胃と腸 21巻5号 (1986年5月)

今月の主題 早期胆嚢癌―その診断の進歩

主題

  • 文献概要を表示

要旨 多少とも,組織だった早期胆囊癌診断学の研究は,まだ始まったばかりであるが,特に超音波検査法の発達・普及につれて,胆道系疾患の研究者の関心は,いま早期胆嚢癌の術前診断に向けられている.この論文では,その歩みを文献的考察を中心にして,編年的に追求してみた.現状としては,ある大きさ以上の隆起型の早期胆囊癌症例は,術前にもかなりの程度まで診断が可能になってきたと言えよう.しかし,それもたかだかこの2,3年間の出来事である.そしていま,早期胆囊癌診断を主な目標とした幾つかの新しい診断方法が出現している.この現状をみると,わが国における早期胆囊癌診断学の確立に,どうやら明るい灯が見えてきたと言えるだろう.しかし,小さい隆起型や平坦型の診断を考えると,まだ気が遠くなる思いをしている.

  • 文献概要を表示

要旨 早期胆囊癌46例(53病変)を用いて,その定義,病理形態学的特徴および肉眼的鑑別診断を検討した.全例にリンパ節転移,脈管侵襲を欠き,4年間に癌再発(死亡)例がなかった.肉眼型では隆起型が26%,表面型が74%で,陥凹型は認められなかった.有茎Ⅰ型は特徴的肉眼像を呈し,腺腫内癌であった.Ⅱb型が40%,肉眼型の複合型が49%を占めた.癌の表面粘膜像は大部分で乳頭状,凹凸のある粗大顆粒状~結節状,半光沢・褐色調であり,Ⅱb型癌5病変では平坦・平滑~微細顆粒状,褐色調であった.仮定した早期胆囊癌の定義“癌の深達度が粘膜内または固有筋層までの癌で,RAS内進展は粘膜内進展とみなす”は妥当であった.癌は肉眼的特徴を有しており,85%で肉眼診断が可能であることより,その特徴は術前診断に有用と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 腹部超音波断層法が早期胆囊癌診断に果たす役割,特にそのスクリーニング能と診断限界について検討した.1983年4月から1985年12月までに,京都第二赤十字病院のドックを受診した8,900名のうち超音波断層検査で胆囊に何らかの異常を指摘されたものは1,139名(12.8%)で,このうち胆囊小隆起性病変を指摘されたものは718名(8.1%)であった.過去5年間に胆摘術を施行された686例中30mm以下の隆起性病変を認めたものは,胆囊癌6例を含む60例であった.31例はcholesterol polypで93.5%が10mm以下の小病変であったが,6例の胆囊癌症例中3例は10mm以下の小病変で,大きさによる質的診断は困難であった.このため60例中USで描出された55例について病変の超音波断層像を5型に分類し,組織所見と対比した.その結果,胆囊癌を含むadenomaとadenomyomatosisは乳頭状実質エコー像と結節状実質エコー像を示した.以上,US検査は早期胆囊癌診断に十分なスクリーニング検査能を持つが,精密検査を要する超音波断層像の検討と共に,注意深い病変断層像の観察と解析が不可欠と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 われわれは早期胆囊癌の術前診断を最大目標としたうえ,胆囊隆起性病変や慢性胆囊炎を精査する方法として超音波内視鏡検査(endoscopic ultra-sonography;EUS)を導入した.その結果,胆囊隆起性病変ではコレステロールポリープが3型のエコーパターンで描出されることを明らかにした.また,腺腫および腺筋腫は充実性エコー内に無または低エコー領域の散在像として描出されることから,コレステロールポリープと鑑別することが可能になった.更に,胆嚢切除標本との対比から,EUSで描出される正常胆嚢壁の3層構造の組織構築を明らかにしたうえで,慢性胆嚢炎の形態診断を確実にした.以上の検討から,従来の画像診断法では術前診断が困難な隆起型および平坦型早期胆嚢癌に対して,EUSは侵襲の少ない唯一の精査法として大きな期待をかけることができると結論した.

  • 文献概要を表示

要旨 胆囊癌の診断体系,特に,早期癌を発見するための診断体系の確立が望まれている.超音波検査法で胆囊内隆起性病変あるいは胆囊壁の異常をなるべく広く拾い上げ,いかにして効率よく,次の精密検査へもっていくかである.また,超音波内視鏡は,診断精度がかなり高く,コレステロールポリープの除外診断は十分可能である.また,進行癌では超音波内視鏡と他のX線診断法にて,ある程度診断は可能である.しかし,問題となるのはⅡaあるいはⅡbといった表在型の癌であり,その確定診断あるいは拡がり診断は直接,粘膜面を観察できる内視鏡検査および生検による病理組織検査が是非とも必要である.筆者らは1982年より経皮経肝胆囊内視鏡検査法を50例に行ったが,胆囊癌全例で正診を得た.また,重篤な合併症もなく,安全で,かつ非常に有用な検査法である.

