺腫および癌病変の病理学的断端陰性割合を検討した.EMR群1,009例中18例(1.8%)に後出血を認めたが,CSP群では797例中1例も出血を認めなかった.一方,病理学的断端については側方断端・深部断端共にCSP群で有意に陰性割合が低かった.CSPは安全な治療手技として評価できるが,完全摘除割合についてはさらなる検討が必要である.

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要旨●hot biopsy・polypectomy・EMRは高周波発生装置を使用した,いわゆる“焼き切る”方法で大腸病変を切除する治療法である.内視鏡的切除において重要なことは再発することなく治療することであり,それは小・微小病変に対しても同様と考える.高周波発生装置を使用し“焼き切る”治療法は切除断端に熱変性を生じ,病変が切除辺縁に近接している場合でも完全切除率の向上が期待できる.内視鏡治療において注意すべき偶発症は主に出血・穿孔であるが,基本的な手技を段階ごとに確認しつつ確実に施行することにより,偶発症の予防につながる.また,偶発症が発生したときは安全を第一に考え,迅速な対応が必要である.

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要旨●2014年11月〜2016年6月にCSPを施行された828例2,231病変を対象に,多剤併用を含む抗血栓薬服用者に対するCSPの安全性について検討した.抗血栓薬服用者は全体の19.3%(160例)で,うち多剤併用例は13.1%であった.止血クリップはCSP施行医判断で併用した.後出血を内服例に4例(2.5%)認めたが,穿孔は認めなかった.多変量解析の結果,後出血のリスクは“切除個数”のみで有意であった(p=0.03).CSPは抗血栓薬内服者においても安全に施行可能だが,多数のポリープを切除する際には後出血に注意が必要である.

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要旨●CSPの病理学的特徴は明らかでないことも多い.今回の検討は大腸ポリープ646病変(CSP群198病変,EMR群448病変)を比較検討することで,CSPの摘除標本の病理学的特徴を明らかにした.断端評価困難もしくは陽性の割合はCSP群57%,EMR群40%であり,吸引分裂と,深部断端評価困難もしくは陽性(VMX/+)がCSP群で有意に高率であった.また,CSPの切除層は粘膜筋板が83%であり,VMX/+のリスク因子は鋸歯状病変であった.CSPの病理学的特徴を理解したうえで,CSPの適用を決めるべきである.

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要旨●cold snare polypectomyは切除される標本が脆弱であるためにポリープトラップでの回収を行うと高率に標本の損傷が生じる.筆者らは吸引ボタンの存在が損傷の原因と考え,吸引ボタンを介さずに回収するため鉗子チャンネルからの吸引回収を考案した.ポリープトラップ回収では27/89病変で損傷が生じたのに対して,鉗子チャンネルからの回収での損傷はわずかに1/68病変であり,明らかに損傷率が低かった.吸引ボタンの存在が標本損傷の原因であることが示唆され,回収方法によって,組織学的評価が大きく影響されることが示された.

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定義と意義

1.CSPの定義と普及した背景

 CSP(cold snare polypectomy)とは従来スネアでポリープを絞扼した後,通電してポリープ切除を行っていたものを,通電せずに機械的に切除する方法で,PubMedで“cold polypectomy”として検索すると,1992年の「Gastrointestinal Endoscopy」誌が最初の報告である1).その後,主に欧米にて導入され,近年,本邦においてもその簡便さ,安全性から注目を集めている2)

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はじめに

 日本消化器病学会作成の「大腸ポリープ診療ガイドライン」1)では,大腸の径5mm以下の微小腺腫の取り扱いについて,①隆起性病変は経過観察も容認される(経過観察を提案する),②ただし,平坦陥凹性病変で,腺腫および癌との鑑別が困難な病変は内視鏡的摘除を提案する,と記載されている.一方,米国からは,腺腫性ポリープを内視鏡的に摘除しclean colonの状態にすれば,大腸癌罹患率および死亡率の低下をもたらすという報告が行われている2)3)

 また,最近では,clean colon達成のために高周波切開凝固装置を使用せずに,生検鉗子やスネアによりポリープを切除するCP(cold polypectomy)が多くの施設で行われている.生検鉗子で行うCPをCFP(cold forceps polypectomy),スネアを用いて行うCPをCSP(cold snare polypectomy)と呼び,一般にCFPは5mm以下,CSPは5mm以下も含めた10mm未満の腫瘍性ポリープが適応となっている.さらには,5mm以下のポリープであれば癌はほとんど存在しないので組織学的検索の必要はなく,医療経済も考えると切除組織を回収しないでよい(discard)という考えも出てきている4)

 以上のように,現在のところ5mm以下の腫瘍性ポリープの取り扱いについてはすべて摘除すべきか否か未決着のままである.以下にCPの利点,問題点別について述べる.

