臨床栄養 139巻4号 (2021年9月発行)

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特集　肝疾患エキスパートブック　栄養管理に活かすための最新情報

(Part 1)肝硬変　肝硬変患者の低栄養状態や肥満と予後魚嶋　晴紀 139巻4号 , 2021年9月 , pp.422-427

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＜Key Point＞･慢性肝疾患の終末期である肝硬変患者は、蛋白･エネルギー低栄養状態(PEM)を呈しやすい。･肝硬変にともなうPEMは異化亢進させることで筋肉が消耗し、筋力低下および身体機能が低下した状態であるサルコペニアを引き起こす。サルコペニアを合併した肝硬変の予後は不良である。･一般人口における肥満割合の増加は、非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)の増加につながり、肝硬変患者も同様に肥満傾向を認める。

(Part 1)肝硬変　肝硬変における栄養アセスメントの実際華井　竜徳 139巻4号 , 2021年9月 , pp.428-432

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＜Key Point＞･肝硬変における低栄養は予後に影響するため、適切に評価する必要があるが、ゴールドスタンダードとなる栄養評価法は確立されていない。･栄養評価法では、血液生化学検査、間接熱量計、身体計測、包括的栄養評価法、体組成評価(サルコペニア)などを用いて、総合的に判断する必要がある。･肝機能低下に起因する蛋白合成能の低下や浮腫･腹水の合併が検査結果に影響するため、その解釈には注意が必要である。

(Part 1)肝硬変　肝硬変診療ガイドライン2020栄養療法フローチャート徳本　良雄 , 日浅　陽一 139巻4号 , 2021年9月 , pp.433-439

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＜Key Point＞･｢肝硬変診療ガイドライン2020｣の栄養療法フローチャートは、実際の栄養指導で利用しやすい流れに改訂された。･蛋白低栄養状態、Child-Pugh分類BまたはC、サルコペニアのいずれかがある肝硬変患者には、分岐鎖アミノ酸を含めた栄養療法を行う。･肝硬変患者の栄養療法では、就寝前軽食や分割食を積極的に取り入れる。

(Part 1)肝硬変　肝硬変に対する栄養療法の実際清水　雅仁 , 華井　竜徳 , 西村　佳代子 139巻4号 , 2021年9月 , pp.440-444

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＜Key Point＞･肝硬変患者の低栄養や肥満は、予後やQOLの悪化につながるため、栄養状態を適切に評価し、診断早期より積極的に栄養療法を行う必要がある。･肝硬変患者の必要エネルギー･たんぱく質摂取量は、肝硬変の合併症(肝性脳症、腹水、耐糖能異常、サルコペニアなど)を評価し設定する。･肝硬変の栄養療法として分割食や就寝前エネルギー投与が有用であり、分岐鎖アミノ酸製剤をキードラッグとして用いる。

(Part 1)肝硬変　肝硬変に対する運動療法について上村　博輝 , 寺井　崇二 , 眞田　菜緒 , 小師　優子 139巻4号 , 2021年9月 , pp.445-451

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＜Key Point＞･これまで安静が基本とされていた肝硬変患者の運動については、サルコペニア対策からも最近はレジスタンス運動を含む、積極的な運動介入が推奨される傾向にある。･患者の状態(静脈瘤、腹水、肝肺症候群、サルコペニアなどの合併)に注意しながら、運動介入程度を決定していく。･"FITT"を構築して行うことが基本となるが、個人の状況に応じた継続可能な日常活動を、医師の外来診療、管理栄養士の栄養指導の際に医療機関側からアドバイスして背中を押してあげることも重要になってくる。

(Part 1)肝硬変　肝硬変に対する多職種による栄養サポート　管理栄養士ができること菊池　奈穂子 139巻4号 , 2021年9月 , pp.452-458

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＜Key Point＞･肝硬変は、低栄養やサルコペニアのみならず、肥満や糖尿病に対しても積極的な栄養サポートが必要な疾患である。･NST活動、外来栄養食事指導など、医師や他の職種と連携をとり、栄養サポートをできる体制つくりが必要である。･肝硬変の栄養食事療法のみならず、病態や治療全般の知識を習得しておきたい。･さらに、患者の栄養に関する知識や生活背景などを考慮し、行動科学に基づく栄養教育をできる能力も備えたい。･肝硬変の病態や治療方法を理解し、適切な栄養管理を率先して提案できる管理栄養士が増えることを期待したい。