  • 文献概要を表示

要旨 近年の画像診断の進歩により早期の胆嚢癌は多く診断されるようになってきたが,ERCPによる診断能はあまり高くはない.われわれの施設では,過去10年間に20例の胆嚢癌が切除されたが,そのうち早期胆嚢癌は4例であった.ERCPで診断可能な例は1例で他の3例は胆石が合併しており,ERCPの所見は胆嚢不影で質的診断は全く不可能な症例であった.切除された進行癌でもERCPで診断可能であった例はわずかに3例,結石のみ造影された例が2例であった.結論としては隆起性の胆嚢病変は撮影方法に工夫を行えば診断可能であるが,表面型の胆嚢癌は従来の方法でのERCPでは診断困難である.

  • 文献概要を表示

要旨 最近の14年間にUS,CT,直接胆道造影および血管造影を行って診断し,手術または剖検により病理組織学的に確診された胆嚢癌62例のうち,切除36例を対象にその臨床病理学的事項,治療成績および診断的事項を検討した.肉眼的分類では隆起・腫瘤型と表層・浸潤型が各々ほぼ半数を占め,いずれも胆石症,または膵胆管合流異常を合併する頻度が高い.治療成績の検討からm癌,pm癌,ss-RAS癌を早期癌と定義するのが妥当である.切除例全般の各検査法による診断成績を比較すると血管造影の成績が優れているが,早期癌では隆起型癌・無石例でのUSの診断能を除いていずれも悪い.今後,胆道二重造影による微細診断の積極的な利用が望ましい.

  • 文献概要を表示

望月(司会) 本日の座談会は“早期胆囊癌-その診断の進歩”ということですが,このテーマは第27回日本消化器病学会(1985年11月,松山,以下,今回の学会)でも取り上げられまして,本日お集まりの先生の中にはこのシンポジウムにも参加された方がおられます.それから,この方面のエキスパートの先生にお集まり願って,まだ熱のさめないところで最先端のご意見を拝聴したいと思います.各種画像診断が日進月歩しておりますので,こうした背景からも早期胆囊癌に対する関心が急速にもたれてきている現状です.この特集では主題に各先生方に御執筆していただいていますが,早期癌の定義1つを取り上げても,まだはっきりとしていないという分野でもあり,各専門家の間に議論のあるところだと考えますので,ここでは現在の本症に対する問題点を浮き彫りにしていただければと考えております.

 なお,本日は司会を私と渡辺教授と2人でやることになっておりますが,少し変則的に渡辺先生には病理という立場で,司会の傍ら,積極的に討論に参加していただくことになっております.

今月の症例

  • 文献概要を表示

〔本例の見どころ〕患者は42歳女性.1986年2月ごろより腹痛を訴え来院.同年3月10日手術.

内視鏡観察(PTCCS)による診断が可能となり,更に,色素散布により粘膜面での癌の範囲が診断できる.

超音波内視鏡(EUS)で胆嚢壁構造が判断できるので,EUSは胆嚢癌の深達度診断上最大の武器である.

学会印象記

  • 文献概要を表示

 第72回日本消化器病学会総会は,3月27,28,29日の3日間にわたって,新潟大学第3内科市田文弘教授を会長に,新潟県民会館を中心に開催された.今年は豪雪に悩まされた新潟の街も,雪はほとんど消え,春の訪れを感じさせる静かな雰囲気の中での学会の開幕となった.

 今回の演題数は特別講演3題,シンポジウム3題,ワークショップ1題,パネルディスカッション3題と従来のシンポジウム過多の傾向はなく,参会者にとっては一般演題も含め希望する講演を聞くことができ,好感が持てる学会であった.しかも一般演題669題(口演374題,ポスター295題)の多きを数えたが,幸い5か所の会場が県民会館を中心にまとめられ,会場間の移動は非常に容易であった.以下,私の聞いた範囲と「胃と腸」の立揚も若干勘案した私なりの印象を述べてみたい.

  • 文献概要を表示

 過日,古くからの知友の,あるドクターから“胃生検の組織標本をみてもらいたい”との電話があった.その先生が診ている患者さんについてのことかと思っていたら“私自身のこと”と言われ一瞬びっくりした.