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cold polypectomyの問題点

 adenoma-carcinoma sequence1)の観点やNational Polyp Study2)の結果から,大腸からすべての腫瘍性病変を摘除した状態(clean colon)にすることで,大腸癌発生を抑制し死亡率を低下させる試みが報告されている.このような背景の下,本邦でも高周波電流を使用しないcold polypectomyが,径5mm以下の微小腫瘍性ポリープの切除法として普及しつつある.

 本法の利点は,高周波凝固装置を使用しないため,簡便で後出血や過凝固による穿孔のリスクが軽減されることにある3).ただし,病変径や肉眼形態によっては,局所遺残や後出血などの問題が完全に解決されているとは言えない.また,手技的に不完全切除率が高くなることは避けられず4),従来の高周波電流を用いたhot biopsyやhot snare polypectomyに比べてburning effectがないため,局所遺残のリスクが高くなることも懸念される.局所遺残を生じても,低異型度病変であるため問題ないとの意見もあるが,実際には切除後の病理組織検査で初めて癌と診断されるケースもあり(Fig.1),患者に不利益を生ずるケースが増える可能性が危惧される.

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はじめに

 1992年に高周波電流で焼灼しないCSP(cold snare polypectomy)が報告された.以降,1,000病変を超える大腸ポリープに対して安全に施行でき,遅発性出血が皆無であったことが2012年に報告されてから1),clean colonを達成する画期的な方法として,その簡便さと安全さからCSPは本邦で一種のブームを巻き起こしている.

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はじめに

 臨床家が見つけ出し,摘除した大腸小病変の多くは検体として病理診断科に提出され,適切な処理を経て組織標本化されています.その後の病理組織学的診断で最も困るのは,強い変質や挫滅が加わった標本の検鏡です.人工的に引き延ばされたり,押し潰されたり,熱凝固により変質した病変部組織はもはや正確に評価できません.そのように考えている病理医の立場から,上記タイトルについて見解を述べてみます.

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 大腸腺腫のpolypectomyにより大腸癌発生率を低下させることが報告され1),積極的なポリープ切除は臨床的意義が高いと考えられている.欧米では,癌化の危険性が低く,経過観察されるような小さなポリープでさえ,発見したものはすべて切除し,切除病変を未回収のままとして,病理組織診断も行わない“Resect and Discard”という方法が行われており,大腸癌の発生予防やサーベイランスの費用削減にも有効であるとの考えもある2)3)

 従来は内視鏡的ポリープ切除では,スネアや生検鉗子を用いる方法,あるいはEMR(endoscopic mucosal resection)やESD(endoscopic submucosal dissection)においても高周波切開凝固装置を用いていたが,最近高周波切開凝固装置を用いないCSP(cold snare polypectomy)あるいはCFP(cold forceps polypectomy)でも遅発性の出血や穿孔の危険が少ないことがわかり,特に1cm以下の小さい病変に対してCSP/CFPが普及しつつある4).当施設でもCSP/CFPは積極的に採用され,筆者自身も3個の大腸ポリープをCSPにより切除していただいた.

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患 者

 70歳代,女性.

主 訴

 なし(便潜血陽性).

既往歴・家族歴

 特記事項なし.

現病歴

 便潜血陽性のため近医で下部内視鏡検査が施行され,S状結腸に病変がみられたため,当院に紹介され受診となった.