(Part 1)肝硬変　肝硬変におけるサルコペニアの現状と対策原　裕一 139巻4号 , 2021年9月 , pp.459-463

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＜Key Point＞･肝硬変患者はサルコペニアの合併率が非常に高い。･サルコペニアをともなう肝硬変患者を対象にした検討において、BCAA製剤内服群のほうが非内服群と比較して有意に予後が良好である。･サルコペニアを合併した肝硬変患者の生存率は明らかに低い。

(Part 1)肝硬変　肝性脳症患者に対する栄養療法と生活指導田尻　和人 139巻4号 , 2021年9月 , pp.464-467

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＜Key Point＞･肝性脳症は肝機能低下や門脈大循環シャントにともなって起きる神経精神症状であり、神経心理テストによってしか判定されない潜在性脳症から昏睡までみられる。･肝性脳症の発症には腸内細菌バランスの異常と肝細胞機能低下、門脈大循環シャント、骨格筋、神経細胞、神経伝達物質などの複合的な要因が関与する。･アンモニアは肝性脳症の原因の一つであるが、腸内細菌、肝細胞に加え、骨格筋もアンモニア代謝に重要な働きを担っている。･肝性脳症は肝硬変患者の予後に直結する疾患で、栄養療法、薬物療法、生活指導が重要である。

(Part 1)肝硬変　腹水患者に対する栄養療法と生活指導小木曽　智美 139巻4号 , 2021年9月 , pp.468-472

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＜Key Point＞･肝硬変では低栄養状態(PEM)を認め、低アルブミン血症は腹水貯留の一因となる。･腹水貯留時は、減塩と水分制限を行う。･腹水患者では、特発性細菌性腹膜炎(SBP)や腎障害の合併に留意する。･便秘、脱水に注意し、口腔内ケアやスキンケアにより感染症を予防する。

(Part 1)肝硬変　肝移植における周術期栄養管理の実際種村　彰洋 , 水野　修吾 139巻4号 , 2021年9月 , pp.473-478

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＜Key Point＞･非代償性肝硬変患者では、蛋白･エネルギー低栄養(PEM)やサルコペニアの状態であることが多く、肝移植後の予後にも影響する。･肝移植術前栄養療法では経口、経腸栄養を用いた十分なエネルギー、たんぱく質摂取が必要で、さらにサルコペニア改善のためにリハビリテーションも有用である。･肝移植術後は早期からの経腸栄養を用いた十分なエネルギー、たんぱく質摂取が必要である。術後長期では肥満や免疫抑制薬の副作用を考慮した栄養療法が必要である。

(Part 1)肝硬変　Topic　不顕性肝性脳症星川　恭子 , 上野　義之 139巻4号 , 2021年9月 , pp.479-481

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(Part 1)肝硬変　Column　肝硬変におけるビタミンDの役割佐伯　千里 139巻4号 , 2021年9月 , pp.482-484

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(Part 2)肝細胞癌　肝細胞癌の薬物療法update 中川　美由貴 , 叶川　直哉 , 興梠　慧輔 , 神崎　洋彰 , 小林　和史 , 清野　宗一郎 , 中村　昌人 , 近藤　孝行 , 小笠原　定久 , 中本　晋吾 , 千葉　哲博 , 加藤　直也 139巻4号 , 2021年9月 , pp.486-492

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＜Key Point＞･肝細胞癌に対する全身化学療法の変遷:肝細胞癌に対する全身化学療法は2009年にソラフェニブが承認されたことにより開始された。長らく2剤目が登場しなかったが、2017年に2剤目となるレゴラフェニブが承認されて以降、毎年のように新規レジメが登場し、現在では6種類のレジメが存在する。･シークエンシャル治療と肝機能の維持:肝細胞癌患者にとって、現存する治療レジメを上手につなぎ合わせること、肝機能を維持することにより予後が延長することが期待される。･有害事象の制御:全身化学療法では一定の確率で有害事象が生じ、肝機能の低下を惹起することがあるため、有害事象を制御することが重要である。

(Part 2)肝細胞癌　肝細胞癌患者の低栄養状態や肥満と予後平岡　淳 139巻4号 , 2021年9月 , pp.493-501

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＜Key Point＞･新しい肝予備能評価法であるALBI/mALBIグレードは、栄養指標としても使用できる可能性がある。･アミノ酸インバランスは比較的早期から起こりはじめていると考えられるため、適切な栄養アセスメント･介入が予後改善に必要である。･慢性肝疾患において二次性サルコペニアはまれではないため、栄養以外に活動量についてもアセスメント･介入する必要がある。･慢性肝疾患においても肥満は予後不良因子であり、栄養管理が必要である。