 わざわざおいでいただくからには検査を担当した病院の先生方の間で慎重な相談がなされたであろうし,そのドクター自身も自分の標本を見ておられるに違いない……などあれこれ想像しながらおいでを待った.

  • 文献概要を表示

要旨 著明な改善を認めたCronkhite-Canada症候群の1例を報告する.患者は64歳,男性.下腿浮腫の主訴にて当科受診.四肢の爪の萎縮があり,直腸脱も認めた.検査所見では著明な蛋白尿と低蛋白血症,糖質脂質の吸収不良があった.125I-PVPテストは陰性.消化管X線検査にて胃および大腸に多数のポリープが認められた.大腸ポリープには組織学的に同症候群に一致するポリープのほかに,腺腫と過形成性ポリープとが混在していた.直腸脱の組織はsolitary ulcer(mucosal prolapse)syndromeに相当するものであった.腎生検にて膜性糸球体腎炎と診断しmethylprednisoloneによるパルス療法を実施.約8か月後に蛋白尿の改善と胃・大腸ポリープの著明な減少を認めた.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は59歳,女性.浮腫,爪萎縮,脱毛があり,精査のため入院.著明な低蛋白血症(T.P3.7g/dl),貧血(Hb3.1g/dl)を認めた.125I-PVP test 4.6%と蛋白漏出を示し,胃透視,内視鏡所見より,胃全体に大小不同の隆起性病変が密集し,十二指腸管腔への絨毛状腺腫を思わせる手拳大の腫瘤が嵌頓.生検により癌が疑われ,開腹術を施行し腫瘤(10×8cm,160g)を摘出.組織所見は,腫瘤の大部分は,Cronkhite-Canada症候群の特徴的病理所見である間質の増大,浮腫,腺管の嚢胞状拡張を持ち,一部に高分化型腺癌がみられ癌への移行を思わせた.これまで本症候群と癌の合併は12例報告され,癌化に関しては賛否両論があるが,自験例を経験し本症候群の癌化は十分ありうると考えた.

  • 文献概要を表示

要旨 小腸X線検査にて,術前に存在診断ができた空腸リンパ管腫を経験した.患者は62歳男性.主訴は労作時の動悸で,一般検査で高度貧血と便潜血反応強陽性を認め,消化管出血を疑った.上部消化管と大腸の精査では異常なく,小腸X線検査を施行した.空腸に山田Ⅱ型ポリープ様病変を認め摘出手術を施行した.腫瘤は,Treitz's靱帯より50cmの空腸腸間膜付着部対側に認められ,大きさ12×12×4mmの粘膜下腫瘍で,病理組織学的には海綿状リンパ管腫であった.小腸リンパ管腫は非常にまれで,術前にX線学的に詳細に検討されたものは見当たらない.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は55歳女性で心窩部痛を主訴とし,Borrmann4型胃癌の診断で当科を紹介された.入院時検査では貧血以外特に異常は認められず,胃全摘術,膵脾合併切除術が施行された.術後組織学的検討にて形質細胞腫が疑われ,組織酵素抗体法を施行したところIgG一κ型の軽鎖を産生する形質細胞腫と診断された.腫瘍細胞内免疫グロブリンが証明された症例は現在まで欧米例を含め14例あるがIgG型が7例,IgA型が7例と多発性骨髄腫に比べIgA型の発生頻度が高い.これは消化管に分泌性IgAが多いことと一致し興味深い.また,病勢に伴い血清中にM蛋白,免疫グロブリン異常が認められた症例が本邦例18例中8例あり,これらが病勢の指標となりうる可能性が示唆された.

  • 文献概要を表示

 本誌にShinya式大腸ファイバースコープ(1)(2)(3)と題し各種手技を紹介,解説して既に3年経過した1)~3).筆者も3年6か月間で約4,200回のtotal colonoscopy(以下T-CFと略)を経験している.最近の盲腸挿入率は98%,平均到達時間5分40秒である.T-CFは更に広くルーチン化されてよい検査である4).ルーチン化の一環として,筆者はミニスライディングチューブ(以下ミニチューブと略)を使用しており,大変有用であるので,その使用法などを紹介しておきたい.目的はS状結腸におけるスコープのたるみ,再ループ化の防止である.このミニチューブは有効長21cmと26cmの2種類があり,内径15mm,外径18.5mmと市販のスライディングチューブに比し約20cmも短く,細径であるのが特徴である(Fig.1).あらかじめ中間長スコープに装着しておく.脾彎曲部に達しスコープを直線化した後,ミニチューブを挿入する.X線透視下での操作が安全であるが,挿入手技に熟達すると無透視下でも可能である.その先端は多くの場合SD junctionに位置する(Fig.2).