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要旨●患者は50歳代,男性.201X年に,咽頭癌の精査加療の際に上部消化管内視鏡検査(EGD)を施行したところ,十二指腸乳頭の肛門側に径30mmほどの類円形の陥凹病変を認めた.陥凹内には多彩な形態の粘膜隆起が複雑に入り組んでいた.2年後にEGDを施行し,生検で微小腺癌の併存を疑った.病変部から多量の出血を認めたため,内視鏡的止血術を施行した.開腹下で局所切除を施行し,微小癌を併存する内反性発育した孤在性十二指腸Peutz-Jeghers型ポリープ(PJP)と診断した.十二指腸のPJPは有茎性・亜有茎性の隆起を呈することが多いとされるが,有茎性以外の病変でもPJPに特徴的とされる脳回状,絨毛状の表面性状を認めた場合にはPJPを鑑別に挙げる必要がある.

早期胃癌研究会

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 2017年4月度の早期胃癌研究会は4月26日(水)に笹川記念会館2F国際会議場で開催された.司会は大宮直木(藤田保健衛生大学消化管内科),赤松泰次(長野県立須坂病院内視鏡センター),病理は新井冨生(東京都健康長寿医療センター病理診断科)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは,九嶋亮治〔滋賀医科大学医学部臨床検査医学講座(病理診断科)〕が「臨床医が知っておくべき病理 その2【胃】胃の未分化型癌」と題して行った.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集

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 2017年9月20日(水),東京の笹川記念会館で開かれた早期胃癌研究会の席上にて,第23回白壁賞と第42回村上記念「胃と腸」賞の授賞式が行われた.第23回白壁賞は,蔵原晃一氏(松山赤十字病院胃腸センター)らが発表した「狭窄を来す小腸疾患の診断─X線診断の立場から」(「胃と腸」51巻13号:1661-1674頁),第42回村上記念「胃と腸」賞は,前畠裕司氏(九州大学大学院医学研究院病態機能内科学)らが発表した「家族性大腸腺腫症に伴う十二指腸腺腫の取り扱い」(51巻12号:1593-1601頁)が受賞した.

早期胃癌研究会 症例募集

学会・研究会ご案内

次号予告

編集後記 田中 信治
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 2014年に日本消化器病学会から発刊された「大腸ポリープ診療ガイドライン」において,“大きさ6mm以上の腫瘍性病変は積極的な内視鏡的摘除が推奨され,平坦・陥凹型病変は大きさにかかわらず積極的な内視鏡的摘除が推奨されている.また,隆起型の微小腺腫に対しては経過観察も容認される”となっている.一方,欧米では,前癌病変の腺腫をすべて摘除することで大腸癌死亡率低下効果があることを根拠に,微小腺腫を含め,すべての腫瘍を内視鏡的に切除しクリーンコロンを目指している.ただ,微小腺腫の多くが癌にまで進展しないことも事実である.個人的には,米国のNational Polyp Studyの結果が示すことは,クリーンコロンにすることで大腸癌死亡率が低下したというよりは,大腸内視鏡検査によってadvanced lesionを摘除したことが大腸癌死亡率の低下に寄与したと考えるべきだと思う.

 近年,小さな良性大腸腫瘍に対して,摘除時に通電を行わないCFP(cold forceps polypectomy)やCSP(cold snare polypectomy)が本邦でも積極的に行われはじめ,CFP/CSPによってクリーンコロンを目指す先生が増えている.CFPは専用鉗子にて機械的に病変を摘除する手技であり,CSPは病変をスネアで絞扼し,通電することなく切除する手技で,高周波電源装置,対極板や局注液,さらには入院設備がなくても実施可能である.加えて,本号でも詳述されているように,hot biopsyやEMR(endoscopic mucosal resection)などの通電を伴う方法とは異なり,burn effectによる遅発性出血・穿孔などの偶発症のリスクが低い.一方で,病変の遺残・再発が問題視されており,Jumbo biopsy鉗子を用いたCFPの前向き試験報告では,径3mm以下の病変に対し,径4mm以上の病変では完全摘除率が低下している.また,CFP/CSPでは回収標本の熱変性はないものの,物理的挫滅が多いこと,粘膜下層が十分に切除できないなど,摘除標本の病理診断上の問題点も指摘されている.遺残・再発や摘除標本のqualityは実際のCFP/CSPの熟練度や技術レベルの影響も大きい.再発や長期予後についてはまだ報告が少ない.

基本情報

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胃と腸
52巻12号 (2017年11月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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