(Part 2)肝細胞癌　肝細胞癌患者におけるサルコペニアの現状と対策谷木　信仁 139巻4号 , 2021年9月 , pp.502-506

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＜Key Point＞･肝細胞癌患者では、慢性肝疾患や肝硬変にともなう低栄養状態や癌自体が原因となって引き起こされる二次性サルコペニアの合併が問題となる。･サルコペニアを合併した肝細胞癌患者では、治療後の再発などの臨床的な転帰や生命予後が不良である傾向がある。･サルコペニア診断は、肝細胞癌患者の治療に対する効果や耐性を予測するツールとして有用である。･分岐鎖アミノ酸(BCAA)製剤補充や運動療法による、筋肉量や筋力の維持が肝細胞癌患者への介入として有用である可能性がある。

(Part 2)肝細胞癌　肝細胞癌に対する多職種アプローチ川口　巧 , 永松　あゆ , 橋田　竜騎 , 神谷　俊次 , 松下　淑子 , 中野　暖 , 堤　翼 , 高柳　理沙 , 喜多　華絵 , 山田　真衣子 , 杉本　昌子 , 林　咲希 , 岡田　晃代 , 松瀬　博夫 , 田中　芳明 , 深水　圭 , 鳥村　拓司 139巻4号 , 2021年9月 , pp.507-514

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＜Key Point＞･肝癌患者は蛋白･エネルギー低栄養とサルコペニアを高頻度に合併しており、多職種による栄養･運動療法が重要である。･消化器内科医の主な役割は、(1)患者の全身状態の把握、(2)栄養･運動に関する患者教育、および(3)チーム全体の把握と各職種の役割分担である。･看護師の主な役割は、適切な栄養･運動療法を患者に届けるため、患者の訴えや精神状態などを把握して、情報提供を行うことである。･管理栄養士の主な役割は、肝疾患だけでなく、糖尿病や慢性腎臓病などを視野に入れた栄養療法を実践し、栄養状態の維持に努めることである。･リハビリテーション科医･理学療法士の主な役割は、運動器疾患を含めて患者の状態を把握し、適切な運動療法を介して身体機能の維持に努めることである。

(Part 2)肝細胞癌　肝臓癌の一次予防津金　昌一郎 139巻4号 , 2021年9月 , pp.515-521

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＜Key Point＞･肝臓癌の最大の原因はC型またはB型肝炎ウイルスの持続感染であり、一次予防の基本は、感染予防と持続感染に対する治療である。･感染者の発がんリスクを修飾する、あるいは、感染とは独立したリスク要因として確立しているのは、たばこ喫煙、アルコール飲酒、肥満、アフラトキシン摂取があげられ、糖尿病･高血糖も有力である。･予防要因については、抗ウイルス治療など肝炎ウイルス感染者への治療以外には現状においては確立した要因はないが、コーヒー飲用が有力である。

(Part 2)肝細胞癌　肝切除における周術期栄養管理の実際播本　憲史 , 調　憲 139巻4号 , 2021年9月 , pp.522-528

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＜Key Point＞･肝切除における栄養療法の有効性をRCTにて振り返り、日本におけるERASの現状を把握する。･日本における分岐鎖アミノ酸(BCAA)製剤の肝切除に対する有用性を理解する。･栄養療法が有効な対象患者を理解する。キーワードは肝切除の程度、低栄養状態、サルコペニアである。

(Part 2)肝細胞癌　Column　肝細胞癌の病期診断多田　俊史 139巻4号 , 2021年9月 , pp.529-532

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(Part 3)NAFLD/NASH　NAFLD/NASH診療ガイドライン2020治療フローチャート米田　政志 139巻4号 , 2021年9月 , pp.534-539

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＜Key Point＞･NAFLD/NASHの治療にあたっては、肝への異常な脂肪沈着と肝線維化の進展程度を診断する必要がある。･肝脂肪化のみである非アルコール性脂肪肝(NAFL)、あるいは肥満のあるNASHでは減量療法を行う。･減量療法で効果が十分でないときは、基礎疾患に応じた治療薬の投与が推奨･提案されている。