初心者講座

  • 文献概要を表示

I.胃内視鏡検査法

1.直視鏡と側視鏡

 昔,胃内視鏡検査が盲目的に行われていた時代やファイバースコープの硬性部分が大きく胃の検査に盲点が多かった時代には,視鏡検査だけで胃または上部消化管の検査を済ませようという考え方はなかった.

 しかし,直視型の細径ファイバースコープの出現によって,pan-endoscopeという概念が生まれ,食道から十二指腸にかけては,X線検査なしに,内視鏡検査だけで十分であると考えている人が少なくない.

--------------------

欧文目次

  • 文献概要を表示

Ursodeoxycholic acid treatment of bile refiux gastritis: Stefaniwsky,AB, et al(Gastroenterology 189: 1000-1004,1985)

 胃亜全摘後に嘔気・胆汁嘔吐を伴う頑固な心窩部痛を生ずることがあり,逆流する胆汁酸の残胃への刺激によると考えられている.UDCAの投与により胃内に逆流する胆汁の組成を変えることにより心窩部痛を軽減できるか試みた.胃手術後に心窩部痛,嘔気,嘔吐を訴える12名(Billroth I法1,Ⅱ法11,31~68歳,全員男性)を対象としてUDCA投与の効果を検討した.全例内視鏡で胆汁逆流による胃炎を認め,制酸剤,タガメット,コレスチラミンなどを投与されていたが症状は改善していない.5名(うち1名脱落)にはplacebo4週投与ののちUDCA1,000mg/日を4週間,7名にはその逆の順で投与し,症状なし0点,強い痛み5点,嘔気・嘔吐各1点として症状をO~7点scoreで記録した.12名の治療前の平均scoreは5.4±Llであった,placeboを先に投与した群では4週後のscoreに有意の変化はなかったが,UDCAに切り換えると4週後には2.3±3.2と有意(P<0.05)に低下した.UDCAを先に投与した群では4週後にはL9±2.5と有意(ρ<0.01)に低下した.placeboに切り換えて4週後には3.1±2.3に上昇しUDCA投与前との有意差はなくなったものの,引き続き低値であった.UDCA投与前の胃内胆汁酸はコール酸36%,デオキシコール酸22%,UDCAは1%であったが,UDCA投与後には胃内胆汁酸の43±15%がUDCAとなり,コール酸,デオキシコール酸の比率は有意に低下した.

 胃切除後には二次胆汁酸であるデオキシコール酸,リトコール酸の比率が増加していることが知られている.UDCAを投与すると肝でのコール酸合成が低下し,またUDCAの7β水酸基は細菌による脱水酸化を受けにくいため,リトコール酸濃度も低下し,これにより症状が軽減すると考えられる.UDCA先行投与群でPlaceboに切り換えた後も症状があまり強くなかったのは,投与後2週間は腸肝循環中にUDCAが残存するためかもしれない.

  • 文献概要を表示

 雑誌「胃と腸」連載時に好評を博した入門講座「大腸疾患診断の考え方・進め方」が,装いも新たに単行書として1冊にまとまった.雑誌掲載時には誌面の都合で割愛された部分が大幅に復活され,また図・写真がふんだんに使用されていて,入門書としてはもちろん,専門書としても十分通用する重厚さをもったしつらいとなった.

 日本でも大腸疾患の増加は著しく,好むと好まざるとにかかわらず,大腸疾患に遭遇する機会が多くなり,消化器医の裾野も広くなってきている.このような時期に,親しみやすく,しかも奥行きの深いこのような本が上梓されたことは,陳腐な表現ながら誠に時宜にかなったものと言えよう.