(Part 3)NAFLD/NASH　NAFLD/NASHに対する食事療法の実際長尾　晶子 139巻4号 , 2021年9月 , pp.540-544

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＜Key Point＞･5%の体重減少をめざす。･食事は、フルクトース(果糖)を多く含む清涼飲料水などや飽和脂肪酸を減らし、一価不飽和脂肪酸やn-3系多価不飽和脂肪酸、食物繊維を増やす。･早食いを直し、よく咀嚼して食べるよう指導する。咀嚼が困難な場合には歯周病も考慮し、歯科介入を検討する。･多職種で適度に継続して介入し、患者のアドヒアランスを維持する。

(Part 3)NAFLD/NASH　NAFLD/NASHに対する運動療法の実際小田　耕平 , 井戸　章雄 139巻4号 , 2021年9月 , pp.545-549

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＜Key Point＞･NAFLD/NASH患者は急増しているが、薬物療法は確立しておらず保険適応がある薬剤も存在しない。食事や運動療法による減量が肥満合併NAFLD/NASHに対する治療の第一選択である。･体重の7%以上の減量が推奨され、10%以上の減量では、NAFLD/NASH患者の予後を規定する肝線維化の改善が期待できる。･運動療法の目標として、｢週3回以上、合計150分程度の中強度(3 METs)以上の運動｣と、｢週2～3回程度のレジスタンス運動｣を組み合わせることがあげられる。･運動アドヒアランスの向上のためには、個別の運動指導のほか、医師のみでなく、看護師、栄養士、薬剤師や健康運動指導士などによるチームによる多面的な介入が必要である。

(Part 3)NAFLD/NASH　NAFLD/NASHに対する多職種でのアプローチ原　なぎさ , 矢田　ともみ , 高橋　宏和 139巻4号 , 2021年9月 , pp.550-554

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＜Key Point＞･管理栄養士はNAFLDの啓発、予防、受検、精査、受療、フォローアップのすべての場面で活躍が期待される。･NAFLDは脂肪肝の診断と線維化の評価が重要であり、FLIとFIB-4 indexは有用である。･食事療法はNAFLD治療の基本であり、多職種連携において管理栄養士が果たす役割は非常に大きい。

(Part 3)NAFLD/NASH　非肥満者のNAFLD/NASHに対する治療の実際川中　美和 , 鈴木　淑子 139巻4号 , 2021年9月 , pp.555-560

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＜Key Point＞･非肥満のNAFLD(lean NAFLD)に対して、生活習慣の介入はNAFLDの改善に重要である。･lean NAFLDでは3～5%の体重減少と内臓肥満を解消する食事指導、運動療法が必要である。･lean NAFLDにもさまざまな背景があり、年齢や体組成(筋肉量、脂肪量)により、それぞれの状況に見合った食事や運動療法の指導内容を検討すべきである。

(Part 3)NAFLD/NASH　NAFLD/NASHにおけるサルコペニア肥満の現状と対策米田　正人 , 留野　渉 , 本多　靖 , 小林　貴 , 野上　麻子 , 斉藤　聡 , 海老澤　佑 , 加藤　孝征 , 坂本　康成 , 小川　祐二 , 今城　健人 , 中島　淳 139巻4号 , 2021年9月 , pp.561-565

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＜Key Point＞･NAFLDは、肥満人口や2型糖尿病罹患率の増加にともない世界中で増加している生活習慣病と密接にかかわる肝疾患である。･NAFLDとサルコペニアの発症にはインスリン抵抗性のほか、炎症性サイトカイン、アディポサイトカイン、ヘパトカインなどが関与し、双方向性の増悪因子となっている。･サルコペニア肥満を合併するNAFLD症例の場合、食事療法による減量のみならず適切な運動療法(有酸素運動、無酸素運動)の併用が必要である。

(Part 3)NAFLD/NASH　Topic　NAFLD/NASHに対する新規薬物の開発の現状角田　圭雄 , 米田　政志 139巻4号 , 2021年9月 , pp.566-571

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(Part 3)NAFLD/NASH　Column　NAFLD/NASHにおける非侵襲的評価法の現状川部　直人 , 葛谷　貞二 , 廣岡　芳樹 139巻4号 , 2021年9月 , pp.572-576

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(Part 4)アルコール性肝障害　アルコール性肝障害診療update 今　一義 139巻4号 , 2021年9月 , pp.578-583

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＜Key Point＞･アルコール性肝障害は肝硬変、肝癌を発症し、飲酒のコントロールができない場合は予後不良な疾患である。･アルコール性肝障害の発症、病態進展には遺伝、性別、メタボリックシンドロームなど多数の因子が関与している。･アルコール性肝障害の診断には、飲酒量の的確な把握が重要である。･重症アルコール性肝炎では、速やかな診断、治療の選択が必要である。

(Part 4)アルコール性肝障害　アルコール性肝障害に対する栄養療法浪崎　正 , 吉治　仁志 139巻4号 , 2021年9月 , pp.584-590

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＜Key Point＞･アルコール性肝障害(ALD)の進展度により栄養障害の程度は異なるため、病型に応じた栄養学的アプローチが必要である。･ALDではたんぱく質･エネルギーの代謝異常が高頻度にみられ、予後と密接に関連するため、栄養介入は予後の改善につながる。･近年のALD患者では肥満や過栄養の合併頻度が高く、生活習慣病が病態の進行を促すため、生活習慣病対策が必要である。･アルコール性肝硬変などの低栄養と過栄養が混在するALDの栄養障害に関しては、個別の対応が必要になる。

(Part 4)アルコール性肝障害　アルコール関連問題に対する早期、簡易介入法高瀬　幸次郎 , 猪野　亜朗 139巻4号 , 2021年9月 , pp.591-596

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＜Key Point＞･アルコール依存症においては、多くの例で身体障害のみでなく、精神的、社会的問題を抱えていることに留意すべきである。･早期介入を実践するためには、スクリーニングテストを有効に活用し、飲酒による身体障害の程度、背後に潜む社会的背景などを的確に把握することが必要である。･アルコール関連問題へ簡易かつ早期に介入するには、重篤な状態に陥る前に、医師や看護師だけでなく、医療ソーシャルワーカー、行政などの多職種の連携が必要であり、かかわる多職種のスタッフが、アルコール依存症に対して十分な知識と理解を共有するべきである。

(Part 4)アルコール性肝障害　Topic　ハームリダクション堀江　義則 139巻4号 , 2021年9月 , pp.597-600

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(Part 4)アルコール性肝障害　Column　飲酒量と健康リスク谷合　麻紀子 139巻4号 , 2021年9月 , pp.601-604

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(Part 5)ウイルス性慢性肝疾患　代償性肝硬変に対する抗ウイルス治療の効果阪森　亮太郎 139巻4号 , 2021年9月 , pp.606-611

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＜Key Point＞･代償性肝硬変は症状に乏しく、肝硬変の診断には肝生検が必要である。･核酸アナログ製剤によりB型肝硬変患者の発癌リスクの低下や線維化改善が期待できる。･ウイルス排除にはC型肝硬変の発癌抑制効果がある。

(Part 5)ウイルス性慢性肝疾患　非代償性肝硬変に対する抗ウイルス治療の効果厚川　正則 , 近藤　千紗 139巻4号 , 2021年9月 , pp.612-617

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＜Key Point＞･本邦では2014年からインターフェロンを使用しない内服薬のみの治療法が認可され、C型慢性肝炎の多くの症例でウイルス排除が期待できるようになった。･インターフェロンフリーとなったことで有害事象の頻度が減少し、従来治療導入が困難であった症例も治療可能となった。･2019年に、これまで治療適応とされなかった非代償性肝硬変症例も抗ウイルス療法が可能となった。･非代償性肝硬変症例に対する治療においても高い奏効率が得られ、中長期的な肝予備能改善効果が期待できる。

(Part 5)ウイルス性慢性肝疾患　C型肝炎ウイルス排除後の生活指導法水　淳 139巻4号 , 2021年9月 , pp.618-623

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＜Key Point＞･昨今の経口抗ウイルス薬の進歩にともない、C型肝炎ウイルス(HCV)を短期間で比較的安全に、しかも高率に排除することが可能となった。･肝機能が正常な状態から非代償性肝硬変まで治療が可能となった現在では、HCV排除前の肝機能に応じた治療や生活指導が必要となる。･HCV排除後は、肝機能を維持し肝癌の発症を抑える、もしくは初期の段階で肝癌を発見することが最大の目標となる。･とくに非代償性肝硬変や代償性肝硬変の患者には、肝硬変に準じた栄養管理、生活指導が必要である。

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臨床栄養
139巻4号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0485-1412 医歯薬出版

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