  • 文献概要を表示

Villous adenoma of the rectum: Results of endoscopic treatment with Argon and Nd: YAG lasers: Brunetaud JM, et al(Gastroen-terology 89: 832-837,1985)

 直腸のvillous adenomaはmalignantpotentialを有し,症状は粘液便,下痢,出血,閉塞などである.治療法は従来より電気凝固法,Snare resection,局所放射線療法,cryosurgery,外科的切除などがあるが,再発率が高く,radiation colitis,インポテンツ,人工肛門など精神的不安を伴う合併症もあるので理想的な治療法とは言えない.著者らは56例の直腸villous aednomaを対象に,レーザー治療を行い,その有用性を報告している.レーザー装置はNd:YAGレーザーとArgonレーザーで病変によって使い分けた.すなわち,前者は大きな隆起や結節様病変に用い,腫瘍の表面が白色化するまで照射した.後者は平坦な無茎性病変,肛門に近い病変,YAGレーザーによる治療後の残存病変に用い,組織が蒸散し,表面が平坦になるまで照射した.対象は56例(男20人,女36人)で平均年齢は70歳である.治療前の組織診断はmilddysplasia 21人,moderate 22人,severe 13人であった.成功の判定基準はレーザー治療3か月後の内視鏡,組織所見で腫瘍の消失をみたものとした.4人は経過観察不能のため治療が完了できなかった.5人は途中でinvasive carcinomaと診断され,手術など他の治療法に変えられた.5人はradiation colitisを合併しておりレーザー治療の効果判定が困難であった.残りの42人は平均11.8か月間経過観察可能であった.4人の脱落例とradiation colitisを有した5例を除くと,成功率は47例中42例で89%と高かった.再発率,平均治療回数は,腫瘍の大きさによった.すなわち,C1(≦1/3周),C2(1/3<C2く2/3周),C3(≧2/3周)に分けると,平均治療回数はC12.7,C26.8回,C315.6回であり,再発率はC1,C2では34例中3例で9%と低かったが,C3では8例中5例で63%と高かった.本治療法の利点は,高齢者や衰弱者にも安全に施行できることであるが,組織を破壊してしまうので十分な組織学的検索ができないことが問題であり,治療前の正確な診断や内視鏡医,外科医,病理医で適応を十分検討することが重要である.著者らは,①手術を拒否したり,手術が適当でない場合で従来の治療法で再発した場合,②高齢者や衰弱している場合,③生検で良性であり,手術するにはあまりにも小さい病変などが良い適応と考えている.

【訳者コメント】私どもの施設では,消化管の腫瘍(癌,腺腫など)に対し,著者らと同様の適応でNd:YAGレーザーと腫瘍親和性物質(Hematoporphyrin erivative)にArgon-dyeレーザーを組み合わせたPhotodynamic therapyを施行し良好な成績を得ている.

  • 文献概要を表示

Colonic hemorrhage from a solitary minute ulcer: Barbier P, et al (Gastroenterology 88: 1065-1068, 1985)

 腸管の血管形成異常が,重篤な消化管出血の原因になることは周知のことである.多くは盲腸や上行結腸に局在する.拡張した毛細血管の集合から成り,粘膜,粘膜下に存在する.

 著者らは,いわゆるangiodysplasiaとは異なる上行結腸の粘膜下層に孤在性の動脈異常に起因する多量の出血例を呈示している.

書評「肝臓の外科」 岩崎 洋治
  • 文献概要を表示

 これほどまでに手術の要点を簡潔にまとめた本は,これまでお目にかかったことがない.カラー写真を中心とした,200枚以上の色彩鮮やかな図によって,肝臓の手術が順序よく解説されている.頁をめくるごとに,手術は進行し,短い文章で手術のコツと,患者の生命を守るために絶対に必要な処置内容が記載されている.

 執筆者はそれぞれ世界の第一人者であり,それらの人々が経験に基づいて肝臓手術の真髄を披露しているのが本書の特徴であろう.このような発想は日本人にはあまり馴染まないように思える.

編集後記 中澤 三郎
  • 文献概要を表示

 本号主題の名称について小委員の間で“診断の進歩”では平凡すぎるので何かアピールするものはないかと考えましたが,なかなか良い思案が浮かびません.目次をご覧になればおわかりのように内視鏡生検も可能となったことから,早期胃癌の牙城に迫るということもできるが,現に生検をして診断しているのであるから物足りないと言われそうだし,肩を並べるところまできたと言えばご年配の方から叱られそうだし,第一「胃と腸」に対して失礼かもしれません.といったようなわけで表紙のごとくに落ち着きました.しかし,早期胆嚢癌発見への足掛かりをつかんだことは確かであり,その方法もわかってきたようです.すなわちUSで何か怪しいものが見つかったら,迷うことなく胆嚢に近づいて隣りから内視鏡的に調べる.それで正体が判明しなかったら直接胆嚢内に入って自分の目で確かめる.そして必要に応じて材料を採ってきて鑑識へ回すという操作を早く,効率良く行うことが大切でありましょう.

基本情報

05362180.21.5.jpg
胃と腸
21巻5号 (1986年5月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
9月9日~9月15日
)